1、The Burden Of Diabetes保护我们的未来前言糖尿病领域常用的简写 UKPDS:英国前瞻性糖尿病研究 DCCT:糖尿病控制和并发症实验研究 ADA:美国糖尿病协会 EASD:欧洲糖尿病研究协会 IDF:国际糖尿病联盟 IFCC：国际临床化学联合会 AG：平均血糖 DECODE:欧洲糖尿病诊断标准的合作分析 NIDDM:非胰岛素依赖型糖尿病 CADE:中国糖尿病协会Diabetes Intervention Study(DIS)(1139(1139名患者，平均追踪名患者，平均追踪1111年年)餐后高血糖是引起心肌梗塞发生的危险因素 餐后高血糖使心血管并发症死亡率升高 空腹血糖水平
2、与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关关系 Hanefeld M,et al.:Diabetologia,1996控制餐后高血糖的重要性控制餐后高血糖的重要性3 3认识餐后高血糖的定义餐后高血糖的定义持续时间和诊断标准持续时间和诊断标准l餐后高血糖指食物消化吸收过程中的餐后高血糖指食物消化吸收过程中的血糖高峰超越正常范围；血糖高峰超越正常范围；l另一为食物消化吸收完毕后的基础血另一为食物消化吸收完毕后的基础血糖高于正常，一般由空腹血糖测知。糖高于正常，一般由空腹血糖测知。4 4认识餐后血糖状态的定义和持续时间餐后血糖状态的定义和持续时间早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐 上午 上午
3、 8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间餐后状态餐后状态吸收后状态吸收后状态(餐前状态餐前状态)空腹状态空腹状态5 5认识 ADAADA专家委员会对糖尿病分型和诊断标准的报告专家委员会对糖尿病分型和诊断标准的报告 餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/l11.1mmol/l能够最好地体现微血管并发症发能够最好地体现微血管并发症发 生危险增加的临界值生危险增加的临界值 餐后血糖餐后血糖 7 7.8-11.0mmol/L.8-11.0mmol/L（IGTIGT）时已经存在大血管病变）时已经存
4、在大血管病变 餐后血糖越高，大血管病变的危险性越高餐后血糖越高，大血管病变的危险性越高 以以 餐后血糖餐后血糖 11.1 11.1 mmol/Lmmol/L 为标准诊断糖尿病，为标准诊断糖尿病，敏感性敏感性 更高，漏诊率低更高，漏诊率低 餐后血糖与糖尿病诊断餐后血糖与糖尿病诊断 检测餐后血糖的重要性检测餐后血糖的重要性Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care 2001,24(Suppl 1):S5-S20 认识餐后高血糖与心血管死亡的
5、关系餐后高血糖与心血管死亡的关系DECODE 19991太平洋和印度洋太平洋和印度洋 19992Funagata 糖尿病研究糖尿病研究 19993白厅白厅,巴黎和赫尔辛基巴黎和赫尔辛基研究研究 19984糖尿病糖尿病干预研究干预研究19965The RanchoBernardo Study 19986餐后血糖餐后血糖檀香山檀香山心脏规划项目心脏规划项目 19877心血管心血管 死亡死亡4 Balkau B et al.Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al.Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al.Diabetes C
6、are 19987 Donahue R.Diabetes 19871 DECODE Study Group.Lancet 19992 Shaw J et al.Diabetologia 19993 Tominaga M et al.Diabetes Care 19997 7危害4,0003,0002,0001,000043210患者数患者数相对危险系数相对危险系数02468101214161820餐后2小时血糖(mmol/l)Y=0.71179+0.20777 X心血管疾病死亡率随心血管疾病死亡率随餐后餐后2小时血糖的升高而增加小时血糖的升高而增加 DECODE,unpublished 8 8
7、危害餐后餐后血糖对心血管死亡危险的影响血糖对心血管死亡危险的影响DECODE Study Group,Lancet 19997550250100150125心心血血管管死死亡亡危危险险的的增增加加(%)11.1mmol/L2小时血糖小时血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空腹血糖 7.8mmol/L(n=1,275)DECODE研究危害DECODEDECODE研究中既往没有糖尿病病史患者的资料研究中既往没有糖尿病病史患者的资料显示，各种原因导致的死亡率与餐后显示，各种原因导致的死亡率与餐后2 2小时血糖关小时血糖关系最为密切系最为密切Adjusted for age,ce
8、nter,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking 6.16.16.9 7.0 11.17.811.07.8空腹血糖空腹血糖(mmol/l)mmol/l)餐后餐后2 2小时血糖小时血糖(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0死亡率死亡率Adapted from DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617621危害餐后餐后血糖升高的血管毒性后果血糖升高的血管毒性后果血管损害伴动脉粥样硬化斑块形成血管损害伴动脉粥样硬化斑块形成自由基产生自由基产生n内皮功能内皮功能 n n产生更有害的脂产生更有害的脂质质功能蛋白功能蛋白糖糖 化化n
9、HDL活性活性 nNO 释放释放n血管舒张血管舒张 n n胶原胶原n纤维瘤细胞增生纤维瘤细胞增生n生长因子生长因子 n n平滑肌细胞增殖平滑肌细胞增殖 粘附分子表达粘附分子表达n n胆固醇附着胆固醇附着内皮素释放内皮素释放n n内皮功能内皮功能 n n血管收缩血管收缩餐后血糖餐后血糖 炎性细胞因子炎性细胞因子n nCRP n nIL-6 n nIL-18 n nTNF-危害餐时高血糖餐时高血糖 严重警告严重警告Lancet,August 1999;354:617-621危害降低餐后高血糖的药物降低餐后高血糖的药物2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程遗传易感性遗传易感性环境因素环境因素Fact
10、ors:营养营养肥胖肥胖体力活动减少体力活动减少IGT糖尿病糖尿病2糖尿病发生糖尿病发生 并发症并发症 残废残废 死亡死亡胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症 HDL-C TG动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血糖高血糖高血压高血压微血管病变微血管病变失明失明肾衰肾衰冠心病冠心病截肢截肢胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 炎症？炎症？炎症？炎症？炎症？炎症？糖尿病糖尿病1理解2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程年年-10 -5 0 5 10 15 20 25 -10 -5 0 5 10 15 20 25 303035030025020015010050胰岛素水平胰岛素水平胰岛素抵抗胰岛
11、素抵抗细胞功能衰竭细胞功能衰竭250200150100500相对相对-细胞细胞功能功能(%)空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖葡萄糖葡萄糖(mg/dl)诊断诊断临床特点临床特点大血管病变大血管病变肥胖肥胖 IGT 糖尿病糖尿病 未控制高血糖未控制高血糖微血管病变微血管病变理解2 型糖尿病的三个阶段型糖尿病的三个阶段阶段阶段 指示指示第一阶段第一阶段 -胰岛素抵抗胰岛素抵抗 -胰岛素分泌胰岛素分泌 -正常正常 PG PG第二阶段第二阶段 -更严重的胰岛素抵抗更严重的胰岛素抵抗 -早期餐后胰岛素分泌受损早期餐后胰岛素分泌受损IGT(IGT(餐后高血糖）餐后高血糖）第三阶段第三阶段 -严重的胰岛素抵抗
12、严重的胰岛素抵抗 -受损的胰岛素分泌受损的胰岛素分泌 -空腹高血糖空腹高血糖 -增高的内源性葡萄糖代谢增高的内源性葡萄糖代谢 -餐后高血糖餐后高血糖理解1717因为糖尿病所付出的代价因为糖尿病所付出的代价(WHO)lDM者死亡率比普通人群高者死亡率比普通人群高2-3倍。倍。lDM者心脏病卒中比普通人群高者心脏病卒中比普通人群高2-3倍。倍。lDM者下肢坏疽比普通人群高者下肢坏疽比普通人群高20倍。倍。lDM者失明率比普通人群高者失明率比普通人群高10倍。倍。lDM致肾脏病死亡占肾脏病死亡的第二位致肾脏病死亡占肾脏病死亡的第二位危害1818发生致死性脑卒中的危险增加23倍 3*2型型糖尿病患者合
13、并大血管病变的情况糖尿病患者合并大血管病变的情况发生致死性心脏病的危险增加24倍3*高血压2截肢的危险增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率脑血管疾病1心电图异常2间歇性跛行1*与普通人群相比危害1919p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001UKPDS 平均平均HbA1c 降低降低1%带来的收带来的收益益 危险下降（危险下降（%）At 7.5 to 0.05 餐后血糖与餐后血糖与HbA1c高度相关，高度相关，P0.05认识餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率来自来自2007年年IDF糖尿病防治指南糖尿病防
14、治指南64%64%94%94%0%0%25%25%50%50%75%75%100%100%FPG达标患者FPG达标患者PPG达标患者PPG达标患者HbA1c达标（达标（7.0%）Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280认识-糖苷酶抑制剂发展历程糖苷酶抑制剂发展历程第一代第二代第三代19841994199419981996200419701975198019851990199520002005阿卡波糖伏格列波糖米格列醇世界首次上市时间国内首次上市时间拜耳拜耳日本武田维奥集团奥恬苹酶抑制作用更广泛，更强酶抑制作用更广泛，更强双糖酶双糖酶多
15、糖酶多糖酶麦芽糖麦芽糖酶酶蔗糖酶蔗糖酶海藻海藻糖酶糖酶乳糖酶乳糖酶异麦芽异麦芽糖酶糖酶葡萄糖葡萄糖淀粉酶淀粉酶胰淀胰淀粉酶粉酶奥恬苹奥恬苹+阿卡波糖阿卡波糖+-+伏格列波糖伏格列波糖+-+-Drugs ExpClin Res,Jannuary 1,1987;13(8):517-24.Drugs ExpClin Res,Jannuary 1,1987;13(8):517-24.奥恬苹对于蔗糖酶的亲和力是其生理底物蔗糖的440000倍，阿卡波糖是15000倍奥恬苹碳水化合物碳水化合物吸收未服用米格列醇服用米格列醇回肠空肠十二指肠未服用米格列醇服用米格列醇碳水化合物吸收奥恬苹延长餐后葡萄糖吸收窗奥恬
16、苹奥恬苹 全程参与2型糖尿病治疗 米格列醇有效降低餐后血糖，是米格列醇有效降低餐后血糖，是2型糖尿型糖尿病的一线治疗药物。不但可联合饮食治疗降病的一线治疗药物。不但可联合饮食治疗降低餐后血糖，而且可与磺脲类、双胍类、胰低餐后血糖，而且可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂和胰岛素联合使用。且胃肠道副岛素增敏剂和胰岛素联合使用。且胃肠道副作用小，并没有肝毒性。单独使用不会引起作用小，并没有肝毒性。单独使用不会引起低血糖。低血糖。饮食治疗饮食治疗 运动锻炼运动锻炼奥恬苹奥恬苹其它口服其它口服 降糖药物降糖药物奥恬苹奥恬苹胰岛素胰岛素 奥恬苹奥恬苹奥恬苹纳入标准：HbA1c 6.5-9.0%FPG7mol
17、/l治疗方案：奥恬苹TM 50-100 mg/tid阿卡波糖 100 mg/tid治疗周期：24周周Diabetes 1999 May;48 Suppl.1:101与阿卡波糖的血糖控制效果比较(HbA1c)148例例153例例154例例奥恬苹奥恬苹更适合中国人群糖尿病人饮食控制：碳水化合物占55%-65%奥恬苹奥恬苹TM无肝损伤风险的-糖苷酶抑制性 奥恬苹TM约90%经小肠吸收，不经肝脏代谢以原形形式经肾脏排泄,体内安全性极高。转氨酶CH313种代谢产物种代谢产物肝代谢4 4甲基甲基l l，2 2，3 3苯三酚衍生物苯三酚衍生物=单一治疗中不常见单一治疗中不常见安全且耐受性好的降糖药安全且耐受
18、性好的降糖药=治疗相关的不良事件治疗相关的不良事件安全性和耐受性低血糖的危险性1,2体重增加1,2胃肠道副作用1乳酸性酸中毒1水肿3降糖药米格列醇TZDs*胰岛素*TZDs=噻唑烷二酮噻唑烷二酮胰岛素促泌剂二甲双胍奥恬苹Company Logo低血糖使冠心病患者死亡率显著升高7.9%7%8%9%10%9.2%死亡率（）死亡率（）低血糖低血糖n131血糖正常血糖正常n9308 *P1000 x1000 x：米格列奈：米格列奈-唐唐奥奥低低选择选择性性10-20 x10-20 x：磺：磺脲类脲类等等非非选择选择性性2x2x：瑞格列奈：瑞格列奈米格列奈钙（唐奥）：对胰岛素促泌剂受体的选择性最高不同降
19、糖药物吸收达峰值时间（不同降糖药物吸收达峰值时间（Tmax）及）及消除半衰期（消除半衰期（T1/2）比较）比较 促泌剂发展历程促泌剂发展历程第一代第一代SU50年代开始年代开始用于临床用于临床甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲第三代第三代SU第二代第二代SU60年代开始年代开始用于临床用于临床90年代初期开年代初期开始用于临床始用于临床2000年开始用年开始用于临床于临床格列苯脲格列苯脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮格列喹酮格列美脲格列美脲第一代非第一代非SU瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈第二代非第二代非SU米格列奈米格列奈2008年开始用年开始用于临床于临床正常的胰岛素呈双时相
20、分泌正常的胰岛素呈双时相分泌 糖尿病学糖尿病学许曼音许曼音,2004;64-6510010080806060404020200 00 0303060609090第一时相第一时相第二时相第二时相血浆胰岛素（血浆胰岛素（m U/L）静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相0.5-1.00.5-1.0分钟后出现分钟后出现持续持续5-105-10分钟后下降分钟后下降非生理，临床意义相当于早相非生理，临床意义相当于早相3030分钟后出现分钟后出现缓慢但持久的分泌峰缓慢但持久的分泌峰非生理，临床意义相当于晚相非
21、生理，临床意义相当于晚相T2DMT2DM患者分泌缺陷以早相缺失为主患者分泌缺陷以早相缺失为主Butler P and R Rizza.Diabetes.1991 Jan;40(1):73-81.血糖血糖胰岛素胰岛素胰高糖素胰高糖素无糖尿病无糖尿病轻度轻度2型糖尿病型糖尿病严重严重2型糖尿病型糖尿病抑制肝糖输出抑制肝糖输出抑制胰高糖素分泌抑制胰高糖素分泌抑制胰高糖素升糖作用抑制胰高糖素升糖作用重塑早相分泌重塑早相分泌降低餐后血糖降低餐后血糖大血管保护作用大血管保护作用减少血糖波动减少血糖波动减少氧化应激，增加抗氧化应激能力减少氧化应激，增加抗氧化应激能力保护血管内皮保护血管内皮延缓粥样硬化进展延
22、缓粥样硬化进展小结：小结：重塑重塑早相早相，降低餐后血糖，降低餐后血糖的获益的获益氧化应激是糖尿病微血管并发症的致病机理氧化应激是糖尿病微血管并发症的致病机理 PKC 血管内皮细胞生长因子内皮型NO合酶内皮素-1血管紧张素II转化生长因子胶原纤维粘连蛋白NADPHROSNa+/K+ATP酶血管通透性新血管生成系膜增生肾小球高滤过轴突变性和脱髓鞘轴突变性和脱髓鞘 眼病眼病 肾肾 病病 神经病变神经病变视网膜病变视网膜病变黄斑水肿、失明肾功能衰竭足病：溃疡足病：溃疡/截肢、截肢、心源性猝死心源性猝死高血糖，FFA 氧化应激氧化应激硫辛酸硫辛酸清除氧自由基清除氧自由基螯合金属离子螯合金属离子减少自由基形成减少自由基形成再生其他再生其他抗氧化剂抗氧化剂保护血管内皮功能保护血管内皮功能调节血管反应性舒张调节血管反应性舒张增加局部血流量增加局部血流量增加增加Na-K-ATPNa-K-ATP酶活性酶活性恢复神经能量通路恢复神经能量通路纠正神经肽类缺陷纠正神经肽类缺陷促进神经纤维再生促进神经纤维再生改善神经传导速度改善神经传导速度氧化应激氧化应激改善局部微环境代谢紊乱改善局部微环境代谢紊乱改善受损神经功能改善受损神经功能1、Diabetes，2000，49：1006-10152、国外医学内分泌学分册，2005,25(4):262-264
