1、免疫缺陷病(ID),免疫缺陷病(ID),临床综合征,分类,原发免疫缺陷 继发免疫缺陷,原发免疫缺陷,B细胞缺陷病 T细胞缺陷病：DiGeorge综合症 联合免疫缺陷病：X-连锁重症联合免疫缺陷病、Wiskott-Aldrich综合症（WAS） 吞噬细胞缺陷病：慢性肉芽肿病 补体缺陷病,细胞缺陷,X-性连锁无丙球蛋白血症,选择性IgA缺乏综合症,X-性连锁高 IgM 综合症,共同的临床特点,感染易感性增加 肿瘤发病率高 自身免疫病发病率高 具有遗传倾向,诊断,基因诊断,共同的治疗原则,抗感染 替代疗法 骨髓移植 基因疗法,X-性连锁无丙种球蛋白血症,基因,XLA发病年龄,临床表现,实验室检查,血
2、清IgG、lgM、IgA均明显低下，但程度有所差异,B细胞水平均明显低下,基因诊断：明确存在BTK突变,正常对照：单核细胞BTK表达 患儿：单核细胞BTK表达,治疗,标准疗法：静脉注射免疫球蛋白IVIG替代 治疗目标：使血清IgG 浓度 维持在5g/L,原发免疫缺陷病相关自身免疫性疾病,发病情况,发病机制,调节性T细胞缺陷 负调节免疫机制受损 受损的体细胞突变 Switched memory B cells减少 Homeostatically proliferating lymphocytes are presumably reactive against self-antigens,尚不清楚
3、,常见合并疾病,最常见合并自身免疫性疾病为ITP和自身免疫性溶血性贫血（5-8%） 类风湿关节炎、幼年特发性关节炎（1-10%） 系统性红斑狼疮少见,常见的风湿免疫性症状 -关节炎,原因不明确,治疗,静脉使用免疫球蛋白 由于DMARDS药物常常引起血清免疫球蛋白下降，所以常常不能及时发现原发免疫缺陷病，同时也可能使原发免疫缺陷病情加重，所以应尽量避免 靶向生物制剂治疗优于传统DMARDS药物,治疗困难,典型病例,男 7岁7月,主诉： 跛行2年3月，右肩关节活动受限1月,病例 1,既往史,易患上呼吸道感染，无下呼吸道感染病史,发病初,发病一年半,发病二年三个月,免疫结果,细胞免疫： IgG 1.
4、245g/L IgM 0.142g/L IgA 0.246g/L 体液免疫 CD3+ 92% CD19+ 0%, CD3+CD4+ 37% CD3+CD8+ 51% CD16+ 6%,男 2岁6月,病例 2,主诉： 右膝关节肿痛，间断发热11月,查体,双膝关节肿痛，活动不受限,影像学改变,右膝关节关节腔积液,免疫结果,体液免疫： 测不出 细胞免疫 CD3+ 75% CD19+ 0% CD3+CD4+ 40% CD3+CD8+ 51% CD16+ 10%,皮肤活检,表皮结痂 脓肿形成 炎性细胞浸润 散在出血,结论,先天性低丙种球蛋白病诊断并不困难 很多患儿 仅有关节症状 无反复感染表现 误诊率高
5、,需要提高认识,男 1岁8个月,病例 3,主诉：咳嗽2个半月伴发热，腹泻半月,查体,双肺可闻多量细湿罗音 肝肋下4CM,无特殊表现,既往及家族史,5个月、8个月、1岁4个月、1岁6个月时患过4次肺炎。 母孕产史：G3P4第一胎男婴，10个月时死于“免疫功能低下继发感染”。第2胎，双胎均为男婴，7个月时早产，生后3天内均死亡。第3胎即本患儿。,免疫结果,体液免疫： IgG 1.39g/L IgM 0.22g/L IgA 0.07g/L 细胞免疫 CD3+ 14% CD19+ 36% CD3+CD4+ 12% CD3+CD8+ 2% CD16+ 48%,诊断,严重联合免疫缺陷病（SCID）,严重联
6、合免疫缺陷病,X-连锁的或常染色体隐性遗传疾病,X-连锁的SCID（XSCID） SCID与IL-2缺陷有关，而XSCID是以T细胞和NK细胞的缺乏或减少为特征，B细胞数量正常或增加，但功能却不佳。 XSCID是由于IL-2R的突变所致，其基因已被定位在人Xq13.1的XSCID1位点上。,男 4岁1月,病例 4,主诉：发热23天（在我院第四次住院）,第一次时住院情况:2岁1月,主因：“间断发热16天”入院。 查体：右颊部大片暗红色斑丘疹，表面有脱屑、水肿，边缘破溃渗出。住院期间出现肛门周围脓肿。经过引流、抗炎治疗后好转。 出院诊断：右侧面部脓肿、肛周脓肿、包皮炎。,第二次时住院情况:2岁5月
7、,主因：“发现颈部肿物12天伴间断腹痛”入院。 查体：颌下淋巴结肿大，直径1.0cm。抗炎治疗14天出院 住院诊断：淋巴结炎、腹泻病,第三次时住院情况年龄：3岁4月,主因：“发热、咽痛3天”入院 查体：颈部可见数个肿大淋巴结，最大直径1.0cm。肝肋下2.5cm，脾肋下1.0cm。入院之后出现咳嗽，查胸部CT可见右肺少许斑片影，抗感染治疗后出院。 诊断支气管肺炎,病例特点,幼儿，急性起病，病程23天 主要表现：发热，无其他不适 既往史：反复多部位感染 查体：精神发应可，发育正常，营养中等，面色稍苍白，多个肿大淋巴结，肝脾中度肿大，心肺腹神经查体正常 辅助检查：腹B超可见肝、脾增大，肝门淋巴结增
8、大。颈部B超可见颈部淋巴结肿大 血培养（双份）：沙门氏菌属D群 CRP、ESR升高 细胞体液免疫正常,败血症,支持点：两份血培养阳性，同一种细菌 不支持点：敏感抗生素治疗无效 是否有其他原因,抗生素治疗10天,无呼吸道症状 肺部查体正常 复查胸片,诊断：肺结核,半年前PPD阴性，现转阳 腋窝淋巴结钙化，提示存在原发病灶 抗生素治疗无效，抗痨治疗有效 白细胞正常，血沉CRP升高,慢性肉芽肿病,以皮肤、肺及淋巴结广泛肉芽肿性损害为特点的遗传性粒细胞杀菌功能缺陷病。,主要缺陷,宿主吞噬细胞系统产生的过氧化氢不足 ，不能杀灭过氧化氢酶阳性菌，致感染广泛播散,临床表现,幼年起病，轻者也可在青少年或成年后
9、发病 常以反复发作的细菌，结核或真菌感染为突出表现 感染主要发生在淋巴结、皮下组织、肺、肝和胃肠道等 过度的炎症反应逐渐形成肉芽肿，伤口长期不愈,本患儿表现,皮肤感染 肛门周围脓肿 淋巴结炎 肺炎 败血症 肺部结核感染,诊断,慢性肉芽肿病 四唑氮蓝(NBT)试验是诊断此病的主要方法病人的中性粒细胞不能还原四唑氮蓝,诊 断,慢性肉芽肿病 败血症 肺结核,治疗及预后,无法根治 选择杀菌性抗生素尽量控制感染 近年实验证明-干扰素可增加粒细胞超氧阴离子的生成0.05mg/m2皮下注射每周三次,女 1岁5月,病例 5,主诉：咳嗽伴发热3天 既往史：生后共患四次肺炎,诊断：卡氏肺囊虫肺炎,查体：精神差；呼
10、吸促；三凹征阳性；双肺可闻大量细湿罗音 CT:双肺弥漫高密度毛玻璃影；胸腺体积小 痰中可见卡氏肺孢子菌,免疫结果,体液免疫： IgG 1.935g/L IgM 0.145g/L IgA 0.213g/L 细胞免疫 CD3+ 19% CD19+ 65% CD3+CD4+ 8% CD3+CD8+ 9% CD16+ 17%,DiGeorge综合征,胚胎期第1至第6对咽囊发育异常引起的先天性免疫缺陷 多数完全性DiGeorge病人在婴儿期死亡；不完全性者有的T细胞功能自发改善，生存期较长,临床表现,特殊面貌，如眼距过宽，下颌过小，耳廓低位等畸形 顽固的低血钙搐搦症，单纯补钙不能纠正之 主动脉弓异常，如
11、右位主动脉、法乐氏四联征等 反复发生病毒、真菌或卡氏肺囊虫感染,辅助检查,外周血中淋巴细胞减少，尤其是T细胞减少，B细胞百分比增高 细胞免疫功能明显降低 体液免疫功能不定 血钙含量降低 甲状旁腺素水平降低,诊断,DiGeorge综合征（不完全型）,女 10岁,病例 6,主诉：腹泻、消瘦、乏力3月,诊 断,艾滋病,免疫缺陷病 就在身边,什么情况下考虑PID（1）,一年内感染次数8次 一年内严重窦道感染2次 抗生素治疗2月效不佳 一年内患肺炎2次 婴幼儿体重不增或生长发育异常,什么情况下考虑PID（2）,一岁后口内或皮肤持续鹅口疮 需要静点抗生素以清除感染灶 反复深部皮肤或组织脓肿 深部感染如败血症、脑膜炎、蜂窝织炎2个 有先天免疫缺陷病家族史,谢 谢,
