1、恶性心律失常的治疗经验恶性心律失常的治疗经验中国医学科学院中国医学科学院阜外心血管病医院阜外心血管病医院朱俊朱俊 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素已经成为影响民众健康的一个重要因素 在在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期有相当一段时间困惑时期 随着多项大规模临床试验的结果的公布，随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰思路已经逐渐清晰恶性室性心律失常恶性室性心律失常 定义：定义：恶性室性心律失常
2、即致命性心律失常，包括恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动。心室颤动。恶性心律失常的处理原则恶性心律失常的处理原则急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和
3、 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 病人的评价：病人的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致所致 若病人血流动力
4、学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过的原因，一般心率超过150150次次/分。分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复准备电转复恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图应根据病史，常规心电图，食
5、管心电图进行鉴别诊断进行鉴别诊断恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 房颤房颤/房扑房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无否受损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治疗：按房颤治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝复，抗凝恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 窄窄QRS心动过速：心动过速：尽量明确诊断：方法包括尽量明确诊断：方法包括12导心电导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷图
6、，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 可能的类型：包括异位性房速，多可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺
7、、胺碘酮，有心功能损害时除电用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮转复外，只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动
8、力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和尔、胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复可以使用电转复恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学
9、稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡其他情况可用胺碘酮、利多卡因
10、、普鲁卡因胺、索它洛尔、因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 杨艳敏，朱俊，宋有城等.中国起搏与电生理杂志.2001，15：15合并器质性心脏病的反复发作合并器质性心脏病的反复发作VTVT和和/或或VFVF患者患者5656例，冠心病、陈旧心肌梗死例，冠心病、
11、陈旧心肌梗死4242例、例、心肌病心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例。左室射血分数例。左室射血分数38.038.08.7%8.7%（232348%48%）静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 结果：结果：第一个第一个24小时用药剂量小时用药剂量静静脉脉用用量量1 15 58 86 6.5 53 31 16 6.8 8（7 70 00 02 29 99 90 0）口口服服用用量量7 71 13 32 20 08 8（6 60 00 01 12 20 00 0）总总量量2 22 20 05 53 36 68 8.4 4（1 14 41 10 03 38 81 10 0）静静脉脉用用药药时时间间
12、4 4.5 5 2 2.6 6(1 11 11 1)天天静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 疗效：疗效：时时间间 疗疗效效 2 24 4h h 内内 5 55 5.3 3%（3 31 1/5 56 6 例例）4 48 8h h 内内 6 69 9.6 6%（3 39 9/5 56 6 例例）7 72 2h h 内内 7 75 5.0 0%（4 42 2/5 56 6 例例）9 96 6h h 内内 8 80 0.3 3%(4 45 5/5 56 6 例例)1 16 68 8h h 内内 8 84 4.0 0%(4 47 7/5 56 6 例例)2 24 40 0h h 内内 8 85 5.7 7
13、%(4 48 8/5 56 6 例例)静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 用用药药前前后后心心电电图图各各参参数数变变化化表表 类类别别 心心率率 （次次/分分）P PR R间间期期 （m ms s）Q QR RS S间间期期 （m ms s）Q QT Tc c间间期期 （m ms s）用用药药前前 7 75 5.8 82 27 7.3 3#1 16 63 34 48 8 1 10 09 94 49 9 4 42 21 11 12 28 8 用用药药后后 6 68 8.9 92 26 6.7 7*1 16 64 45 51 1 1 10 07 74 44 4 4 42 26 61 13 37 7
14、#为为窦窦性性心心律律时时的的心心率率 *为为用用药药后后心心率率与与药药前前比比较较有有显显著著性性差差异异 静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效不良反应不良反应症症状状 例例数数 窦窦性性心心动动过过缓缓 3 3 房房室室传传导导阻阻滞滞 2 2 静静脉脉炎炎 1 12 2 病病 例例 病例：男，病例：男，40岁，体重岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。未成功。症状发作症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率示持续单形室速，频率220次次/分，立
15、即电转复成功。分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。电转复。3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维持，分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘分，并反复推注胺碘酮共酮共9mg/kg。第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。病病 例例 第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。
16、鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分。静脉胺碘酮共用分。静脉胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天与利多卡因同天与利多卡因同用。用。口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至渐加量至50mg bid。以后室速发作有所减少，频率逐。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至渐减慢至140次次/分，患者仅感心悸，
17、不伴有意识丧失。分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。室速在发作后室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达天完全控制，期间共电转复达700次。次。以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔50mg bid。患者于发病后患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。除术后服药至今，无室速发作。关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标 两个治疗的目标：两个治疗的目标：终止发作终止发作 预防发作预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发
18、作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防多的意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小
19、时甚至几天的时间。在这个酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱关于终止发作关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡
20、因和疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂镁剂 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用
21、并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于终止发作 关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复为
22、了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不
23、好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道率的报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮
24、可用于急诊室性心律失常的静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。全者。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤。室颤。胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好结果不一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（的做法（300mg，一次静注），一
25、次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷胺碘酮可用于急性再负荷 急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。胺碘酮可以作为首选的药物治疗。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方
26、法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量静脉负荷量35mg/kg，稀释后，稀释后10分钟内静注。如果需要，分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间需要更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再在治疗过程中出现已控制的室速
27、又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加给一剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量日总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量 我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过。最大剂量不超过2000mg 此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或压或QT延长等副作用延长等副作用 只要病情需要，在严密观察下可
28、以使用大剂量只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。静脉胺碘酮。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮关于顽固室速关于顽固室速/室颤的治疗室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。有效。考虑联合用药，考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。联合使用利多卡因，美西律等。与与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗们观察
29、了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效效急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系口服与静脉胺碘酮的关系 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度。间才能达到稳态浓度。文献建议在静脉胺碘酮用至文献建议在静脉胺碘酮用至45天时开始口服，采用天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的目前没有公认的静脉与口服交接
30、的方法，没有有关的临床试验资料临床试验资料 我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。副作用。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异式可循，要因人而异 静脉胺碘酮早期主要是静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类
31、作用，类类作用不明显，短时间内使用不会造成作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，延长，窦缓等现象窦缓等现象 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多出现这些效应的时间不同病人相差很多急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项 要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置配置 注意避免静脉炎，最好用中
32、心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数胺碘酮用药记录表胺碘酮用药记录表日期日期静脉剂量静脉剂量口服剂量口服剂量日总量日总量累计量累计量心率心率QTc备注备注10.121500200170017007638
33、0VT10次次10.13900600150032007240010.147206001320452066400急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮心律失常复发后的再负荷心律失常复发后的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小用药
34、并无太大差异，但一般用量较起始负荷小 根据我们的经验，大约是起始负荷量的根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量恶性心律失常长期治疗的经验恶性心律失常长期治疗的经验有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过
35、度兴奋，肾素奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真
36、评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等
37、诱因诱因 应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作预防或减少发作 ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续发持续VT,不能被不能被I类抗心律失常药物所终止（类抗心律失常药物所终止（I，证据，证据级
38、别级别A)心肌梗死后心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射个月左室射血分数小于等于血分数小于等于30%(IIa，证据级别，证据级别 B)推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查行电生理检查(IIb.证据级别证据级别 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别证据级别B)冠心病、既往冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在电生理试验、左室功能不全的患者
39、在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别，证据级别B)ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别，证据级别C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的伴有典型或不典型的RBBB和和ST抬高抬高(Brugada syndrome)(II
40、b，证据级别，证据级别C)晚期器质性心脏病晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因查不能确定原因(IIb，证据级别，证据级别C)Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWeverWever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defi
41、brillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%v
42、s 60%P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1%vs 19.6%(drug limb)p=0.04725%vs 30%(amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from car
43、diac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结结 论论:目前支持用目前支持用ICDsICDs进行二级预防，进行二级预防，ICDsICDs已成为心脏猝死病人复苏后首已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施选的预防措施ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC
44、/AHA/NASPE指南）指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停停(I.证据级别证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证据证据级别级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑可耐受或不优先考虑(I.证据级别证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗治疗(I.证据级别证据级别C)抗心律失常药物在维持治疗中的
45、地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他疗，其他a药物若无明确适应症不应使用。药物若无明确适应症不应使用。b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用。好时可考虑与美西律合用。c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功
46、能不全时耐受性下降，在伴有器质性心和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，联合使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制不宜用具
47、有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性。的优越性。其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的胺碘酮以外的类药物类药物 索他洛尔可以用于恶性心律失常。索他洛尔可以用于恶性心律失常。副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当索他洛尔的毒性作用，当QTc0.55秒时应考虑秒时应考虑减量或暂时停药减量或暂时停药 Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，
48、为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察步临床观察口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验 口服维持的剂量口服维持的剂量 大剂量维持（大剂量维持（0.4/日）是不可取的。剂量太小不能达日）是不可取的。剂量太小不能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对此类病到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对此类病人并不合适人并不合适 应在不出现副作用的前提下，采用能够有效的剂量。应在不出现副作用的前提下，采用能够有效的剂量。恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失恶性室性心律失常
49、需要的维持量较房颤和其他心律失常要大常要大 要根据病人的情况，因人而异要根据病人的情况，因人而异 在临床实践中，每日在临床实践中，每日0.2或或0.3的维持剂量有时是需要的。的维持剂量有时是需要的。我们有相当数量的病人一直用我们有相当数量的病人一直用0.3/日维持，仍然很安全日维持，仍然很安全口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验注意随访注意随访 最好每月随访一次最好每月随访一次 随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行时行24小
50、时动态心电图，了解有关心律的各种小时动态心电图，了解有关心律的各种信息信息 为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验 关于用药后关于用药后QT间期的改变间期的改变 口服用药后心电图会出现口服用药后心电图会出现QT延长，延长，T波切迹，波切迹，u波明显，波明显，T波振幅下降以至波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表改变等
