1、第十章第十章 颅脑疾病患者的护理颅脑疾病患者的护理 学习目标学习目标 1.掌握颅内压增高、颅脑损伤的临床表现、掌握颅内压增高、颅脑损伤的临床表现、护理措施和急救原则。护理措施和急救原则。2.熟悉颅内肿瘤的临床表现、护理措施。熟悉颅内肿瘤的临床表现、护理措施。3.熟悉颅内疾病的治疗原则、护理问题和熟悉颅内疾病的治疗原则、护理问题和健康教育。健康教育。4.了解颅内压增高的病因、病理。了解颅内压增高的病因、病理。颅脑疾病是外科常见的临床病症。其特征颅脑疾病是外科常见的临床病症。其特征是病情复杂、变化迅速、死亡率高。其共是病情复杂、变化迅速、死亡率高。其共同病理征象为颅内压增高。护士应严格观同病理征象
2、为颅内压增高。护士应严格观察病情变化，及时妥善处理、防治并发症，察病情变化，及时妥善处理、防治并发症，最大限度的恢复脑及躯干功能，有效的减最大限度的恢复脑及躯干功能，有效的减低死亡率、病残率。低死亡率、病残率。第一节第一节 颅内压增高的护理颅内压增高的护理 成人成人颅腔颅腔是由颅骨形成的半封闭体腔，其是由颅骨形成的半封闭体腔，其内有脑组织、脑脊液和血液。颅内的内容内有脑组织、脑脊液和血液。颅内的内容物的总体积与颅腔容积相适应，使颅内保物的总体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力。持着稳定的压力。颅内压是指颅腔内容物颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常用脑脊液的对颅腔壁所产生的压
3、力，通常用脑脊液的压力来表示。压力来表示。正常人平卧时颅内压成人为正常人平卧时颅内压成人为0.7-2.0kPa儿童为儿童为0.49-0.98kPa。当成人颅当成人颅内压持续超过内压持续超过2.0kPa时，称为颅内压增高。时，称为颅内压增高。病因病因 1.颅内容物体积的增加颅内容物体积的增加（1）脑体积增加脑体积增加：如由脑组织损伤、中毒、：如由脑组织损伤、中毒、炎症及缺血缺氧等导致脑水肿。炎症及缺血缺氧等导致脑水肿。（2）脑脊液增多脑脊液增多：如由脑脊液的分泌、吸：如由脑脊液的分泌、吸收失调导致脑积水。收失调导致脑积水。（3）脑血流量增加脑血流量增加：如由颅内动静脉畸形、：如由颅内动静脉畸形、
4、脑血管扩张等导致脑血流增加。脑血管扩张等导致脑血流增加。（4）颅腔占位性病变颅腔占位性病变：如颅内血肿、脑肿：如颅内血肿、脑肿瘤、脑寄生虫、脑脓肿等。瘤、脑寄生虫、脑脓肿等。2.颅腔容积的缩小颅腔容积的缩小（1）先天性畸形先天性畸形：如先天性狭颅畸形、颅：如先天性狭颅畸形、颅底陷入症，使颅腔容积变小。底陷入症，使颅腔容积变小。（2）大片颅盖骨凹陷性骨折。大片颅盖骨凹陷性骨折。病理生理病理生理 1.颅内压的调节颅内压的调节 正常情况下，颅腔内容物与颅腔正常情况下，颅腔内容物与颅腔容积相适应，颅内保持一定的压力。某一颅内容容积相适应，颅内保持一定的压力。某一颅内容物体积或量的增加，均会导致两项内容
5、物体积或物体积或量的增加，均会导致两项内容物体积或量的减少，以维持正常的颅内压。颅内压依靠脑量的减少，以维持正常的颅内压。颅内压依靠脑组织、脑血流和脑脊液三方面因素综合调节。脑组织、脑血流和脑脊液三方面因素综合调节。脑组织所占得容积最大，体积较恒定，组织所占得容积最大，体积较恒定，但但容积代偿容积代偿所起的作用却很小，因此脑脊液和血液对颅腔容所起的作用却很小，因此脑脊液和血液对颅腔容积代偿起着重要作用。血液可提供颅腔总容积的积代偿起着重要作用。血液可提供颅腔总容积的3%作为代偿，脑脊液的代偿容积最多可达作为代偿，脑脊液的代偿容积最多可达10%，但这种代偿是有限的。当颅内压力增加到一定程但这种代
6、偿是有限的。当颅内压力增加到一定程度，超出了代偿容积，上述生理调节能力逐渐丧度，超出了代偿容积，上述生理调节能力逐渐丧失，最终会产生严重的颅内压增高。失，最终会产生严重的颅内压增高。2.颅内压增高的后果颅内压增高的后果（1）脑血流量减少脑血流量减少：因调节颅内压、脑血：因调节颅内压、脑血流量减少，造成脑组织缺血缺氧，从而加流量减少，造成脑组织缺血缺氧，从而加重脑水肿，使颅内压更趋增高。当脑灌注重脑水肿，使颅内压更趋增高。当脑灌注压低于压低于40mmHg时，脑血管的调节作用失时，脑血管的调节作用失效。颅内压接近平均动脉压时，脑灌注是效。颅内压接近平均动脉压时，脑灌注是基本停止。基本停止。（2）脑
7、疝：脑疝：是颅内压增高的严重并发症。是颅内压增高的严重并发症。脑疝是由于颅内各分腔之间压力不均衡，脑疝是由于颅内各分腔之间压力不均衡，使部分脑组织才能够压力高处向压力低处使部分脑组织才能够压力高处向压力低处移位，压迫脑干、血管和神经而产生的一移位，压迫脑干、血管和神经而产生的一系列严重病变。系列严重病变。常见于小脑幕切迹疝和枕常见于小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝骨大孔疝。小脑幕切迹疝是因一侧幕上压。小脑幕切迹疝是因一侧幕上压力增高。使位于该侧小脑幕切迹缘的颞叶力增高。使位于该侧小脑幕切迹缘的颞叶海马回、钩回疝入小脑幕裂孔下方。枕骨海马回、钩回疝入小脑幕裂孔下方。枕骨大孔疝是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔
8、被大孔疝是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤入椎管中央。挤入椎管中央。临床表现临床表现 1.头痛头痛 头痛为最早和最常见的症状头痛为最早和最常见的症状，以夜间、清，以夜间、清晨较重，头痛部位常位于前额和两颞，以胀痛、晨较重，头痛部位常位于前额和两颞，以胀痛、搏动性头痛为多见。程度随颅内压的增高而加重，搏动性头痛为多见。程度随颅内压的增高而加重，咳嗽、低头、用力时加重。咳嗽、低头、用力时加重。2.呕吐呕吐喷射性呕吐，可伴有恶心，与进食无直接喷射性呕吐，可伴有恶心，与进食无直接关系，常与剧烈头痛相伴发，呕吐后头痛可有所关系，常与剧烈头痛相伴发，呕吐后头痛可有所缓解。缓解。3.视神经乳头水肿视神经乳头水
9、肿 是颅内压增高的重要客观指标是颅内压增高的重要客观指标，由视神经受压、静脉回流受阻所致。常有一过性由视神经受压、静脉回流受阻所致。常有一过性的视力模糊，早期视力无明显下降，晚期可由于的视力模糊，早期视力无明显下降，晚期可由于视神经萎缩而致失明。视神经萎缩而致失明。重点提示重点提示 头痛、呕吐、视神经乳头水肿为颅内压增高头痛、呕吐、视神经乳头水肿为颅内压增高最主最主要的临床表现，称为要的临床表现，称为颅内压增高三主征颅内压增高三主征。4.意识障碍意识障碍 出现意识障碍是急性颅内压增高的重出现意识障碍是急性颅内压增高的重要临床表现之一，主要是由脑血流量减少或脑移要临床表现之一，主要是由脑血流量减
10、少或脑移位压迫脑干所致，常呈进行性发展，由嗜睡、淡位压迫脑干所致，常呈进行性发展，由嗜睡、淡漠逐渐发展为昏迷。慢性颅内压增高不一定出现漠逐渐发展为昏迷。慢性颅内压增高不一定出现昏迷，但随着病情的发展，可出现淡漠、反应迟昏迷，但随着病情的发展，可出现淡漠、反应迟钝、呆滞。钝、呆滞。5.生命体征发生变化生命体征发生变化 颅内压增高的早期，机体代颅内压增高的早期，机体代偿会出现血压升高，脉搏缓慢、有力，呼吸深慢，偿会出现血压升高，脉搏缓慢、有力，呼吸深慢，即即“一高二慢一高二慢”，称为库欣反应称为库欣反应。后期失代偿可。后期失代偿可出现血压下降、脉搏细数、呼吸浅速。严重者可出现血压下降、脉搏细数、呼
11、吸浅速。严重者可因循环呼吸衰竭而死亡。因循环呼吸衰竭而死亡。6.脑疝脑疝（1）小脑幕切迹疝：小脑幕切迹疝：是由于小脑幕上的组是由于小脑幕上的组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下所形成的疝，又称为颞叶钩迹被挤向幕下所形成的疝，又称为颞叶钩回疝。表现为颅内压增高的基础上出现进回疝。表现为颅内压增高的基础上出现进行性意识改变，病侧瞳孔最初有短暂的缩行性意识改变，病侧瞳孔最初有短暂的缩小，继之散大，晚期可出现双侧瞳孔散大。小，继之散大，晚期可出现双侧瞳孔散大。病变双侧肢体瘫痪，晚期四肢肌张力增高，病变双侧肢体瘫痪，晚期四肢肌张力增高，呈现大脑强直。生命
12、体征紊乱，最后因呼呈现大脑强直。生命体征紊乱，最后因呼吸、心跳停止而死亡。吸、心跳停止而死亡。（2）枕骨大孔疝枕骨大孔疝：是由于小脑幕下的小脑：是由于小脑幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内所扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内所形成的疝，又称为形成的疝，又称为小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝。表现为。表现为剧烈头痛、频繁呕吐、生命体征紊乱和颈剧烈头痛、频繁呕吐、生命体征紊乱和颈项强直、疼痛。呼吸循环障碍比较早，意项强直、疼痛。呼吸循环障碍比较早，意识障碍出现较晚，瞳孔忽大忽小，患者早识障碍出现较晚，瞳孔忽大忽小，患者早期可因呼吸、心搏骤停而死亡。期可因呼吸、心搏骤停而死亡。重点提示重点提示 脑
13、疝是导致颅内压增高死亡的主要因素脑疝是导致颅内压增高死亡的主要因素 辅助检查辅助检查 1.CT、MRI 能显示病变位置、大小和形态，为判能显示病变位置、大小和形态，为判断引起颅内压增高的原因提供重要的参考价值。断引起颅内压增高的原因提供重要的参考价值。2.头颅头颅X线摄片线摄片 可显示是否有颅骨骨折、先天畸可显示是否有颅骨骨折、先天畸形。形。3.数字减影血管造影数字减影血管造影（DSA）对诊断血管病变有对诊断血管病变有重要价值。重要价值。4.腰椎穿刺腰椎穿刺 可以直接测量颅内压，并取脑脊液化可以直接测量颅内压，并取脑脊液化验检查。但当验检查。但当颅内压明显增高时颅内压明显增高时，因腰椎穿刺有，
14、因腰椎穿刺有促成脑疝的危险，促成脑疝的危险，故属禁忌。故属禁忌。治疗原则治疗原则 1.治疗原发性病治疗原发性病 对于颅内占位性病变，应争取手对于颅内占位性病变，应争取手术切除。有脑积水者可做脑脊液分流术；颅内压术切除。有脑积水者可做脑脊液分流术；颅内压增高已引起脑疝时，应进行紧急手术处理。增高已引起脑疝时，应进行紧急手术处理。2.降低颅内压降低颅内压 对病因未明或暂时不能解除病因者，对病因未明或暂时不能解除病因者，可采用。：可采用。：（1）脱水治疗：脱水治疗：脱水剂和利尿剂可减轻脑水肿，脱水剂和利尿剂可减轻脑水肿，从而缩小脑体积、降低颅内压。常用药物有从而缩小脑体积、降低颅内压。常用药物有20
15、%甘露醇、速尿剂等。甘露醇、速尿剂等。（2）激素治疗：激素治疗：能改善毛细血管的通透性，防治能改善毛细血管的通透性，防治脑水肿。常用地塞米松脑水肿。常用地塞米松5-10mg或氢化可的松或氢化可的松100mg静脉注射，静脉注射，1-2次次/天。天。（3）给氧给氧：可增加血液中的氧分压，排出二氧：可增加血液中的氧分压，排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。压。（4）冬眠低温治疗冬眠低温治疗：可降低脑代谢率及耗氧量，：可降低脑代谢率及耗氧量，减少脑水肿的发生和发展。减少脑水肿的发生和发展。（5）手术手术：有脑室穿刺引流及脑脊液分流术，：有脑室
16、穿刺引流及脑脊液分流术，可缓解颅内高压。可缓解颅内高压。3.抗生素治疗抗生素治疗 采用抗生素治疗可控制颅内感染、采用抗生素治疗可控制颅内感染、防止继发性感染及神经系统并发症。防止继发性感染及神经系统并发症。4.对症治疗对症治疗 疼痛者应给予镇痛剂，但疼痛者应给予镇痛剂，但禁忌使用吗禁忌使用吗啡、哌替啶止痛；啡、哌替啶止痛；有癫痫发作者应给予抗癫痫药有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗；呕吐严重者应禁食和输液，以维持水、物治疗；呕吐严重者应禁食和输液，以维持水、电解质及酸碱平衡。电解质及酸碱平衡。护理问题护理问题 1.疼痛疼痛 与颅内压增高有关。与颅内压增高有关。2.组织灌注量改变组织灌注量改变 与
17、颅内压增高有关。与颅内压增高有关。3.有受伤的危险有受伤的危险 与意识障碍、视力障碍、与意识障碍、视力障碍、肢体活动障碍有关。肢体活动障碍有关。4.潜在并发症潜在并发症 脑疝。脑疝。护理措施护理措施 1.一般护理一般护理（1）体位体位：抬高床头：抬高床头15-30，以利于颅内静脉，以利于颅内静脉的回流，减轻脑水肿。的回流，减轻脑水肿。（2）给氧给氧：间断性或持续给氧，可改善脑缺氧，：间断性或持续给氧，可改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。减轻脑水肿，降低颅内压。（3）饮食与补液：饮食与补液：意识清醒者，应给予低盐饮意识清醒者，应给予低盐饮食。不能进食者，应给予静脉补液。但应严格控食。不能进食者
18、，应给予静脉补液。但应严格控制液体摄入量，成人每日补液量在制液体摄入量，成人每日补液量在1500-2000ml之间，保持每日尿量不少于之间，保持每日尿量不少于600ml。输液时速度。输液时速度不宜过快，避免颅内压增高。不宜过快，避免颅内压增高。（4）加强生活护理，避免意外伤害。加强生活护理，避免意外伤害。2.病情观察病情观察（1）意识状态意识状态：意识反映了大脑皮层和脑：意识反映了大脑皮层和脑干的功能状态，评估意识障碍的程度，持续干的功能状态，评估意识障碍的程度，持续时间和演变过程，是分析病情发展的重要指时间和演变过程，是分析病情发展的重要指标。对意识障碍程度的分级方法有两种：标。对意识障碍程
19、度的分级方法有两种：1.意识障碍分级法，可分为清醒、模糊、浅昏意识障碍分级法，可分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级迷、昏迷和深昏迷五级。2.格拉斯哥昏迷评格拉斯哥昏迷评分法，最高分分法，最高分15分，表示意识清醒；分，表示意识清醒；8分以分以下为昏迷，最低分为下为昏迷，最低分为3分；分数越低则意识分；分数越低则意识障碍越严重。障碍越严重。在观察中如出现：在观察中如出现：由昏迷状态转入躁动，能遵医由昏迷状态转入躁动，能遵医嘱举手、睁眼等，即表示病情在好转嘱举手、睁眼等，即表示病情在好转；如由躁动如由躁动不安转为昏睡状态，对周围反应迟钝，则表示病不安转为昏睡状态，对周围反应迟钝，则表示病情加
20、重。情加重。（2）瞳孔：瞳孔：观察双侧瞳孔的直径，是否等大、观察双侧瞳孔的直径，是否等大、等圆，以及对光反射是否灵敏。等圆，以及对光反射是否灵敏。（3）生命体征生命体征：观察血压和脉压的变化；脉搏：观察血压和脉压的变化；脉搏的频率、节律和强弱、；呼吸的频率的频率、节律和强弱、；呼吸的频率、节律和深节律和深度。如出现脉快而弱，血压下降，呼吸缓慢，甚度。如出现脉快而弱，血压下降，呼吸缓慢，甚至不规则，或出现叹息样呼吸，则为病情危重的至不规则，或出现叹息样呼吸，则为病情危重的表现。表现。（4）观察肢体功能观察肢体功能：观察有无肢体瘫痪、肌张：观察有无肢体瘫痪、肌张力增高、及反射亢进、病历反射阳性等功
21、能改变。力增高、及反射亢进、病历反射阳性等功能改变。（5）脑疝脑疝：注意观察意识、瞳孔、生命体征就：注意观察意识、瞳孔、生命体征就肢体活动。肢体活动。3.降低颅内压的护理降低颅内压的护理（1）休息：休息：应劝慰患者安心休养，避免情绪激应劝慰患者安心休养，避免情绪激动，以免血压骤升而增加颅内压。动，以免血压骤升而增加颅内压。（2）保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：防止颈部过曲、过伸或防止颈部过曲、过伸或扭曲。及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；对意识扭曲。及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；对意识不清者，应配合医生尽早行气管切开术；痰液粘不清者，应配合医生尽早行气管切开术；痰液粘稠者可做雾化吸入。应对患者定时
22、翻身拍背，以稠者可做雾化吸入。应对患者定时翻身拍背，以防肺部并发症。防肺部并发症。（3）避免剧烈咳嗽和便秘避免剧烈咳嗽和便秘：有严重咳嗽者应及：有严重咳嗽者应及时治疗。鼓励患者多吃蔬菜水果，并给缓泻剂防时治疗。鼓励患者多吃蔬菜水果，并给缓泻剂防止便秘；对已有便秘者，予以开塞露，但禁忌灌止便秘；对已有便秘者，予以开塞露，但禁忌灌肠。肠。（4）控制癫痫发作：控制癫痫发作：护士应遵医嘱定时定量给患者予抗护士应遵医嘱定时定量给患者予抗癫痫药物治疗，一旦发作应及时给予抗癫痫药及降颅内压癫痫药物治疗，一旦发作应及时给予抗癫痫药及降颅内压处理。处理。（5）脱水治疗脱水治疗：是降低颅内压的主要方法，通过减少脑
23、：是降低颅内压的主要方法，通过减少脑组织中的水分，缩小脑的体积，达到降低颅内压的目的。组织中的水分，缩小脑的体积，达到降低颅内压的目的。常用常用20%甘露醇，成人甘露醇，成人250ml静脉滴注，静脉滴注，15-30min内滴完内滴完，每日每日2-4次；速尿次；速尿20-40mg静脉注射，每日静脉注射，每日2-4次。用药后次。用药后10-20min颅内压开始下降，可维持颅内压开始下降，可维持4-6小时。在进行脱水小时。在进行脱水治疗时，应遵医嘱按时定量给药，准确记录入量，观察颅治疗时，应遵医嘱按时定量给药，准确记录入量，观察颅内压增高症状的改善情况，以及有无水电解质紊乱。内压增高症状的改善情况，
24、以及有无水电解质紊乱。（6）糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗：常用地塞米松常用地塞米松5-10mg或氢化可的或氢化可的松松100mg静脉注射，每日静脉注射，每日1-2次。用药期间应注意观察药次。用药期间应注意观察药物的不良反应，如有无消化道出血、感染、高血糖等。物的不良反应，如有无消化道出血、感染、高血糖等。4.冬眠低温疗法冬眠低温疗法（1）治疗前应先测量和记录患者的生命）治疗前应先测量和记录患者的生命体征、意识状况、瞳孔和神经系统体征。体征、意识状况、瞳孔和神经系统体征。（2）遵医嘱给予冬眠药物，用药后半小）遵医嘱给予冬眠药物，用药后半小时待机体防御反应消失，进入睡眠状态后，时待机体防御反应消
25、失，进入睡眠状态后，方加用物理降温，方加用物理降温，降温速度以每小时降温速度以每小时1为宜，维持肛温在为宜，维持肛温在33-34，一般在持续，一般在持续3-5天。天。（3）密切观察意识、瞳孔、生命体征、神）密切观察意识、瞳孔、生命体征、神经系统征象。若脉搏经系统征象。若脉搏100次次/分、收缩压分、收缩压70mmhg、呼吸、呼吸10次次/分或不规则时，分或不规则时，应停止冬眠疗法。应停止冬眠疗法。（4）预防感染与损伤：预防肺部和泌尿系）预防感染与损伤：预防肺部和泌尿系统感染、冻伤与压疮。统感染、冻伤与压疮。（5）缓慢复温；冬眠低温治疗时间一般为）缓慢复温；冬眠低温治疗时间一般为3-5天，若需停
26、止冬眠低温治疗，天，若需停止冬眠低温治疗，应先停止应先停止物理降温，然后停用冬眠药物物理降温，然后停用冬眠药物，并加盖棉，并加盖棉被保温，让体温自然回升。被保温，让体温自然回升。5.脑室引流的护理脑室引流的护理（1）严格无菌操作严格无菌操作，每日定时更换引流袋，更换，每日定时更换引流袋，更换时应先夹闭引流管以免管内的脑脊液逆流入脑室时应先夹闭引流管以免管内的脑脊液逆流入脑室内，注意保持整个装置无菌，必要时做脑脊液常内，注意保持整个装置无菌，必要时做脑脊液常规检查或细菌培养。规检查或细菌培养。（2）引流管的开口应高于侧脑室平面引流管的开口应高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。以维持
27、正常的颅内压。（3）控制引流速度及量控制引流速度及量：术后早期应注意控制引：术后早期应注意控制引流速度，适当将引流瓶挂高，以减低流速，一般流速度，适当将引流瓶挂高，以减低流速，一般为为4-5滴滴/min，以避免颅内压骤降而导致意外，每，以避免颅内压骤降而导致意外，每日的引流量以日的引流量以不超过不超过500ml为宜为宜。（4）保持引流管通畅：保持引流管通畅：引流管不可受压、扭曲、折叠，引流管不可受压、扭曲、折叠，应适当限制患者头部活动范围，在活动及翻身时应避免牵应适当限制患者头部活动范围，在活动及翻身时应避免牵拉引流管。应注意引流管是否通畅；若引流管内无脑脊液拉引流管。应注意引流管是否通畅；若
28、引流管内无脑脊液流出，应查明原因并及时处理。流出，应查明原因并及时处理。切不可用生理盐水向颅内切不可用生理盐水向颅内清冲洗。清冲洗。（5）观察并记录脑脊液的颜色、量和性状：观察并记录脑脊液的颜色、量和性状：正常脑脊液正常脑脊液无色透明、无沉淀。若有大量鲜血则提示脑室内出血；若无色透明、无沉淀。若有大量鲜血则提示脑室内出血；若为浑浊则提示感染。为浑浊则提示感染。（6）拔管拔管：脑室引流一般不超过：脑室引流一般不超过5-7天，开颅术后一般不天，开颅术后一般不超过超过3-4天，拔管前一天应试夹管天，拔管前一天应试夹管24小时，以了解脑脊液小时，以了解脑脊液循环是否通畅。若患者出现头痛、呕吐等症状，应
29、立即开循环是否通畅。若患者出现头痛、呕吐等症状，应立即开放引流管。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入放引流管。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室而引起感染。拔管后若有脑脊液漏出，应告知医生妥脑室而引起感染。拔管后若有脑脊液漏出，应告知医生妥善处理，以免引起颅内感染。善处理，以免引起颅内感染。6.脑疝的急救护理脑疝的急救护理 颅内压高的患者一旦发颅内压高的患者一旦发生脑疝，应争分夺秒进行有效抢救。生脑疝，应争分夺秒进行有效抢救。（1）应立即静脉快速输入）应立即静脉快速输入20%甘露醇、甘露醇、速尿等强力脱水剂，并观察脱水效果。速尿等强力脱水剂，并观察脱水效果。（2）应保持呼吸道通
30、畅并吸氧，对呼吸）应保持呼吸道通畅并吸氧，对呼吸功能功能障碍者，应立即行气管插管进行功能功能障碍者，应立即行气管插管进行辅助呼吸。辅助呼吸。（3）密切观察呼吸、心跳、意识及瞳孔）密切观察呼吸、心跳、意识及瞳孔变化。变化。（4）紧急做好术前检查和手术前的准备。）紧急做好术前检查和手术前的准备。7.心理护理心理护理 及时发现患者的心理异常和行为异常，及时发现患者的心理异常和行为异常，查找并去除原因，协助患者对人物、地点、时间查找并去除原因，协助患者对人物、地点、时间的辨识，并对其细心照顾，有助于改善患者的心的辨识，并对其细心照顾，有助于改善患者的心理状况。理状况。健康教育健康教育 1.向患者及家属
31、解释恢复过程中出现的头痛、耳向患者及家属解释恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力下降等现象，鼓励其尽早生活自理，鸣、记忆力下降等现象，鼓励其尽早生活自理，树立起战胜疾病的信心。树立起战胜疾病的信心。2.告知患者避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅告知患者避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅内压骤升的因素，以免引起脑疝。内压骤升的因素，以免引起脑疝。3.颅脑疾病手术后，可能遗留有语言、运动或智颅脑疾病手术后，可能遗留有语言、运动或智力障碍。应指导患者及家属制定康复计划，急性力障碍。应指导患者及家属制定康复计划，急性功能训练，以最大限度的恢复自理能力和社会适功能训练，以最大限度的恢复自理能力和社会适应应 能
32、力。能力。第二节第二节 颅脑损伤的护理颅脑损伤的护理 颅脑损伤约占全身损伤的颅脑损伤约占全身损伤的10%-20%，仅次，仅次于四肢损伤，但其死亡率和致残率却居首于四肢损伤，但其死亡率和致残率却居首位。多见于由交通事故、工况事故、坠落、位。多见于由交通事故、工况事故、坠落、跌倒、锐器昏钝器打击头部致伤。颅脑损跌倒、锐器昏钝器打击头部致伤。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，伤可分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独或合并存在，对预后起决定作三者可单独或合并存在，对预后起决定作用的是脑损伤的程度和处理效果。用的是脑损伤的程度和处理效果。一、一、头皮损伤头皮损伤 头皮分为五层：头皮分为五层
33、：皮肤、皮下组织、帽状腱皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和骨膜膜、帽状腱膜下层和骨膜。其中浅部三层。其中浅部三层之间紧密连接，不易分离，而深部两层之之间紧密连接，不易分离，而深部两层之间连接疏松，轻易分离。间连接疏松，轻易分离。头皮损伤是最常见的颅脑损伤，包括头皮头皮损伤是最常见的颅脑损伤，包括头皮血肿、头皮裂伤合并头皮撕脱。血肿、头皮裂伤合并头皮撕脱。病因和分类病因和分类 1.头皮血肿头皮血肿 多由钝器伤所致，按血肿出现于头皮多由钝器伤所致，按血肿出现于头皮的层次分为：的层次分为：（1）皮下血肿：皮下血肿：位于皮肤层和帽状腱膜层之间。位于皮肤层和帽状腱膜层之间。血肿不易扩散，范围较局限
34、，体积小，张力高。血肿不易扩散，范围较局限，体积小，张力高。（2）帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜和骨膜之：位于帽状腱膜和骨膜之间。由于帽状腱膜下层疏松，血肿易扩散甚至蔓间。由于帽状腱膜下层疏松，血肿易扩散甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，因此出血量较多。延至整个帽状腱膜下层，因此出血量较多。（3）骨膜下血肿骨膜下血肿：位于骨膜和颅骨外板之间。：位于骨膜和颅骨外板之间。由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿常局限于某由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿常局限于某一颅骨范围内不超过颅缝。一颅骨范围内不超过颅缝。2.头皮裂伤头皮裂伤 多有锐器或钝器打击所致，最常多有锐器或钝器打击所致，最常见的开放性头皮
35、损伤。见的开放性头皮损伤。3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤 是严重的头皮损伤，多因头皮是严重的头皮损伤，多因头皮收到强烈的牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下收到强烈的牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，因此损伤严重，出血多，层或骨膜下撕脱，因此损伤严重，出血多，易发生创伤性休克。易发生创伤性休克。临床表现临床表现 1.头皮血肿头皮血肿 皮下血肿范围局限、张力高、皮下血肿范围局限、张力高、压痛明显，中央触之有凹陷感。帽状腱膜压痛明显，中央触之有凹陷感。帽状腱膜下血肿范围大，头颅明显增大、肿胀，有下血肿范围大，头颅明显增大、肿胀，有明显的波动感，小儿及体弱者，可引起休明显的波动感，小儿及体弱者，可引起休
36、克。骨膜下血肿张力高，以骨缝为界，常克。骨膜下血肿张力高，以骨缝为界，常局限于某一颅骨范围内。局限于某一颅骨范围内。2.头皮裂伤头皮裂伤 伤口大小不一，深度不一，伤口大小不一，深度不一，创创缘多不整齐，伴有皮肤挫伤或组织损伤。缘多不整齐，伴有皮肤挫伤或组织损伤。由于头皮血管丰富，头皮裂伤处常伴有出由于头皮血管丰富，头皮裂伤处常伴有出血，出血量大者可引起失血性休克。血，出血量大者可引起失血性休克。3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤 是是最严重的头皮损伤最严重的头皮损伤，表现，表现为头皮缺失，颅骨外露，出血量大，疼痛为头皮缺失，颅骨外露，出血量大，疼痛剧烈，易导致休克。剧烈，易导致休克。单纯性头皮损伤较易诊
37、断，但要注意检查单纯性头皮损伤较易诊断，但要注意检查有无颅骨骨折或颅脑损伤及休克，必要时有无颅骨骨折或颅脑损伤及休克，必要时应做应做X线、线、CT、MRI等检查。等检查。治疗原则治疗原则 1.头皮血肿头皮血肿 较小的血肿、头皮血肿无需特较小的血肿、头皮血肿无需特殊处理，伤后早期可给予冷敷，后期改为热殊处理，伤后早期可给予冷敷，后期改为热敷，经过敷，经过1-2周左右多能自行吸收；较大的周左右多能自行吸收；较大的血肿应给予局部穿刺抽出积血，血肿应给予局部穿刺抽出积血，再再加压包扎；加压包扎；已经感染的血肿则需切开引流。已经感染的血肿则需切开引流。2.头皮裂伤头皮裂伤 急救时首先应采用局部加压包急救
38、时首先应采用局部加压包扎止血，争取在扎止血，争取在24h内清创，缝合伤口。常内清创，缝合伤口。常规应用抗生素和破伤风抗毒素（规应用抗生素和破伤风抗毒素（TAT）。）。3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤 紧急加压包扎止血，防治休紧急加压包扎止血，防治休克。同时将撕脱的头皮用无菌巾包扎好，置克。同时将撕脱的头皮用无菌巾包扎好，置于于4低温隔水保存低温隔水保存，争取在，争取在12h内内完成清完成清创和头皮再植。对受伤过久，感染明显或植创和头皮再植。对受伤过久，感染明显或植皮失败者应按感染疮面处理，待肉芽组织生皮失败者应按感染疮面处理，待肉芽组织生长良好时在进行植皮。对骨膜以撕脱者，需长良好时在进行植皮。对骨膜
39、以撕脱者，需在颅骨外板上多在颅骨外板上多处处钻孔至板障，然后植皮。钻孔至板障，然后植皮。同时进行抗感染和抗休克治疗。同时进行抗感染和抗休克治疗。护理问题护理问题 1.疼痛疼痛 与头皮损伤有关。与头皮损伤有关。2.焦虑、恐惧焦虑、恐惧 与意识损伤、担心预后等有与意识损伤、担心预后等有关。关。3.潜在并发症潜在并发症 感染、休克。感染、休克。护理措施护理措施 1.病情观察病情观察 密切监测患者生命体征变化及尿量密切监测患者生命体征变化及尿量和和神志神志变化，注意有无休克和脑损伤发生。变化，注意有无休克和脑损伤发生。2.伤口处理伤口处理 应观察头皮裂伤应观察头皮裂伤创创口有无渗血、头皮口有无渗血、头
40、皮撕脱伤缝合后有无皮瓣坏死，感染。应保持敷料撕脱伤缝合后有无皮瓣坏死，感染。应保持敷料清洁、干燥。清洁、干燥。3.预防感染预防感染 头皮裂伤、头皮撕脱伤者应遵医嘱常头皮裂伤、头皮撕脱伤者应遵医嘱常规应用抗生素，预防规应用抗生素，预防创创面感染，护理操作时应严面感染，护理操作时应严格进行无菌操作，观察有无全身和局部感染情况。格进行无菌操作，观察有无全身和局部感染情况。4.镇镇痛痛 必要时可给予镇静、镇痛剂，减轻疼痛，必要时可给予镇静、镇痛剂，减轻疼痛，但对合并脑损伤者禁用吗啡类药物。但对合并脑损伤者禁用吗啡类药物。5.心理护理心理护理 护士应为患者介绍头皮损伤的护士应为患者介绍头皮损伤的相关知识
41、，安慰、鼓励患者、给予其精神、相关知识，安慰、鼓励患者、给予其精神、心理上的支持，消除焦虑和恐惧的心理。必心理上的支持，消除焦虑和恐惧的心理。必要时给予镇静剂。要时给予镇静剂。健康教育健康教育 1.讲解头皮损伤的愈合过程，积极配合治疗。讲解头皮损伤的愈合过程，积极配合治疗。2.保持头部敷料的清洁固定，预防感染。保持头部敷料的清洁固定，预防感染。二二、颅骨骨折、颅骨骨折 颅骨骨折颅骨骨折是由颅骨受到暴力作用所致的颅是由颅骨受到暴力作用所致的颅骨结构的改变。骨结构的改变。颅骨骨折颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折的形态分为线性骨折和凹陷骨折；按骨折的形态分
42、为线性骨折和凹陷骨折。按骨折骨折。按骨折是否与外界相通分开放性和是否与外界相通分开放性和闭合性骨折。闭合性骨折。病因和病理病因和病理 颅骨骨折是颅骨骨折是 由直接暴力或间接暴力作用于由直接暴力或间接暴力作用于颅骨所致。当颅骨受到外界暴力作用时，颅骨所致。当颅骨受到外界暴力作用时，颅腔变形，导致颅骨内板、外板断裂，形颅腔变形，导致颅骨内板、外板断裂，形成线性骨折、凹陷骨折。骨折可导致被脑成线性骨折、凹陷骨折。骨折可导致被脑血管、脑神经和脑组织的损伤，颅底骨折血管、脑神经和脑组织的损伤，颅底骨折常损伤硬脑膜常损伤硬脑膜，引起脑脊液鼻漏或耳漏引起脑脊液鼻漏或耳漏。临床表现临床表现 1.颅盖骨折颅盖骨
43、折（1）线性骨折线性骨折：局部压痛、肿胀。主要：局部压痛、肿胀。主要靠靠颅骨颅骨X线摄片确诊。应警惕可合并脑损伤或线摄片确诊。应警惕可合并脑损伤或颅内出血，尤其是硬脑膜外血肿，有的可伴颅内出血，尤其是硬脑膜外血肿，有的可伴局部骨膜下血肿。局部骨膜下血肿。（2）凹陷骨折凹陷骨折：可扪及局限性下限区，有：可扪及局限性下限区，有压痛压痛。若凹陷骨折位于脑重要功能区浅面，。若凹陷骨折位于脑重要功能区浅面，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病症。症。2.颅底骨折颅底骨折 多因强烈的间接暴力作用于颅多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为底所致，常为线性骨折线性骨折。
44、颅底部的硬脑膜。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕破硬与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕破硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。颅底骨折也常因出现脑脊液外漏而确诊。颅底骨折也常因出现脑脊液外漏而确诊。按骨折部位可分为按骨折部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折窝骨折，主要表现为皮下或粘膜下瘀斑、，主要表现为皮下或粘膜下瘀斑、脑脊液外漏和颅神经损伤三个方面。脑脊液外漏和颅神经损伤三个方面。三种颅底骨折的临床表现三种颅底骨折的临床表现 辅助检查辅助检查 1.X线检查线检查 颅骨颅骨X线片检查可确诊颅盖骨线线片检查可确诊颅盖骨线性骨
45、折，可帮助了解骨折片陷入颅内的深性骨折，可帮助了解骨折片陷入颅内的深度；但对颅底骨折的诊断意义不大。度；但对颅底骨折的诊断意义不大。2.CT检查检查 有助于了解颅底骨折的情况和有有助于了解颅底骨折的情况和有无合并脑损伤。无合并脑损伤。治疗原则治疗原则 1.颅盖骨折颅盖骨折（1）单纯线性骨折单纯线性骨折：单纯的线性骨折无须特别：单纯的线性骨折无须特别治疗，仅需卧床休息，对症治疗，如止痛、镇静治疗，仅需卧床休息，对症治疗，如止痛、镇静等。但须注意有继发颅内血肿等并发症的可能。等。但须注意有继发颅内血肿等并发症的可能。（2）凹陷性性骨折凹陷性性骨折：凹陷不深，范围不大者可：凹陷不深，范围不大者可先观
46、察。若凹陷骨折位于脑重要功能区表面先观察。若凹陷骨折位于脑重要功能区表面，有有脑受压症状或凹陷范围超过脑受压症状或凹陷范围超过5cm，深度达，深度达1cm以以上者，应予手术整复或摘除碎骨片。位于大静脉上者，应予手术整复或摘除碎骨片。位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经系统体征或颅窦处的凹陷性骨折，如未引起神经系统体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术。但须严内压增高，即使陷入较深，也不宜手术。但须严密观察，若出现颅内压增高，须行手术治疗。密观察，若出现颅内压增高，须行手术治疗。2.颅底骨折颅底骨折 颅底骨折本身无须特殊治疗，颅底骨折本身无须特殊治疗，重点观察有无脑损伤及处理脑脊液外漏、
47、重点观察有无脑损伤及处理脑脊液外漏、脑神经损伤等合并症。出现脑脊液外漏则脑神经损伤等合并症。出现脑脊液外漏则属于开放性损伤，应使用抗生素及属于开放性损伤，应使用抗生素及TAT预预防颅内感染，多数脑脊液外漏能再防颅内感染，多数脑脊液外漏能再2周左右周左右停止，若持续停止，若持续4周以上仍未停止，应予手术周以上仍未停止，应予手术修补硬脑膜。修补硬脑膜。护理问题护理问题 1.有感染有感染的的危险危险 与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。2.知识缺乏知识缺乏 缺乏关于脑脊液外漏的相关护缺乏关于脑脊液外漏的相关护理知识。理知识。3.潜在并发症潜在并发症 颅骨出血、颅内压增高、颅颅骨出血、颅内压增高、颅内
48、低压综合症等。内低压综合症等。护理措施护理措施 1.病情观察病情观察 应密切观察有无头痛、呕吐、应密切观察有无头痛、呕吐、生命体征改变、意识障碍等颅内压增高的生命体征改变、意识障碍等颅内压增高的症状，以及偏瘫、失语、视野缺损等局灶症状，以及偏瘫、失语、视野缺损等局灶症状和体征。症状和体征。2.心理护理心理护理 应向患者介绍病情，治疗方法应向患者介绍病情，治疗方法及注意事项，以取得其配合，消除紧张情及注意事项，以取得其配合，消除紧张情绪。绪。3.体位体位 如生命体征平稳可不限制体位，多如生命体征平稳可不限制体位，多采取垫枕平卧位；有脑脊液外漏者应采取采取垫枕平卧位；有脑脊液外漏者应采取高枕平卧或
49、半卧位。高枕平卧或半卧位。4.脑脊液外漏的护理脑脊液外漏的护理（1）卧床休息，抬高床头）卧床休息，抬高床头15-30，借重力作用，借重力作用使脑组织移向颅底，贴附在硬脑膜漏孔区，以促使脑组织移向颅底，贴附在硬脑膜漏孔区，以促进漏口闭合。进漏口闭合。（2）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每天清洗、）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每天清洗、消毒消毒2-3次，但应注意棉球不可过湿，以免液体次，但应注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅腔。逆流入颅腔。（3）禁忌鼻腔、耳道的滴药、冲洗和堵塞禁忌鼻腔、耳道的滴药、冲洗和堵塞；（4）避免用力咳嗽、打喷嚏及用力排便，以免）避免用力咳嗽、打喷嚏及用力排便，以免颅内压骤然
50、升降导致气颅或脑脊液逆流。颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。（5）密切观察有无颅内感染征象，每日测体温）密切观察有无颅内感染征象，每日测体温4次至脑脊液外漏停止次至脑脊液外漏停止后后3日。日。（6）遵医嘱应用抗生素和破伤风，预防颅）遵医嘱应用抗生素和破伤风，预防颅内感染。内感染。健康教育健康教育 1.告诉患者勿抠耳、擤鼻、用力屏气排便、告诉患者勿抠耳、擤鼻、用力屏气排便、咳嗽或打喷嚏。咳嗽或打喷嚏。2.颅骨骨折达到骨性愈合需颅骨骨折达到骨性愈合需要要一定的时间。一定的时间。三、脑损伤三、脑损伤 脑损伤是指因暴力作用导致脑膜、脑组织、脑损伤是指因暴力作用导致脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。
