1、骨髓细胞形态学诊断与临床实践骨髓细胞形态学诊断与临床实践 骨髓细胞的典型形态和某些细胞群骨髓细胞的典型形态和某些细胞群体常常是疾病诊断与鉴别的重要依据，体常常是疾病诊断与鉴别的重要依据，也是血液系统疾病治疗效果观察与预后也是血液系统疾病治疗效果观察与预后判断的主要信息。当前国内血液学实验判断的主要信息。当前国内血液学实验室通过骨髓细胞形态学这一门技术为临室通过骨髓细胞形态学这一门技术为临床提供了确定诊断、辅助诊断等大量骨床提供了确定诊断、辅助诊断等大量骨髓象报告。而且这支形态学诊断技术人髓象报告。而且这支形态学诊断技术人才不断在扩大，骨髓细胞形态学诊断水才不断在扩大，骨髓细胞形态学诊断水平也不
2、断在提高。平也不断在提高。但是也应该看到忽视形态学检验的但是也应该看到忽视形态学检验的现象应引起高度重视。近期在北京召开现象应引起高度重视。近期在北京召开的的“形态学专家座谈会形态学专家座谈会”上，与会专家上，与会专家一致认为，临床形态学检验是检验学科一致认为，临床形态学检验是检验学科最基本的技能，也是临床实验室诊断最最基本的技能，也是临床实验室诊断最简便、最快捷、最特异和最经济实用的简便、最快捷、最特异和最经济实用的常规方法，我们必须继承、发扬、深化常规方法，我们必须继承、发扬、深化和创新和创新1 1。为了提高我国骨髓细胞形态为了提高我国骨髓细胞形态学诊断水平，应加强形态学检验学诊断水平，应
3、加强形态学检验人才培养，使擅长形态检验的专人才培养，使擅长形态检验的专业人才在疾病诊断与鉴别诊断中业人才在疾病诊断与鉴别诊断中发挥个人才能，为临床提供更多发挥个人才能，为临床提供更多的的重要信息。重要信息。一、一、骨髓细胞形态学与诊断骨髓细胞形态学与诊断1.1.重视重视CDACDA的形态学诊断的形态学诊断 先天性红细胞生成异常性贫血先天性红细胞生成异常性贫血（Congenital dyserythropoietic Congenital dyserythropoietic anemia,CDAanemia,CDA）是一组遗传性家族）是一组遗传性家族性难治性贫血，以骨髓增生，红系性难治性贫血，以
4、骨髓增生，红系多核，无效造血及继发性血色病为多核，无效造血及继发性血色病为特征。主要有特征。主要有3 3型。型。CDA CDA 型：骨型：骨髓象红系增生，约髓象红系增生，约5 5幼红细胞为双幼红细胞为双核或多核，可见核芽生。核或多核，可见核芽生。CDA CDA 型：骨髓象红系增生，红系型：骨髓象红系增生，红系占有核细胞占有核细胞6060左右，以中、晚幼红细左右，以中、晚幼红细胞为主，约胞为主，约10103030为双核、三核或多为双核、三核或多核，双核者染色质桥明显。核，双核者染色质桥明显。CDA CDA 型：骨髓象红系增生，可见型：骨髓象红系增生，可见巨大多核幼红细胞，常巨大多核幼红细胞，常5
5、0m50m，多核，多核可达可达1212个，也可见核碎裂及异常有丝分个，也可见核碎裂及异常有丝分裂。裂。本病虽然少见。但具有特异本病虽然少见。但具有特异性形态学改变，应在镜下注意观性形态学改变，应在镜下注意观察幼红细胞核的异常，尤其是两察幼红细胞核的异常，尤其是两核之间染色质桥的改变及核芽生核之间染色质桥的改变及核芽生等，有利于与溶血性贫血、巨幼等，有利于与溶血性贫血、巨幼细胞贫血、细胞贫血、MDSMDS及及AML-M6AML-M6中红中红系白血病的鉴别。系白血病的鉴别。2.2.不典型再生障碍性贫血的不典型再生障碍性贫血的形态学鉴别形态学鉴别 再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（AAAA）是一种）是
6、一种骨髓衰竭性疾病，典型急性再生障骨髓衰竭性疾病，典型急性再生障碍性贫血的诊断并不困难。但有些碍性贫血的诊断并不困难。但有些AAAA患者骨髓增生良好，须有巨核细患者骨髓增生良好，须有巨核细胞减少和晚幼红（炭核）细胞增多，胞减少和晚幼红（炭核）细胞增多，并应与其他全血细胞减少性疾病进并应与其他全血细胞减少性疾病进行鉴别，如行鉴别，如PNHPNH、MDSMDS和和MAMA等。等。从骨髓细胞形态学角度考虑，可做从骨髓细胞形态学角度考虑，可做多部位为骨髓穿刺，注意是否巨核细胞多部位为骨髓穿刺，注意是否巨核细胞减少或缺如，观察晚幼红细胞数量及形减少或缺如，观察晚幼红细胞数量及形态变化；有条件的单位同时多
7、部位骨髓态变化；有条件的单位同时多部位骨髓活检，观察骨髓增生情况及脂肪组织是活检，观察骨髓增生情况及脂肪组织是否增加。尤其要注意不典型再生障碍性否增加。尤其要注意不典型再生障碍性贫血与贫血与AA/PNHAA/PNH综合症及低增生型综合症及低增生型MDSMDS相鉴别。相鉴别。（1 1）不典型不典型AAAA与与AA/PNHAA/PNH鉴别鉴别 阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNHPNH）在发病初期表现为）在发病初期表现为AAAA，以，以后发展为后发展为PNHPNH者称为者称为AA/PNHAA/PNH综合综合征。约征。约15%AA15%AA患者在疾病早期可出患者在疾病早期可出现一
8、过性现一过性PNHPNH细胞，常称为细胞，常称为PNH/AAPNH/AA综合征。临床上可根据综合征。临床上可根据AAAA骨髓细胞形态学及必要的溶血试验骨髓细胞形态学及必要的溶血试验协助诊断。协助诊断。有条件的单位可进行流有条件的单位可进行流式细胞术测患者骨髓细胞膜上式细胞术测患者骨髓细胞膜上CD59CD59和和CD55CD55进行诊断。临床进行诊断。临床上自从开展上自从开展CD59CD59、CD55CD55检测检测以来，亚临床型以来，亚临床型AA/PNHAA/PNH有增有增多的趋势。多的趋势。（2 2）不典型不典型AAAA与低增生与低增生MDSMDS鉴别鉴别 骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综
9、合征（MDSMDS）患者中）患者中约约1010表现为骨髓增生低下，需与表现为骨髓增生低下，需与AAAA相相鉴别。一般低增生鉴别。一般低增生MDSMDS骨髓细胞增生程骨髓细胞增生程度度30304040，而，而AA20AA20；低增生；低增生MDSMDS患者中患者中3636有未成熟前体细胞异位有未成熟前体细胞异位（ALIPALIP）及）及7070有巨核细胞异常聚集，有巨核细胞异常聚集，而而AAAA无巨核细胞，粒细胞减少，浆细胞无巨核细胞，粒细胞减少，浆细胞增多；增多；有的低增生有的低增生MDSMDS可有环形铁粒幼细胞，可有环形铁粒幼细胞，而而AAAA无一例出现环形铁粒幼细胞；低增无一例出现环形铁粒
10、幼细胞；低增生生MDSMDS由于骨髓涂片及活检细胞少，仔由于骨髓涂片及活检细胞少，仔细分析外周血病态现象特别重要。细分析外周血病态现象特别重要。MDSMDS中的难治性贫血（中的难治性贫血（RARA）以病态造血为特）以病态造血为特征，外周血常显示红细胞大小不一，易征，外周血常显示红细胞大小不一，易见巨大红细胞及有核红细胞，单核细胞见巨大红细胞及有核红细胞，单核细胞增多，可见畸形血小板。增多，可见畸形血小板。3.MDS3.MDS新亚型的形态学特点新亚型的形态学特点 在在FABFAB协作组关于协作组关于MDSMDS分类的基分类的基础上，础上，19991999年年WHOWHO发表了造血系统发表了造血系
11、统恶性病分类标准，我国于恶性病分类标准，我国于20002000年第年第六届全国血液学会建议试行该分类。六届全国血液学会建议试行该分类。新标准在取消新标准在取消CMMLCMML、RAEB-TRAEB-T的同的同时，新增加了两个亚型。时，新增加了两个亚型。（1 1）难治性血细胞减少伴多系病）难治性血细胞减少伴多系病态造血（态造血（RCMDRCMD）：该标准要求血象表）：该标准要求血象表现为二系或全血细胞减少，有病态造血，现为二系或全血细胞减少，有病态造血，单核细胞单核细胞1110109 9/L/L，原始细胞无或，原始细胞无或1%1010，无，无AuerAuer小体，环形铁幼粒细胞小体，环形铁幼粒细
12、胞15%15%，原始细胞，原始细胞55。环形铁幼粒细。环形铁幼粒细胞胞1515，应诊为，应诊为RCMD-RSRCMD-RS。MDS Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症 难治性血细胞减少多谱系增生异常难治性血细胞减少多谱系增生异常MDS粒细胞造血异常粒细胞造血异常 1晚幼粒晚幼粒细胞细胞有环形胞核有环形胞核 2 异常原巨核细胞异常原巨核细胞1212 1 巨原红细胞 2 酸性粒细胞有环形细胞核 （2 2）5q5q综合征：指综合征：指MDSMDS具有具有5q5q为为唯一的细胞遗传学异常。血象表现为大唯一
13、的细胞遗传学异常。血象表现为大红细胞性贫血，血小板数正常或增多。红细胞性贫血，血小板数正常或增多。无无AuerAuer小体，原始细胞小体，原始细胞55。骨髓象显。骨髓象显示骨髓增生，红细胞病态明显，巨核细示骨髓增生，红细胞病态明显，巨核细胞数正常或增多，核分叶少，原始细胞胞数正常或增多，核分叶少，原始细胞55，无，无AuerAuer小体。细胞遗传学异常唯小体。细胞遗传学异常唯有有5q5q。与 5q5q 有关的异常巨原红和巨幼红细胞巨原红和巨幼红细胞异常的红系前体细胞异常的红系前体细胞与染色体与染色体5q5q有关的异常有关的异常异常的巨核细胞异常的巨核细胞中性粒细胞假中性粒细胞假Pelger畸形
14、畸形染色体染色体 5q 5q 异常的异常的 环形铁幼粒细胞环形铁幼粒细胞1.1.骨髓增生异常综骨髓增生异常综合症最常见的细胞遗合症最常见的细胞遗传学异常传学异常2.2.在骨髓增生异常在骨髓增生异常综合症中占综合症中占27%27%3.3.见于难治性贫血见于难治性贫血或有环形铁幼粒细胞或有环形铁幼粒细胞的难治性贫血的难治性贫血环形铁幼粒细胞1骨髓增生异常综合症的荧光原位杂交法检查骨髓增生异常综合症的荧光原位杂交法检查FISHFISH法主要是用各种荧光素标记细胞核内染色体不同片段位点，使之法主要是用各种荧光素标记细胞核内染色体不同片段位点，使之显示不同色彩，并映射于细胞膜，因而能从核外看到，借以判断
15、某一显示不同色彩，并映射于细胞膜，因而能从核外看到，借以判断某一染色体及其各片段或位点发生的变化。染色体及其各片段或位点发生的变化。1 1、从胞核表、从胞核表面可见上端面可见上端有绿色标记有绿色标记的染色体的染色体5p5p和粉红色标和粉红色标记的记的5q5q，而，而下端则无粉下端则无粉红色，说明红色，说明5q5q丢失。丢失。4 4急性髓系白血病形态学急性髓系白血病形态学诊断与国际接轨诊断与国际接轨 近年近年WHOWHO先后发表了髓系肿瘤先后发表了髓系肿瘤分型方案，新方案比分型方案，新方案比FABFAB分型更为全分型更为全面合理，对治疗的选择和预后判断面合理，对治疗的选择和预后判断都具有重要的指
16、导意义，宜在国内都具有重要的指导意义，宜在国内实验室推行。但鉴于国内实验室技实验室推行。但鉴于国内实验室技术水平发展很不平衡，全国范围内术水平发展很不平衡，全国范围内推广尚有一定困难。为了与国际接推广尚有一定困难。为了与国际接轨，当前可做到以下几点。轨，当前可做到以下几点。各专业学会可通过举办学各专业学会可通过举办学术会议、培训班及疑难骨髓象讨术会议、培训班及疑难骨髓象讨论会的机会大力普及论会的机会大力普及WHOWHO分型分型方案，使我国白血病分型尽快与方案，使我国白血病分型尽快与国际接轨。国际接轨。明确几个原则明确几个原则 AMLAML的原始细胞下限从外周血的原始细胞下限从外周血或骨髓中的或
17、骨髓中的30%30%降为降为20%20%，但要标，但要标明明WHOWHO标准；标准；原始细胞是指原粒细胞、原原始细胞是指原粒细胞、原单核细胞（单核细胞（AML-M5AML-M5）、原单核和幼）、原单核和幼单核（单核（AML-M4AML-M4）、原巨核细胞）、原巨核细胞(AML-M7),(AML-M7),在急性早幼粒细胞白血病在急性早幼粒细胞白血病（AML-M3AML-M3）中，原始细胞则指异常）中，原始细胞则指异常早幼粒细胞，原始细胞不包括红系早幼粒细胞，原始细胞不包括红系前体细胞（前体细胞（“纯纯”红白血病除外）红白血病除外）及发育异常的小巨核细胞；及发育异常的小巨核细胞；必须有细胞化学染色
18、（如必须有细胞化学染色（如MPOMPO、NSENSE）和）和/或髓系免疫表型检测（如或髓系免疫表型检测（如CD117CD117、CD13CD13、CD33CD33）的证据；）的证据；特殊形态学表现（如特殊形态学表现（如AuerAuer小体）小体）也能明确判断髓系中某些白血病；也能明确判断髓系中某些白血病；重视重现性细胞遗传学的诊断价重视重现性细胞遗传学的诊断价值，当患者有公认髓系遗传学的异常，值，当患者有公认髓系遗传学的异常，不管其原始细胞百分比高低，应诊为不管其原始细胞百分比高低，应诊为AMLAML；原始细胞百分比应与骨髓活检联原始细胞百分比应与骨髓活检联系分析，同时分析或评估肿瘤原始细胞系
19、分析，同时分析或评估肿瘤原始细胞伴随的成熟程度及有无增生异常。伴随的成熟程度及有无增生异常。如有可能，外周血涂片应如有可能，外周血涂片应分类分类200200个白细胞，骨髓涂片中个白细胞，骨髓涂片中应分类应分类500500个有核细胞。个有核细胞。（3 3）、国际接轨两步走的方针）、国际接轨两步走的方针 桂林会议认真讨论了推行桂林会议认真讨论了推行WHOWHO分型方案问题，大家一致同意王分型方案问题，大家一致同意王鸿利教授的意见，采用鸿利教授的意见，采用“双轨制双轨制”在国内推行。在国内推行。有条件的实验室可执行有条件的实验室可执行WHOWHO分分型标准；目前尚不能开展染色体技型标准；目前尚不能开
20、展染色体技术及分子生物学检测技术的单位按术及分子生物学检测技术的单位按FABFAB方案分型，可参照急性白血病方案分型，可参照急性白血病实验室诊断分型程序实验室诊断分型程序22进行诊断，进行诊断，做到程序明确，证据充足。做到程序明确，证据充足。应以形态学和主要细胞化学染应以形态学和主要细胞化学染色为依据，择优少数系列特异和色为依据，择优少数系列特异和/或或系列相关的免疫表型进行检测。这系列相关的免疫表型进行检测。这样既可减轻患者经济负担，又能协样既可减轻患者经济负担，又能协助临床明确诊断，从而减少误诊，助临床明确诊断，从而减少误诊，避免医疗纠纷。避免医疗纠纷。5 5恶性组织细胞病恶性组织细胞病“
21、消失消失”与间变性大细胞性淋巴瘤与间变性大细胞性淋巴瘤 近年近年WHOWHO发表的淋巴组织发表的淋巴组织与造血组织肿瘤分类中均未提及与造血组织肿瘤分类中均未提及恶性组织细胞病。张悦恶性组织细胞病。张悦33在综述在综述文章中提出恶性组织细胞病的文章中提出恶性组织细胞病的“消失消失”后，我国血液学、检验后，我国血液学、检验学界已引起高度重视学界已引起高度重视 。王淑娟教授王淑娟教授44在在“对恶性组织对恶性组织细胞病诊断的再认识细胞病诊断的再认识”一文中指出，一文中指出，通过有关近代实验技术已确认恶性通过有关近代实验技术已确认恶性组织细胞病的实质为间变性大细胞组织细胞病的实质为间变性大细胞淋巴瘤（
22、淋巴瘤（ALCLALCL）或噬血细胞淋巴组）或噬血细胞淋巴组织细胞增生症织细胞增生症(HLH)(HLH)。并对。并对“恶性恶性组织细胞病组织细胞病”的处理策略提出三条的处理策略提出三条建议：建议：如临床表现似如临床表现似“恶性恶性组织细胞病组织细胞病”而骨髓中有多而骨髓中有多数吞噬血细胞的巨噬细胞时数吞噬血细胞的巨噬细胞时应考虑噬血细胞综合征应考虑噬血细胞综合征（HPSHPS）；）；如临床上有如临床上有“恶性组织细胞病恶性组织细胞病”表现，骨髓涂片出现所谓的表现，骨髓涂片出现所谓的“恶性恶性组织细胞病组织细胞病”细胞，但噬血细胞并细胞，但噬血细胞并不多时，应取骨髓液用流式细胞仪不多时，应取骨髓
23、液用流式细胞仪检测检测CD30CD30抗原如为（抗原如为（+）支持间变）支持间变性大细胞淋巴瘤，如能进行间变性性大细胞淋巴瘤，如能进行间变性淋巴瘤激酶淋巴瘤激酶(ALK)(ALK)检测且为（检测且为（+）更）更可确诊可确诊ALCL;ALCL;如无条件进行上述检测，可详细如无条件进行上述检测，可详细地做骨髓细胞形态学所见的报告，包括地做骨髓细胞形态学所见的报告，包括各种有关异常细胞的大小、外形、胞质各种有关异常细胞的大小、外形、胞质的量和颜色、有无颗粒及空泡，胞核大的量和颜色、有无颗粒及空泡，胞核大小、形状及染色质结构、核仁清晰度等小、形状及染色质结构、核仁清晰度等及有无噬血细胞的现象。然后由病
24、理科及有无噬血细胞的现象。然后由病理科或分子生物学实验室进行相应的检测后或分子生物学实验室进行相应的检测后作出最后诊断。作出最后诊断。近年陶英等近年陶英等55对对9 9例间变性例间变性大细胞淋巴瘤的骨髓细胞形态大细胞淋巴瘤的骨髓细胞形态学特征进行了描述，同时进行学特征进行了描述，同时进行了免疫细胞化学染色观察。了免疫细胞化学染色观察。在骨髓涂片上要识别在骨髓涂片上要识别ALCLALCL瘤细胞，须注意以下几点：瘤细胞，须注意以下几点：（1 1）细胞胞体大，不规则，）细胞胞体大，不规则，多形性明显；（多形性明显；（2 2）细胞核高）细胞核高度异型，有双核，多核，花环度异型，有双核，多核，花环状核及
25、状核及R-SR-S样细胞核；样细胞核；（3 3）核的染色质凝块状或细）核的染色质凝块状或细颗粒状，核分裂相明显增多；颗粒状，核分裂相明显增多；（4 4）可见核旁高尔基体区明）可见核旁高尔基体区明显和核周空晕；（显和核周空晕；（5 5）细胞质）细胞质嗜碱性，有时可见空泡或细嗜碱性，有时可见空泡或细颗粒；颗粒；（6 6）可见多核巨细胞；（）可见多核巨细胞；（7 7）CD30CD30标记阳性。由于其细胞形态近似于标记阳性。由于其细胞形态近似于RSRS细胞或恶性组织细胞，故细胞或恶性组织细胞，故FragaFraga等等的研究证明，经的研究证明，经CD30CD30、CD68CD68和上和上皮膜抗原（皮膜
26、抗原（EMAEMA）的免疫细胞化学）的免疫细胞化学染色常能使骨髓中的检出率得到明染色常能使骨髓中的检出率得到明显改善，恶性组织细胞表现为显改善，恶性组织细胞表现为CD68CD68阳性。阳性。姚尔固教授等姚尔固教授等66认为恶性组织细胞认为恶性组织细胞病为一组具有不同性质的细胞来源而临病为一组具有不同性质的细胞来源而临床表现相似的异质性疾病群，多为床表现相似的异质性疾病群，多为ALCLALCL，其次为其次为B B淋巴细胞大细胞淋巴瘤，而真正淋巴细胞大细胞淋巴瘤，而真正源于单核源于单核-巨噬细胞系统恶化而来的真性巨噬细胞系统恶化而来的真性恶性组织细胞病只占少数，表达单核恶性组织细胞病只占少数，表达
27、单核-巨巨噬细胞分化抗原：噬细胞分化抗原：CD11cCD11c、CD14CD14、CD68CD68等。既然有此种恶性病存在，形态学有等。既然有此种恶性病存在，形态学有一定特征，应予保留列入分类。一定特征，应予保留列入分类。恶性组织细胞病与噬血细胞综合征从恶性组织细胞病与噬血细胞综合征从形态学上容易区分，但与间变性大淋巴细形态学上容易区分，但与间变性大淋巴细胞淋巴瘤从形态学上鉴别较困难。文献中胞淋巴瘤从形态学上鉴别较困难。文献中有关两者形态学、组织病理学、免疫细胞有关两者形态学、组织病理学、免疫细胞化学及分子生物技术的资料介绍较多，现化学及分子生物技术的资料介绍较多，现就就ALCLALCL有关图
28、片作以简单介绍，通过与过有关图片作以简单介绍，通过与过去我们诊断的恶性组织细胞病进行比较，去我们诊断的恶性组织细胞病进行比较，进一步了解两者之间的关系。进一步了解两者之间的关系。Molekularbiologie der grozellig anaplastischen Lymphome(ALCL)HEALCLALCLALCLALCLALCL与与MHMH形态学比较形态学比较ALCL/陶陶MH/王王-2MH/王王-1MH/王王-3ALCL/陶陶MH/王王-1MH/王王-2MH/王王-3ALCL/陶陶网络网络-1网络网络-3网络网络-2ALCL/陶陶网络网络-1网络网络-2网络网络-3MHMH6
29、6伴绒毛淋巴细胞的脾伴绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤与多毛白血病淋巴瘤与多毛白血病 绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤（绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤（SLVLSLVL）因外周血和骨髓中出现绒毛淋巴细因外周血和骨髓中出现绒毛淋巴细胞而命名。近年胞而命名。近年 WHOWHO在淋巴组织肿在淋巴组织肿瘤分类方案中修订为脾边缘带淋巴瘤分类方案中修订为脾边缘带淋巴瘤（瘤（SMZYSMZY），本病少见，占淋巴系），本病少见，占淋巴系肿瘤中肿瘤中1 1，易与多毛细胞白血病、，易与多毛细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、幼淋巴细胞慢性淋巴细胞白血病、幼淋巴细胞白血病相混白血病相混 。在形态学观察过程中，注意在形态学观察过程中，注意淋巴细胞表面的
30、绒毛特点，结合淋巴细胞表面的绒毛特点，结合临床表现容易区别开来。临床表现容易区别开来。SLVLSLVL血血中白细胞常中白细胞常404010109 9/L/L，分类，分类中淋巴细胞占多数，至少中淋巴细胞占多数，至少3030为绒毛淋巴细胞，亦可无绒毛淋为绒毛淋巴细胞，亦可无绒毛淋巴细胞。巴细胞。骨髓象可无或程度不等绒毛淋巴细骨髓象可无或程度不等绒毛淋巴细胞浸润。绒毛淋巴细胞对本病有诊胞浸润。绒毛淋巴细胞对本病有诊断特异性。该细胞比小淋巴细胞大，断特异性。该细胞比小淋巴细胞大，胞质量中等，蓝色或天蓝色，偶有胞质量中等，蓝色或天蓝色，偶有少许嗜天青颗粒或空泡，有分布不少许嗜天青颗粒或空泡，有分布不均的
31、短绒毛常集中于一端；核圆或均的短绒毛常集中于一端；核圆或椭圆形，亦可分叶或切迹，染色质椭圆形，亦可分叶或切迹，染色质细密、半数有核仁，核周有淡染区。细密、半数有核仁，核周有淡染区。应与多毛细胞白血病进行鉴别。应与多毛细胞白血病进行鉴别。前者细胞边缘为短绒毛常集中于一前者细胞边缘为短绒毛常集中于一端；后者细胞周边呈锯齿状突起或端；后者细胞周边呈锯齿状突起或细长毛发状。前者耐酒石酸酸性磷细长毛发状。前者耐酒石酸酸性磷酸酶（酸酶（TRAPTRAP）阴性，透射电镜下在）阴性，透射电镜下在胞质不见核糖体板层复合物（胞质不见核糖体板层复合物（RLCRLC）；）；后者后者TRAPTRAP阳性，胞质中可见阳性
32、，胞质中可见RLCRLC。左图毛细胞右图绒毛淋巴细胞TRAPRLC7.骨髓坏死和骨髓细胞凋亡 骨髓坏死是一种比较少见的骨骨髓坏死是一种比较少见的骨髓病理变化，属于临床综合征而非髓病理变化，属于临床综合征而非独立疾病。发生率文献报道不一。独立疾病。发生率文献报道不一。多由于骨髓微循环障碍、毒物、药多由于骨髓微循环障碍、毒物、药物或各种感染因素等引起的骨髓坏物或各种感染因素等引起的骨髓坏死，常见于急慢性白血病、死，常见于急慢性白血病、MDSMDS、贫血、恶性肿瘤等。贫血、恶性肿瘤等。病理组织学检查骨髓坏死可病理组织学检查骨髓坏死可分三级：分三级：级（轻度坏死）、级（轻度坏死）、级（中度坏死）、级（
33、中度坏死）、级（重度坏级（重度坏死），以三级多见，约占死），以三级多见，约占6767。骨髓涂片染色镜检显示，有核细胞骨髓涂片染色镜检显示，有核细胞的形态模糊不清，胞膜消失，胞质模糊，的形态模糊不清，胞膜消失，胞质模糊，胞核为模糊的深蓝紫色，呈云雾状。在胞核为模糊的深蓝紫色，呈云雾状。在坏死细胞之间可见粉红色无定形物质。坏死细胞之间可见粉红色无定形物质。轻度者仅累及部分细胞，完好的有核细轻度者仅累及部分细胞，完好的有核细胞多见，常为中幼红细胞和成熟粒细胞；胞多见，常为中幼红细胞和成熟粒细胞；中度者坏死范围占中度者坏死范围占40405050；重度者坏；重度者坏死范围至整张涂片。死范围至整张涂片。一
34、旦发现骨髓象有骨一旦发现骨髓象有骨髓坏死特征，应及时做出髓坏死特征，应及时做出明确诊断，尽早为临床提明确诊断，尽早为临床提供诊断依据。供诊断依据。细胞凋亡是正常生理过程中或细胞凋亡是正常生理过程中或病理条件下细胞的一种主动死亡方病理条件下细胞的一种主动死亡方式，也是造血细胞自然死亡的一种式，也是造血细胞自然死亡的一种主要方式，恶性血液病存在骨髓细主要方式，恶性血液病存在骨髓细胞过度凋亡。细胞凋亡可在骨髓象胞过度凋亡。细胞凋亡可在骨髓象中观察到形态学异常。中观察到形态学异常。典型形态有凋亡细胞（apoptotic cell APC）、凋亡小体（apoptotic body APB）及新月帽(cr
35、escentic cap)等。检验人员一旦发现骨髓象中有凋亡检验人员一旦发现骨髓象中有凋亡细胞特征，应详细进行计数及形态学观细胞特征，应详细进行计数及形态学观察，若骨髓象中大部分或全部细胞显示察，若骨髓象中大部分或全部细胞显示细胞凋亡，应及时做出骨髓细胞凋亡的细胞凋亡，应及时做出骨髓细胞凋亡的诊断报告，为临床提供明确形态学信息，诊断报告，为临床提供明确形态学信息，让临床医生及时了解细胞凋亡程度、凋让临床医生及时了解细胞凋亡程度、凋亡与病情演变的关系、凋亡累及细胞类亡与病情演变的关系、凋亡累及细胞类型等，使临床医生尽早做出诊治决策。型等，使临床医生尽早做出诊治决策。8 8、关注感染性疾病的骨、关
36、注感染性疾病的骨髓细胞形态学髓细胞形态学 感染性疾病常引起骨髓感染性疾病常引起骨髓细胞形态学的改变，过去常细胞形态学的改变，过去常用于疟疾及黑热病的诊断，用于疟疾及黑热病的诊断，在骨髓象中发现疟原虫或利在骨髓象中发现疟原虫或利什曼原虫，是这些疾病确诊什曼原虫，是这些疾病确诊的的“金标准金标准”。近年在骨髓象中发现组近年在骨髓象中发现组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌等，织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌等，对临床及时确诊起到了重要作对临床及时确诊起到了重要作用。今后应进一步扩大感染性用。今后应进一步扩大感染性疾病血液及骨髓象的研究。疾病血液及骨髓象的研究。左上利士曼原虫右上组织胞浆菌左下马尔尼菲菌左上利士曼原虫
37、右上组织胞浆菌左下马尔尼菲菌 下图下图 黑热病骨髓涂片，黑热病骨髓涂片，示巨噬细胞中的杜利小体，示巨噬细胞中的杜利小体，大小较一致，虫体内见细大小较一致，虫体内见细胞核及深染的动基体。胞核及深染的动基体。1000 1000 下图下图 组织胞浆菌病骨组织胞浆菌病骨髓涂片，巨噬细胞中的组髓涂片，巨噬细胞中的组织胞浆菌，大小较一致，织胞浆菌，大小较一致，菌体呈卵圆形，核呈圆形菌体呈卵圆形，核呈圆形或半圆形。或半圆形。1000 1000 下图下图 马尔尼菲青霉菌马尔尼菲青霉菌病骨髓涂片，示巨噬细胞病骨髓涂片，示巨噬细胞中的马尔尼菲青霉菌，分中的马尔尼菲青霉菌，分裂繁殖，有的可见横膈膜裂繁殖，有的可见横
38、膈膜 ，有的呈腊肠状结构。有的呈腊肠状结构。1000 1000 下图新型隐球菌病淋下图新型隐球菌病淋巴结针吸细胞涂片，示多巴结针吸细胞涂片，示多核巨噬细胞中的新型隐球核巨噬细胞中的新型隐球菌，菌体大小不一，可见菌，菌体大小不一，可见出芽繁殖及厚的透明荚膜。出芽繁殖及厚的透明荚膜。1000 1000 近年朱忠勇教授质疑近年朱忠勇教授质疑1 1例例广东省婴儿感染黑热病，认广东省婴儿感染黑热病，认为图中利什曼原虫形态和不为图中利什曼原虫形态和不太清楚的图片很难判定就是太清楚的图片很难判定就是利什曼原虫。利什曼原虫。朱忠勇教授指出：骨髓涂片发现大吞噬细胞胞质内有多个具有一个明显核的圆形小体，只想到利杜
39、体。不知道还有组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌在形态上与其十分相似。9 9、郎格罕细胞组织细胞增郎格罕细胞组织细胞增生症生症的的细胞形态学细胞形态学 郎格罕细胞组织细胞增生症郎格罕细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis(Langerhanscellhistiocytosis，LCH)LCH)以前称组织细胞增生症以前称组织细胞增生症X X，是一组病因不明、临床表现多样、是一组病因不明、临床表现多样、多发生于小儿的疾病，男多于女。多发生于小儿的疾病，男多于女。过去根据临床主要表现将本症分过去根据临床主要表现将本症分为三型：为三型：勒勒雪病雪病(Letterer-Siw
40、e disease(Letterer-Siwe disease，LS)LS)、韩韩薛薛柯病柯病(Hand(HandSchullerSchullerChristian diseaseChristian disease，HSC)HSC)和骨嗜酸细和骨嗜酸细胞肉芽肿胞肉芽肿(eosinophilic granuloma of(eosinophilic granuloma of bonebone，EGB)EGB)，但各型之间临床表现，但各型之间临床表现又可相互重叠而出现中间型。又可相互重叠而出现中间型。三者共同的组织学特点是郎格罕三者共同的组织学特点是郎格罕细胞增生、浸润，并伴有嗜酸细细胞增生、浸润，
41、并伴有嗜酸细胞、单核胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。目前多认为等不同程度的增生。目前多认为它们是一组与免疫功能异常有关它们是一组与免疫功能异常有关的反应性增殖性疾病。的反应性增殖性疾病。骨髓细胞形态学特点骨髓细胞形态学特点 LCH LCH的骨髓内一般没有的骨髓内一般没有郎格罕组织细胞，约郎格罕组织细胞，约1/31/3的的LCHLCH病例可浸犯骨髓，骨髓受病例可浸犯骨髓，骨髓受累时，有核细胞增生程度不累时，有核细胞增生程度不一，可见郎格罕组织细胞增一，可见郎格罕组织细胞增多。国内文献介绍尚少。多。国内文献介绍尚少。国内仅国内仅1 1例描述骨髓细胞形态学，例描述骨髓细
42、胞形态学，男，男，2323岁。因血小板减少、截瘫入院。岁。因血小板减少、截瘫入院。曾曾3 3次骨穿发现有双核组织细胞、泡沫次骨穿发现有双核组织细胞、泡沫样组织细胞及异常郎格罕组织细胞。样组织细胞及异常郎格罕组织细胞。该细胞胞质丰富，蓝红色，核稍圆，该细胞胞质丰富，蓝红色，核稍圆，有凹陷、折叠、扭曲、分叶，染色质有凹陷、折叠、扭曲、分叶，染色质网状，隐约可见核仁。网状，隐约可见核仁。免疫细胞化学：神经蛋白免疫细胞化学：神经蛋白S-100S-100（+），），LCALCA（+），），CD3CD3（-），），CD20CD20（-），），CD30CD30（-），），ALKALK（-）。临床诊断成人朗格
43、罕）。临床诊断成人朗格罕细胞组织细胞增生症。细胞组织细胞增生症。国外介绍国外介绍郎格罕组织细郎格罕组织细胞胞形态学较多，可供今后诊形态学较多，可供今后诊断断郎格罕细胞组织细胞增生郎格罕细胞组织细胞增生症症时参考。时参考。皮损印片和针吸涂片皮损印片和针吸涂片的细胞形态学的细胞形态学 郎格罕郎格罕组织组织细胞细胞经瑞经瑞-姬姬染色后，可见组织细胞增生，染色后，可见组织细胞增生，该组织细胞胞核不规则，常该组织细胞胞核不规则，常有扭折或纵沟，核仁不明显，有扭折或纵沟，核仁不明显，胞质淡灰蓝色，常伴有不同胞质淡灰蓝色，常伴有不同数量的炎性细胞。数量的炎性细胞。二、骨髓细胞形态学与延二、骨髓细胞形态学与延
44、误诊断误诊断 骨髓细胞形态学可为临床提供骨髓细胞形态学可为临床提供肯定诊断、辅助诊断、鉴别诊断等肯定诊断、辅助诊断、鉴别诊断等不同依据，但限于临床症状不典型。不同依据，但限于临床症状不典型。首诊医师思路狭窄，未能及时检查首诊医师思路狭窄，未能及时检查骨髓象及检验人员缺乏经验等原因，骨髓象及检验人员缺乏经验等原因，常导致延误诊断，给及时诊断和治常导致延误诊断，给及时诊断和治疗造成一定影响。疗造成一定影响。1.1.临床症状不典型或首诊医师思临床症状不典型或首诊医师思路狭窄导致误诊路狭窄导致误诊 近年近年BainBain77综合多数血液学家的意综合多数血液学家的意见提出了骨髓检查的见提出了骨髓检查的
45、2222种适应症，常见种适应症，常见者有：（者有：（1 1）无法解释的小红细胞症和大）无法解释的小红细胞症和大红细胞症。（红细胞症。（2 2）不明原因的贫血。（）不明原因的贫血。（3 3）不明原因的血小板减少。（不明原因的血小板减少。（4 4）全血细胞）全血细胞减少。（减少。（5 5）血涂片见到幼稚红、白细胞，）血涂片见到幼稚红、白细胞，疑有骨髓浸润。疑有骨髓浸润。（6 6）考虑有急慢性白血病。（）考虑有急慢性白血病。（7 7）评价）评价白血病治疗效果。（白血病治疗效果。（8 8）MDSMDS。（。（9 9）疑）疑有骨髓增殖性疾病。（有骨髓增殖性疾病。（1010）非霍奇金淋）非霍奇金淋巴瘤。（
46、巴瘤。（11 11）多毛细胞白血病。（）多毛细胞白血病。（1212）多发性骨髓瘤。（多发性骨髓瘤。（1313）疑有脂质储积病。）疑有脂质储积病。（1414）不明原因发热。（）不明原因发热。（1515）疑有婴儿）疑有婴儿染色体病。（染色体病。（1616）骨髓移植时供体骨髓）骨髓移植时供体骨髓检查。检查。Bain Bain提供的适应症为临床医师检提供的适应症为临床医师检查骨髓象扩宽了思路。但是临床上查骨髓象扩宽了思路。但是临床上延误诊断的病例时有发生，敖维芬延误诊断的病例时有发生，敖维芬等等8 8 报道以外科表现入院九例白血报道以外科表现入院九例白血病延误诊断，导致本组病例入院后病延误诊断，导致本
47、组病例入院后延误诊断延误诊断2 22323天。天。2.2.检验人员缺乏经验而延误诊断检验人员缺乏经验而延误诊断 近年来随着血液分析仪的普近年来随着血液分析仪的普及，忽视了血常规检验中的形态及，忽视了血常规检验中的形态学观察，表现为不能识别仪器法学观察，表现为不能识别仪器法白细胞分类的异常提示或血常规白细胞分类的异常提示或血常规不查血涂片，导致延误诊断。不查血涂片，导致延误诊断。如患者，男，如患者，男，3030岁，因发热、岁，因发热、血便在当地医院查血常规，血便在当地医院查血常规，RBC RBC 1.561.5610101212/L/L，WBC 5.2WBC 5.210109 9/L/L，PLT
48、 66PLT 6610109 9/L/L，未查血片。转上级，未查血片。转上级医院后查血常规，医院后查血常规，RBC 1.65RBC 1.6510101212/L/L，WBC 6.2WBC 6.210109 9/L/L，NE 0.64NE 0.64，LY LY 0.330.33，DF1DF1、DF2DF2均提示大细胞图形，均提示大细胞图形，未查血片，未查血片，送骨髓检查后，血涂片尾端送骨髓检查后，血涂片尾端及骨髓片可见多数被吞噬或散在及骨髓片可见多数被吞噬或散在真菌，骨髓结果回报后，及时给真菌，骨髓结果回报后，及时给以抗真菌药物治疗，次日患者死以抗真菌药物治疗，次日患者死亡。经培养证实为马尔尼菲
49、菌感亡。经培养证实为马尔尼菲菌感染染99。如果当地医院检验人员为患如果当地医院检验人员为患者查血涂片，早期发现真菌，及者查血涂片，早期发现真菌，及时治疗，患者可能挽救了生命。时治疗，患者可能挽救了生命。如果上级医院早查血涂片，可能如果上级医院早查血涂片，可能会争取抢救时机，但两院都未能会争取抢救时机，但两院都未能查血涂片，又未能重视直方图的查血涂片，又未能重视直方图的提示，以致未能挽救患者生命。提示，以致未能挽救患者生命。3.3.少见疾病因图谱误导而少见疾病因图谱误导而致延误诊断致延误诊断 有些少见疾病，初次诊断有些少见疾病，初次诊断时常参考医学杂志、图书或时常参考医学杂志、图书或网络期刊，由
50、于有些图例的网络期刊，由于有些图例的显示或描述不一致，观察者显示或描述不一致，观察者又缺乏实践经验，常可延误又缺乏实践经验，常可延误诊断。诊断。蒋莎义等蒋莎义等1010报道报道2 2例例Chediak-Chediak-HigashiHigashi综合征（综合征（CHSCHS）误诊病例，）误诊病例，其中一例为感染性贫血，另一例其中一例为感染性贫血，另一例涂片上含有包涵体的细胞较少，涂片上含有包涵体的细胞较少，且包涵体的颜色呈深紫色，与图且包涵体的颜色呈深紫色，与图谱中紫灰色不符，初诊时漏检。谱中紫灰色不符，初诊时漏检。文献中有关文献中有关CHSCHS中性粒细胞的中性粒细胞的胞内包涵体形态和染色结
