1、第一章 血液检验 GENERRAL EXAMINATION OF BLOOD,北京医院检验科 王大光,）一般正常成人血液占体重的89%，约有56升。 ）反应为弱碱性(7.35-7.45)，粘稠度平均为4.5。（有形成份和无形成份）,第一节 血液的一般检验 （关于血常规的概念）,一、标本的采集和保存 Collection and preservation of specimen 1.抗凝管 2.采集方法 3.保存,二、红细胞分析参数（Parameter of red blood cell) （一）RBC和Hb 一）功能和成份 1RBC 1）平均生存时间120天。 2）起源于红系祖细胞，在促RBC
2、生成素 （Epo)作用下形成RBC。,3）参考范围 成年男性（4.05.5）*1012/L， 成年女性（3.55.0）*1012/L (400-550万/mm3)旧计量单位。 4）RBC(破坏) Hb（单核巨嗜系统）Fe、珠Pr和胆色素组成机体代谢。 （RBC平均生存时间120天，每天1/120RBC破坏）,2Hb 1）血红素+珠Pr肽链结合Pr（Hb）属色素Pr。 2）RBC的携带功能通过Hb来实现。 3）每个RBC内含2.8亿个Hb分子。,参考范围 成年男性（120160）g/L， 成年女性（110150）g/L,二）临床意义(Clinical significance) 1RBC和Hb增
3、高 以下情况即为增多: 成年男性RBC600万/mm3 Hb170g/L 成年女性RBC550万/mm3 Hb160g/L 1）相对性增多：plasma容量减少 严重呕吐、腹泻、大量出汗、烧伤、尿崩症,2）绝对增多 2,1)继发性增多(Secondary erythrocytosis)促RBC生成素上升引起。（非造血系统疾病） a.促RBC生成素代偿性增多 血氧饱和度下降，组织缺氧引起。 （胎儿及新生儿，高原居民，严重的慢性心、肺疾患，某些Hb病等） b.促RBC生成素非代偿性增多: 血氧饱和度正常、组织不缺氧。（与肿瘤及肾疾病有关）,2.2)原发性增多(Primary erythrocyto
4、sis)真性RBC增多症 (原因不明，目前多认为是由造血干细胞病变所致，部分疾病可转化成血液病。),2.RBC和Hb减少 (贫血的概念）临床分类： 轻度贫血 Hb 90g/l 中度 Hb 60-90g/l 重度 Hb60-30g/l 极重度 Hb30g/l 1）生理性减少： 婴儿、妊娠中后期、老年人 2）病理性减少： 再生障碍性贫血：骨髓造血功能障碍，造血组织容量减少。,注意：患者性别、年龄及居住地 全身血浆容量 急性大出血,二、RBC比积：（HCT）（hematocrit） 1概念：又称RBC压积（packet cell volume）PCV 是指RBC在血液中所占容积的比值。 2正常值：
5、男0.400.50L/L (4050容积%) 女0.370.48L/L (3748容积%) 3临床意义： 1）比积：血液浓缩脱水病人 2）比积：各种贫血,三、RBC平均值： MCV= Hct/RBC数 (82-95)fl MCH= Hb/RBC数 (27-31)pg MCHC= Hb/Hct (320-360)g/L,Red blood cell volume distribution wide (RDW 红细胞体积分布宽度） RDW-CV小于14.9%,红细胞相关参数正常参考值,RBC：男4.0-5.5 女3.5-5.0 x1012/L HGB: 男120-160 女110-150 g/L
6、HCT：男40-50 女37-48 % MCV： 82-95 fl MCH： 27-31 pg MCHC： 320-360 g/L RDW-CV： 14.9 % RDW-SD： 37-51 fl,贫血的概念,贫血是由多种原因引起外周血单位容积HGB浓度低于同年龄和同性别人群的参考值下限的一种症状。 成年男子的血红蛋白120g/L (12g/dl) 成年女子的血红蛋白110g/L (11g/dl) 孕妇 110g/L 小儿贫血诊断标准（WHO和联合国儿童基金会） 出生10天内新生儿血红蛋白 145g/L ； 出生1个月以上血红蛋白90g/L ； 4个月以上血红蛋白100g/L ； 6个月-6岁者
7、血红蛋白110g/L ； 6岁-14岁者血红蛋白120g/L ；,贫血的症状,血红蛋白80g/L时，其临床可出现以下症状： 乏力,疲倦,记忆减退,注意力不集中 面色苍白,心悸,气促,腹胀,食欲差 踝部浮肿,低热,闭经,性欲减退等,贫血的类型,贫血是一种疾病的一系列临床表现,不是一种疾病的名称 共同点：血红蛋白和红细胞减少，使血液携氧能力下降，导致组织器官缺氧 常见贫血的分类： 按贫血的病因 按成熟红细胞的形态 按骨髓象的改变分,按贫血病因分类,缺乏造血因子 ： 缺铁性贫血,巨幼细胞性贫血, 再生障碍性贫血 丢失和破坏太多： 失血性贫血，溶血性贫血 造血不良： 再生障碍性贫血，炎症/肿瘤/肝脾等
8、 器官性疾病 /内分泌紊乱等所致症状性继发性贫血，遗传性海洋性贫血,按成熟红细胞形态分类,根据RBC,HGB,大细胞正色素性贫血： MCV,MCH 增加, MCHC正常或降低,见于巨幼贫,大细胞性贫血,肝病,甲减,再障,酒精中毒等 正细胞正色素性贫血： MCV,MCH , MCHC正常,见于溶贫,再障,继发性贫血等 单纯小细胞性贫血： MCV,MCH 减少, MCHC正常,见于慢性感染,肾脏疾病性贫血等 小细胞低色素性贫血： MCV,MCH,MCHC降低,见于缺铁性贫血,地中海海洋性贫血,铁粒幼细胞性贫血,慢性感染等,按骨髓象细胞形态学特征分类,增生性贫血：常见于溶血性贫血、失血性贫血、缺铁性
9、贫血； 增生不良性贫血：常见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血； 骨髓红系成熟障碍（无效生成）：常见于巨幼细胞贫血、MDS、慢性疾病性贫血。,根据RDW变化进行分类,MCV减低、RDW正常： 见于轻型无症状的杂合子珠蛋白生成障碍性贫血，RDW多正常 ，故应作血红蛋白电泳、血红蛋白A2定量、血清结合铁、转铁蛋白等测定以及脱氧核糖核酸(DNA)的分析，加以鉴别.RDW更有利于缺铁性贫血的排除性诊断，即RDW正常，缺铁的可能性不大；,MCV减低、RDW增高： 见于缺铁性疾病，尤为缺铁性贫血，缺铁越严重，MCV越小，RDW几乎都增高(约占90)；RDW增高对诊断非贫血性缺铁状态的敏感性约为100
10、，特异性约为66，,鉴别小红细胞贫血与珠蛋白生成障碍性贫血的S为86，sp为57，鉴别小红细胞贫血与炎症有关的贫血的S为86，Sp为82，诊断肝病引起的缺铁状态的S为71，SP为54，诊断缺铁性贫血的S为94，Sp为51。,在缺铁性贫血治疗35天后，可出现大小明显不同的红细胞群体，结果大红细胞和小红细胞可彼此抵消，使MCV的测定变为正常，此时红细胞直方图可呈双蜂式(表明大、小红细胞同时存在),MCV正常、RDW正常： 见于慢性疾病引起的贫血； 见于非免疫性溶血性贫血，如因葡萄糖6磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、丙酮酸激酶缺乏； 见于急性失血、脾切除后及慢性淋巴细胞白血病等,MCV正常、RDW增高
11、1、见于缺铁早期，甚至在MCV和HGB仍在正常范围内时，RDW就已增高； 2、见于镰状细胞贫血，表现为HGB越低，RDW越高； 3、见于混合性营养缺乏，即缺铁、缺维生素B12和叶酸 同时存在，前者MCV减低，而后两者却增高，综合结果可使MCV变为正常，此时RDW则成为特征性营养缺乏的线索，直方图呈双蜂式； 4、见于骨髓纤维化，此时由于出现髓外造血，RDW可增高； 5 见于铁粒幼细胞贫血，可表现为大小两个群体的细 胞，故MCV可正常，RDW明显异常增高，RBC直方图可出现双蜂。,MCV增高、RDW正常： 见于再生障碍性贫血，如骨髓暂时受抑 制，可表现为正细胞性贫血，RDW可正常， 若为永久性骨髓
12、损害，MCV可增高。此病患者在输血前RDW正常，输血后RDw则明显增高，红细胞直方图可形成第二个峰。,MCV增高、BDW增高： 见于巨幼细胞贫血：，RDW改变早于MCV改变，且与贫血程度成正比，治疗45天后；细胞大小可恢复正常，严重的贫血，RBC直方图可显示细胞碎片与大细胞并存的现象；见于获得性溶血性血，主要为慢性自身免疫性溶血性贫血，MCV明显增高； 见于镰状细胞贫血（约占1/3）,外周血红细胞形态学检查及其意义,3RBC形态学改变：正常红细胞呈双凹圆盘形，直径6-9m。 1）大小异常： 1,1)小RBC：直径小于6m。 见于低色素性贫血，主要为缺铁性贫血。 1,2)大RBC：直径大于10m
13、。 见于溶贫，急性失血或巨幼贫。 1,3)巨RBC：直径大于15m。 见于叶酸和（或）维生素B12缺乏所致贫血。 (Hb含量极高） 1,4)RBC大小不均：RBC大小悬殊（直径可相差一倍 以上） 主要见于病理造血。,2）形态异常： 2.1)球形RBC：（涂片上显示体积小，圆球形，着色深）此细胞 20%考虑以下： a遗传性球性cell增多症。 b自身免疫性溶血性贫血。 2.2)椭圆形细胞：(横颈/长颈)0.78 (横颈减少,长颈增加)(25-50%有临床意义) 主要见于遗传性椭圆形细胞增多症。,2.3)靶形细胞：状似射击之靶标：占20%以上有临床意义 主要见于海洋性贫血、异常血红蛋白病 2.4)
14、泪滴形细胞：细胞呈泪滴状（或呈手镜状） 主要见于 a.骨髓纤维化 b.海洋性贫血 c.溶贫,2.5）嗜多色性红细胞 2.6）缗钱状红细胞 骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症,遗传性球形红细胞增多症,病因：是一种红细胞膜蛋白基因异常所致的遗传性溶血病，特点：外周血中可见较多小球形红细胞，多呈常染色体显性遗传。 症状：贫血、黄疸和脾肿大，是遗传性球形红细胞增多症（HS）最常见的临床表现。 血象：血片中红细胞呈球形，直径6.2-7.0um大小比较均一，厚度增加（2.2-3.4um），染色后细胞中央淡染区消失，网织红细胞增加（0.05-0.20）。,球形红细胞,镰状红细胞贫血,病因：常染色体显性遗传疾病，主要
15、见于非洲黑人。病变为HBA链上第6位谷氨酸被缬氨酸替代形成（HBS）。 外周血涂片红细胞形态：大小不等，嗜多色性红细胞及嗜碱性点彩红细胞增多，有核红细胞、靶形红细胞、异形红细胞、HowellJolly小体均多见。 血红蛋白：显示HBS占80%以上，HBF增多（2-15%），HBA2 正常，HBA减少。,镰状红细胞,遗传性椭圆形红细胞增多症,病因：HE是一组异质性家族遗传性溶血病，特点是外周血中含有大量椭圆形红细胞，大多为常染色体显性遗传，极少为隐性遗传。 症状：临床表现轻重不一，常见肝、脾肿大。轻者无症状，贫血可以代偿；纯合子症状严重；新生儿期发育迟缓，黄疸较严重，1-2岁时出现典型椭圆形红细
16、胞增多症。 血象：外周血红细胞呈椭圆形、卵圆形、棒状或腊肠形，椭圆形红细胞25%。,椭圆形红细胞,遗传性口形红细胞增多证,病因：HST是一种常染色体显性遗传性溶血病，有家族史。血片中红细胞特点：红细胞中心苍白区呈狭窄的裂缝，类似微张的鱼口，正常人外周血片可见小于3-5%。 症状：HST溶血程度轻重不一，轻者无溶血征象，重症者溶血、贫血、黄疸和肝、脾肿大。 血象：贫血一般轻微，HGB很少低于80-100g/L,网织红细胞中度增高（0.10-0.20），MCV增高，MCHC降低，外周血片口形红细胞可达10-50%。,口形红细胞,地中海贫血,病因：是由遗传的珠蛋白基因缺失，使HGB中一种或一种以上珠
17、蛋白链合成不足所致的贫血。 症状：贫血轻重不一。 血象：红细胞大小不均，形态可出现异形、嗜点彩、靶形红细胞，网织红细胞增多。红细胞渗透脆性显著减低。HGB电泳型地中海贫血者示HbA2增加（3.8%）、HbF增加（30%）。型地中海贫血者有HbH和Hb Barts增加。,地中海贫血,RBC 中出现异常结构 Nuleated RBC (有核红细胞） Basophilic stippling cells (嗜碱性点彩RBC) 核糖体和多核糖体聚集形成 铅中毒的诊断筛查指标 Howell-Jollys bodies (豪-焦小体） 单个或数个 细胞核的残余物 溶贫或脾切 除多见 Cabot ring
18、(卡博环） 常与豪-焦小体同时出现,二、WBC计数和WBC分类： WBC： 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞,WBC计数是测定血液中各种WBC总数，分类则涂片 求得各种WBC的比值 （绝对值：WBC总数*分类百分数） 正常参考值（4.010.0）*109/L （400010000/mm3）正常成人,增多 1.生理性增多 2.病理性增多 2.1 反应性增多 （感染、组织损伤、溶血、急性大出血、急性中毒、恶性肿瘤等） 2.2 异常增生性增多 （粒细胞性白血病）,减少 低于1.5*109/L 粒细胞减少症 低于0.5*109/L 粒细胞缺乏症 某些病毒感染、再障、慢性理化损
19、伤、自身 免疫病、脾功能亢进。,嗜酸性粒细胞（Eosinophil) ( 0.5-5.0)% 变态反应性疾病（药物、食物过敏，荨麻疹等） 寄生虫病 皮肤病 血液病 （慢粒),嗜碱性粒细胞（Basophil) (01) % 慢粒、骨髓纤维化及脾切除等增多,淋巴细胞（Lymphocyte) （2040）% 1.增多 1.1 生理性增多 1.2 病理性增多 1.2.1 病毒感染：麻疹、风疹、传单等 1.2.2 淋巴细胞性白血病 1.2.3 组织移植后发生排斥反应,2.减少 2.1 接触放射线、免疫缺陷病等,单核细胞（Monocyte） 功能 1.吞噬、杀灭某些病原体 2.处理和提呈抗原诱导免疫反应
20、3.吞噬和清除衰老或异常细胞 4.调节白细胞生成等 （3-8）% 增多 感染（亚急性心内膜炎、活动性结核等） 某些血液病,一）几个特殊的概念： 1核左移：正常人外周血中性粒细胞分叶以3叶居多，外周血中杆状核粒细胞增多，有时也可出现比杆状更幼稚阶段的粒细胞称为核左移。 2核右移：分叶核粒细胞分叶过多，5叶以上的细胞超过3%时,称核右移。 3中毒性颗粒：Wright染色的血涂片中，中性粒细胞浆中出现较粗大，大小不等，分布不均的深紫色或兰黑色的颗粒，称中毒性颗粒。 严重的化脓性感染及大面积烧伤等情况下多见。,4棒状小体（Auer小体）：在Wright或Giemsa染色的血涂片中， WBC浆中出现呈紫
21、红色细杆状物质，长约1-6m，1条或数条不定，称棒状小体。 这种小体只出现白血病细胞中，可确诊为急性白血病。,二）淋巴细胞形态异常 异型淋巴细胞 具有卫星核的淋巴细胞,血小板分析参数（Platelet),(100-300)*109/L 减少 (生成障碍、破坏多及消耗多等） 增多 (原发性plt增多症、大手术后、脾切除 等） Mean platelet volume (MPV) (7.2-13.2)fl,血小板的生理功能 1 止血功能 血管破损plt粘附-plt聚集-plt凝块-止血 2 与动脉硬化的关系 3 与癌转移的关系 4 与炎症的关系,血细胞分布图,一. 白细胞分布直方图（Histogr
22、am of WBC） （3590）fl 淋巴细胞 （90160）fl 单个核细胞 （160450）fl 中性粒细胞,二.红细胞分布直方图(Histogram of RBC) 主要分布在50200fl范围内 典型病例 1.缺铁性贫血 治疗后出现双峰 2.巨幼细胞性贫血 峰宽且右移,血小板分布直方图(Histogram of platelet) 036fl范围内. 小红细胞或红细胞碎片干扰,RBC的其他检验,一、网织RBC： 1概念：是晚幼RBC到成熟RBC之间的未完全成熟的RBC。胞浆中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质。 2正常值：成人0.51.5%，平均1%,3临床意义： 1）反映骨髓的造
23、血功能 网织-增生旺盛，溶贫时可达（0.060.08以上） 网织-增生低下，常作为诊断再障的指标（可少于0.005） 2）作为治疗观察指标 （缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血） 3）病情观察指标 （溶贫、失血）,网织红细胞正常参考值,RET %： 0.50 1.50 RET# / L： 28.7 75.0 IRF %： 10.3 34.0 LFR %： 81.33 90.87 MFR %： 6.96 15.64 HFR %： 0.87 4.33,反映骨髓造血功能的重要指标，对于贫血的诊断、鉴别诊断、疗效观察及判断预后均有重要参考价值。,在溶血性贫血时网织红细胞可显著增多;急性失血后6-12天网织红细
24、胞可达到高峰值，一般不超过15%。在再生障碍性贫血或单纯红细胞时再生障碍性贫血时, 网织红细胞可显著减少。,未成熟网织红细胞指数IRF,XE-2100、XT-2000i血细胞分析仪不仅能测定网织红细胞（RET），还可以进行网织红细胞的成熟程度分类，如未成熟网织红细胞指数IRF，低荧光网织红细胞比率LFR，中荧光网织红细胞比率MFR，高荧光网织红细胞比率HFR。尤其是IRF比网织红细胞（RET）本身对表示造血功能的恢复更敏感，更有利于指导临床工作。而且IRF是FDA认可的有权威性的项目: IRF = MFR + HFR,网织红细胞的分类在临床上比检测网织红细胞百分比与绝对值更有意义。 在评价肿瘤
25、病人化疗过程中骨髓造血功能开始恢复的起始状态时，MFR+HFR，即IRF被认为是造血恢复的早期指标，敏感指标。造血功能开始恢复时中荧光网织红细胞MFR的出现或升高较网织红细胞绝对值达到正常范围早14天。骨髓移植后，贫血的治疗有效时，早期网织红细胞的动态变化比低荧光网织红细胞提前3-4天恢复，较白细胞达2.0x109/L时早6.5天。,红细胞沉降率测定(ESR） Determination of Erythrocyte Sedimentation Rate 增快 各种炎症、组织坏死、恶性肿瘤 fibrinogen 球蛋白等 胆固醇、甘油三酯 贫血 减低 RBC增多 白蛋白、卵磷脂,第三节 溶贫的
26、试验诊断,溶贫的概念：由于各种原因使RBC生存时间缩短，破坏增多或加速，而骨髓的代偿造血功能不足以补偿其损耗时所发生的一类贫血。（正常RBC生存120天） 一、溶血性贫血的分类：（按病因） 1RBC内在缺陷所致的溶贫：包括 1）RBC膜缺陷 2）珠Pr肽链或结构异常 3）RBC代谢的相关酶缺陷 2. RBC外来因素所致的溶贫： 免疫化学、化学、物理及其它生物学因素作用于RBC发生. 按发生的部位：血管内溶血和血管外溶血。,二、溶贫的试验诊断 1酸溶血试验又称ham试验 原理：阵发性睡眠性血红Pr尿病人的RBC膜对补体敏感，加入稀盐酸酸化的血清中（内含补体及备解素）经孵育后可呈现溶血现象。 2抗
27、人球Pr试验：Coombs试验,缺铁性贫血,病因：铁的摄入不足、铁的吸收不良、失血。 症状：贫血貌、缺铁的特殊表现等。 外周血象 HGB减低，RBC：HGB比例增大 RET增高或正常 MCV80fl，且形态大小不等，中心苍白区扩大 MCH含量减少，27pg MCHC 浓度降低，320g/L RDW-CV增大或明显增大（通常0.15）,缺铁性贫血,外周血象 红细胞平均体积 MCV 小于80fl 平均血红蛋白量 MCH 小于27pg 平均血红蛋白浓度 MCHC 小于 300,缺铁性贫血,溶血性贫血,病因： 红细胞破坏过多 红细胞寿命过短 致病因素存在，感染，肿瘤，误输血，药物，自身免疫因素 有急慢
28、性之分，血管内血管外之分 外周血象： HGB，RBC平行减低， 正常细胞正常色素或多色素性贫血 RET明显增高，可高达20%或更高。骨髓增生明显活跃。 NRBC增高,溶血性贫血,巨幼细胞性贫血,病因： 缺乏维生素B12和叶酸，红细胞生成不良 致病因素存在,药物.内因子缺乏 症状 .神经系统病变 外周血象： HGB，RBC平行减低，RBC严重减低 大细胞正常色素或多色素性贫血 可见大卵圆形或长椭圆形红细胞等异形红细胞，可见中，晚巨幼红细胞,巨幼红细胞性贫血,铁粒幼细胞性贫血,病因： 铁的吸收利用不良,血红蛋白合成障碍 药物中毒,等 遗传性病,基因病 症状可有肝脾肿大 外周血象： HGB明显减低 小细胞低色素性贫血 RBC形态大小不一,呈双形红细胞(低色素和正常)等,可有靶形红细胞,红细胞碎片等 RET不增高或正常,铁粒幼红细胞性贫血,铁粒幼红细胞性贫血,低色素小细胞性红细胞,谢 谢,
