1、慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease,卫生部北京医院 呼吸与危重症医学科 柯会星,kehx,COPD-教学大纲,内容,慢性阻塞性肺病（COPD）的概念及流行病学 COPD的病因、病理生理学、发病机制 COPD的临床表现及辅助检查 COPD的诊断、评估、鉴别诊断 稳定期COPD的管理 AECOPD定义、病因、处理 COPD的预后与预防,慢性阻塞性肺病（COPD）的概念及流行病学,概 念,慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD)：是一种以不 完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾
2、病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 通常指具有气流受限的慢性支气管炎(简称慢支)和(或)肺气肿. COPD主要累及肺脏，但也可以引起全身(或肺外)的不良反应,美国新版稳定型COPD 诊疗指南,主要内容,美国医师协会 (ACP) 美国胸科医师协会 (ACCP) 美国胸科学会 (ATS) 欧洲呼吸学会 (ERS),联合发布,Ann Intern Med.2011;155:179-191.,GOLD指南: COPD管理的“新指南”,GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球创议）始于1998年，在美国国立心肺和血液研究院、NIH和WHO的合作下，依据循证医学，于
3、2001年首次发布COPD全球策略（指南） 2003年至2010年，GOLD每年发布更新指南，2011年11月APSR会议上公布了最新版,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,新版指南主要内容,气流阻塞定义为：使用支气管扩张剂后，第1 秒用力呼气容积 (FEV1)与用力肺活量(FVC)比值0.70。,COPD新定义：,“a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limita
4、tion that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airway and the lung to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients”,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2
5、011Dec30.pdf,可预防、可治疗 持续的、渐进的气流受限 与有害颗粒/气体对气道和 肺部慢性炎症反应有关 急性加重和合并症促进单个患者的总体严重程度,关键词,概 念,慢性支气管炎( Chronic Bronchitis） 定义：慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并能排除其他已知原因的疾病者；如果每年发病持续时间不足3个月，但有明确的客观检查依据（如肺功能、X-线）支持，亦可诊断。 指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。,概 念,阻塞性肺气肿（Obstructive pulmonary emphysema)
6、: 指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 无明显的纤维化是为了与间质纤维化，肉芽肿性纤维化所致的气腔扩大，气腔壁破坏相区别。,概 念,COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关 慢支和肺气肿必须伴有气流受限，才能称为COPD；如患者有COPD的危险因素，有长期慢性咳嗽、咳痰的症状，但肺功能检查正常，则可视为COPD的高危因素。 支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD 一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD,问 题,
7、COPD是哮喘吗？ COPD和支气管扩张是啥关系？ 慢性支气管炎或肺气肿是COPD吗？ 什么叫气流不可逆？,COPD的危害性,COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趋势，WHO报告COPD死亡率居全球因病死亡率的第四位。 COPD的致残率高，给患者和家庭带来巨大的痛苦。 COPD还造成巨大的社会和经济负担。1990年全球COPD的患病率男性9.34/1000，女性7.33/1000；我国部分研究15岁以上人群患病率3%；在疾病经济负担中，COPD排在第12位，估计到2020年将排到第5位。,2000年中国主要死亡原因,死因 1.恶性肿瘤 2.脑血管病 3.心脏病 4.呼吸系病 5.损伤和中
8、毒 6.消化系病 . . .,构成比 27.23 20.81 16.49 12.77 6.69 3.37,表1,我国COPD现状,2000年中国农村主要死亡原因,死因 1.呼吸系病 2.恶性肿瘤 3.脑血管病 4.损伤和中毒 5.心脏病 6.消化系病 . . .,构成比 21.46 20 18.57 11.77 10.78 4.20,表2,我国COPD现状,表3,各地区有差别，男女之间有差别,引自程显声等.中华结核和呼吸杂志 1998.21：749,地区,北京 湖北 辽宁 合计,15396 8382 9341 33119,981 247 165 1393,6.37 2.96 1.77 4.21
9、,16960 8129 9043 34132,458 42 127 627,2.70 0.52 1.40 1.84,32356 16511 18384 67251,1439 289 292 2020,4.5 1.8 1.6 3.0,患病率(%),男,不同地区15岁以上人群COPD患病率,人数,女,合计,例数,患病率（%）,人数,例数,患病率（%）,人数,例数,我国COPD现状,Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,
10、在我国40岁以上的人口中，每100人 就有超过8人患上COPD！,中国COPD的流行病学调查,中国COPD的流行病学调查,COPD在中国的患病率,Zhong Nanshan et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,Coronary Heart Disease,Stroke,Other CVD,COPD,All Other
11、 Causes,美国1965-1998年的 死亡率改变,COPD的病因、病理生理学、发病机制,病因及发病机制,环境因素（外因）： 吸烟 (smoking) （吸烟中10-15%患COPD，有个体差异性） 大气污染(air pollution)。 职业性粉尘和化学物质。 感染:呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素。 社会经济地位 个体因素（内因）： 遗传因素，如先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏、一些基因等 其他因素：哮喘和气道高反应性、先天肺发育或生长不良,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.,COPD的危
12、险因素,环境因素,COPD的危险因素,A Lkke, P Lange, H Scharling, et al. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general Population,Thorax. 2006;61(11):935-939.,40,0,30,20,10,研究者对年龄在3060岁的8045名肺功能正常的受试者随访25年，收集肺功能结果并分析COPD死亡率 *COPD分级参照GOLD分级：轻度级，中度级，重度级和级,重度*,中度,轻度,不吸烟者,吸烟者,吸烟导致COPD发病率上升,曾吸烟者,中期戒烟,吸烟是COPD的
13、危险因素,早期戒烟,晚期戒烟,COPD累积患病率 (%),吸烟是COPD的危险因素,本研究对中国40岁以上人群（n=20245） 进行问卷调查和肺功能检测，对不吸烟（ n=12471 ）和吸烟（ n=1024 ）的COPD患者进行分析比较,Y. Zhou, C. Wang, W. Yao, et al. COPD in Chinese nonsmokers. Eur Respir J 2009; 33: 509518.,吸烟的COPD患者比不吸烟者肺功能差,FEV1/预计值（%）,P0.001,吸烟的COPD患者比不吸烟者肺功能差,蛋白酶,O2 / H2O2 等氧自由基生成增多,中性粒细胞,肺
14、泡壁破坏 （肺气肿）,COPD的发病机制,抗蛋白酶系统,破坏肺弹力纤维,+,肺泡巨噬细胞吞噬功能下降,粘液分泌增多,纤毛运动减退,气道慢性炎症 气道重塑,气流受限,反复感染,COPD病理学特点,气道 炎症,粘膜纤毛 功能障碍,气道 阻塞,气道 结构 改变,炎症细胞数量/活性增加: - 中性粒细胞, - 巨噬细胞, - CD8+ 淋巴细胞 IL-8, TNF, LTB4提高 粘膜水肿,肺泡破坏 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维组织增生,粘液过度分泌 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤,平滑肌收缩 胆碱能释放增加 气道高反应性 弹性收缩降低,病理学（Pathology）,norma
15、l,COPD,病理学(Pathology),电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,病理学(Pathology),表现为慢性气道炎症,支气管粘膜内炎性细胞浸润 支气管粘液腺体增生 支气管粘膜毛细血管充血,病理学(Pathology),病理学(Pathology),镜下肺泡壁变薄、 胀大、 破裂或形成大泡， 弹力纤维网破坏 ， 如同破损的渔网,病理学(Pathology),电镜下肺泡壁的改变,病理学（Pathology）,小叶中央型肺气肿 全小叶型肺气肿 混合型肺气肿 隔旁肺气肿 肺大泡,病理生理,气道重塑,肺气肿,残气量增加,肺通气功能障碍,肺毛细血管床大量减少,肺通气血
16、流比例失调,缺O2和CO2潴留,呼吸衰竭,气道阻力增加,气流受限,COPD的临床表现及辅助检查,临床表现（Clinical situation),症状,临床表现（Clinical situation),叩诊：过清音，心浊音 界 缩小，肺下界和肝 浊音界下移,听诊：呼吸音普遍减弱，呼 气延长，部分闻及干 湿啰音,体征,视诊：桶状胸,触诊：触觉语颤减弱,早期不明显 后期：,辅助检查,肺功能检查 胸部X线检查 胸部CT检查 实验室检查 （血常规、血气分析、痰培养 等）,辅助检查肺功能检查,是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。 FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。 FEV1%预计
17、值是评估COPD严重程度的良好指标。 吸入支气管舒张剂后, FEV1/FVC 70%,可确定有不完全可逆的气流受限。 中晚期COPD患者TLC、FRC、RV、RV/TLC增高, 提示肺通气过度，非特异性，不能根据这些指标来区别慢支和哮喘。,辅助检查肺功能检查,主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。,阻塞性肺通气功能障碍,FEV1/FVC 70% FEV1 80% 预计值 残气容积(RV) / 肺总量(TLC) 40% 流量-容积曲线（F-V）异常：呼气瞬间流量(Vmax50、Vmax25) 预计值80%，V50/V252.5,辅助检查X线检查,早期无特异性，可出现肺气肿征（阳性率低，一般只有40%）
18、，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，肺纹理稀少，心影狭长，呈垂位心，横膈低平，有时可见肺大泡。,辅助检查CT检查,高分辨率CT（1-1.5mm）阳性率高。与病理表现高度相关，可见低密度的肺泡腔、肺大泡及肺血管减少，并可区别小叶中央性肺气肿、全小叶肺气肿或膈傍肺气肿。,辅助检查CT检查,CT检查不是COPD的常规检查 主要用于鉴别诊断和科学研究,辅助检查实验室检查,动脉血气：判断有无呼吸衰竭，酸硷失 衡。 血液检查：判断有无感染 ，红细胞增 加，HB增高提示慢性缺氧。 痰液检查：检出病原菌，提示可能感染的 致病菌，指导抗生素使用。,COPD的诊断、鉴别诊断与评估,诊断（Diag
19、nosis),慢性咳嗽、咳痰和（或）气促 有暴露于危险因素的历史 肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限 是诊断COPD的必备条件 肺功能测定指标是诊断COPD的金标准 有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查,COPD的诊断,诊断（Diagnosis),慢性支气管炎诊断 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。 慢性支气管炎的临床分型 单纯型和喘息型,诊断（Diagnosis),COPD的病程分期： 急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重,痰量增多，呈脓性或粘液脓性痰，肺部出
20、现哮鸣音或伴发热等症状。 稳定期 ：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,鉴别诊断 （differential diagnosis),肺结核 支气管哮喘 支气管扩张 支气管肺癌 闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎,鉴别诊断 （differential diagnosis),肺结核 (pulmonary tuberculosis) 多有结核中毒症状 X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断 支气管扩张 (bronchietasis) 慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史 支气管造影或高分辨CT可鉴别,鉴别诊断 （differential diagnosis),支气管哮喘,发病年龄 个人或家
21、族过敏史 主要临床特征 肺功能检查,喘息型COPD 多见于中、老年 常无 先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染 。 支气管舒张试验（）,支气管哮喘 常见于幼年或青年 常有 先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状。 支气管舒张试验（+）,支气管扩张试验,稳定期，无感染，试验前停药（短效、长效及茶碱分别停h、12h、24h）。 休息分钟，测次，取最高值，然后吸沙丁胺醇或特布他林吸，分钟后再测定次，取最高值。 （吸药后 吸药前）吸药前 改善值2，且绝对值吸药后增加ml以上，支持哮喘；反之COPD。,糖皮质激素可逆性
22、试验,吸入皮质激素前，测次，取最高值 吸入丙酸倍氯米松ug 每天次，共周个月，然后测定次，取最高值，计算的改善值，判断同上 大约的出现可逆试验或糖皮质激素试验阳性， 单纯根据这一检查来区别哮喘和也不理想，必须结合临床。,慢性喘息性支气管炎 （慢喘支）,合并哮喘 哮喘的典型临床表现 可逆性试验阴性 激素治疗反应好 单纯 不具备上述特点，尽管发作时肺部有哮 鸣音,鉴别诊断 （differential diagnosis),肺癌 (lung cancer) 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化 常有咯血和慢性消耗体质 CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 其他原因所致呼吸腔扩大 临床表现可出现呼吸
23、困难和肺气肿体征 但肺功能检查没有气流受限的改变,鉴别诊断 （differential diagnosis),闭塞性细支气管炎： 1、发病年龄较轻, 且不吸烟; 2、 可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史, 3、 CT 在呼气相显示：低密度影,鉴别诊断 （differential diagnosis),弥漫性泛细支气管炎： 1、主要发生在亚洲人群中, 2、大多数为男性非吸烟者; 3、几乎所有患者均有慢性鼻窦炎; 4、胸部X 线片和HRCT 显示弥漫性小叶中 央结节影和过度充气征,并发症（Complication),慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,COPD的评估,COPD的评估：更全面
24、,目的是判定疾病的严重程度，对当下健康状态和 未来发生急性加重、住院和死亡的影响，从而做 出治疗指导 由此COPD的评估必须考虑疾病的不同方面：,患者目前的症状水平 肺功能下降程度 急性加重的发生风险 合并症的出现,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（1）：患者症状,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,
25、COPD的全面评估（1）：患者症状,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（1）：患者症状,COPD的全面评估（1）：患者症状,COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高,http:/www.goldcopd.org/uploa
26、ds/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,SGRQ：圣乔治呼吸问卷,COPD的全面评估（2）：气流受限程度,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（2）：气流受限程度,在FEV1、症状和患者健康相关生活质量受损之间的相关性弱， 因此需要结合症状评估,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（3）：急性加重风险,急性加重的定义
27、为一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日变化的呼吸症状加重，并且导致用药方案的变化。既往大量的研究显示，采用GOLD气流受限分级系统与急性加重、住院和死亡的关系,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（4）：合并症,COPD常伴的合并症包括： 心血管疾病 骨骼肌肉障碍 抑郁 代谢综合征 肺癌 COPD可能增加其他疾病的发生危险，尤其是COPD与肺癌 合并症可在轻度、中度或重度气流受限患者中发生，独立影响死亡率和住院率，因此需要列入常规检查及治疗,http:/www.gold
28、copd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的综合全面评估,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,首先按照mMRC或CAT量表评分区分左右栏 -左：症状较少（mMRC0-1或CAT10） -右：症状较多（mMRC 2或CAT10） 其次根据患者急性加重风险决定低危(下半）或高危（上半） -方法1：气流受限的GOLD分级（GOLD1级和2级提示低危，GOLD3级和4级提示高危） -方法2：既往1年急性加重发生次数（0-1次提
29、示低危，2次或以上提示高危） -上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中两种方法提示危险度不一）,COPD的综合全面评估：示例,患者：CAT评分18分，FEV1占预测值的50%，过往12个月有3次急性加重发生 -首先患者CAT10,应该处于B组 或D组 -肺功能检测虽然提示患者为 GOLD2级（中度气流受限）， 但是患者在过往1年发生3次急 性 加重，提示高危，因此患者 处于 D组,COPD的综合全面评估:主要依据,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,高危急性加重患者趋向于属于GOLD3或4
30、级（重度或极重度气流受限），且可从患者自 身的既往史中可靠识别 较高的急性加重发生率与FEV1较快下降和 更严重的健康状态相关 CAT评分10与健康状态受损高度相关 即使某些患者并无频繁的急性加重, 但肺功能属于GOLD 3 级和4 级, 同样有较高的住院率和死亡率,稳定期COPD的管理,稳定期COPD的管理,COPD的药物和非药物治疗。 吸烟依旧被认为是COPD最常见的危险因素，戒烟是防治COPD重要一环 更多的数据显示了其他危险因素的重要性，包括职业风尘和化学品、室内空气污染（通风不佳的室内烹饪和加热，尤其对于发展中国家的女性）,http:/www.goldcopd.org/uploads
31、/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD稳定期治疗目标,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重 需要临床医生注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应,稳定期COPD的治疗选择：要点,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,戒烟至关重要：药物治疗和尼古
32、丁替换可靠增加长期 戒断 流感和肺炎疫苗应给予每一位患者，尤其是老年患者 和疾病严重 或合并心脏疾患的患者 所有患者应给予康复治疗 合适的药物治疗能减少COPD症状，降低急性加重的频 率和严重度，改善健康状况和运动耐量 迄今尚无药物治疗能缓解COPD患者肺功能长期下降的 趋势 每一种药物治疗方案需要因人而异，并根据疾病严重 度、急性加重危险、药物的可获得性以及患者的治疗 反应综合考虑,COPD稳定期治疗-药物治疗,支气管舒张剂:稳定期的主要用药。 2 受体激动剂:沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗 抗胆碱能药:异丙托溴铵、噻托溴铵 茶碱类:氨茶碱、舒弗美、多索茶碱 祛痰药:沐舒坦、羧甲司坦
33、 其他药物:疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂,COPD稳定期：药物治疗,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,A组-低危，症状较少 GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10,A组患者症状少，风险低； 研究显示，患者FEV180%预计值时药物治疗的效果不显著 所有的A组患者可以在出现呼吸困难时用药： 首选：短效抗胆碱能药物（SAMA）或短效2受体激动剂（SABA） 次选：长效抗胆碱能药物(LAMA)，或者长效2受体激动剂(LABA)，或者是短效2受体
34、激动剂联合短效抗胆碱能药物,COPD稳定期：药物治疗,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,B组-低危，症状较多 GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC 2或CAT 10,B组患者症状多，但急性加重风险较低 长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂 推荐： 首选：LAMA或LABA（根据患者症状的缓解情况选择） 次选：LAMA+LABA(对于症状较重者),COPD稳定期：药物治疗,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/file
35、s/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,C组-高危，症状较少 GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重 2次/年以及mMRC0-1或CAT10,C组患者症状少，但急性加重风险高 推荐： 首选：LAMA或LABA+吸入糖皮质激素（ICS） 次选：LAMA+LABA(两种药物均能减少急性加重风险),COPD稳定期：药物治疗,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,D组-高危，症状较少 GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC 2或CAT 10
36、,D组患者症状多且急性加重风险高 推荐： 首选：LAMA或LABA+ICS（因为减少急性加重是最重要的目标） 次选： LAMA +ICS；或联合应用三种药物（ICS+LABA+LAMA)；或LABA+ICS+磷酸二酯酶抑制剂（如果合并慢性支气管炎）；或LAMA+LABA；或LAMA+磷酸二酯酶抑制剂,COPD稳定期：药物治疗小结,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,LAMA：B-D组的首选，A组的次选 LABA：仅B组首选 LABA/ICS: 仅C组和D组首选,COPD药物：当下的观点,htt
37、p:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,无论抗胆碱能药物或者2受体激动剂，长效制剂优于短效制剂（证据水平A） 如果单一制剂未能改善症状，可以考虑短效或长效的抗胆碱能药物和2受体激动剂的联合应用（证据水平B） 基于疗效和副作用，吸入性支气管扩张剂优于口服制剂（证据水平A） 基于疗效较差和副作用多，除非缺乏或患者无法支付其他长期治疗用支气管扩张剂，一般不推荐使用茶碱,支气管扩张剂,COPD药物：当下的观点,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Rep
38、ort_2011Dec30.pdf,尚无证据推荐在COPD患者中应用口服糖皮质激素的短期治疗性试验以识别患者是否对吸入性糖皮质性激素或其它药物产生反应 在重度和极重度COPD患者，且急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制，推荐长期使用吸入性糖皮质激素（证据水平A） 不推荐口服糖皮质激素长期用于COPD患者（证据水平A） 不推荐长期单一使用吸入性糖皮质激素（证据水平A） 磷酸二酯酶抑制剂对伴支气管炎的重度、极重度COPD患者，急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制，能减少急性加重（证据水平A ）,糖皮质激素和磷酸二酯酶抑制剂,COPD稳定期治疗-非药物治疗,长期家庭氧疗（LTOT）： 提
39、高生活质量和生存率 氧疗指征： 1. PaO255mmHg 或 SaO288% 有或无高碳酸血症 2. PaO2 5570mmHg 或 SaO289%，并有肺动 脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。 给氧流量：12L/min ；吸氧时间：15h/d 目标： PaO260mmHg或（和） SaO2 90% 康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等 手术治疗：肺大疱切除术、减容手术、肺移植术 其他：活瓣减容,2007年指南推荐治疗方案,AECOPD定义、病因、处理,COPD急性加重（AECOPD),http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_R
40、eport_2011Dec30.pdf,AECOPD是一次急性事件，特征是COPD患者呼吸系统症状的恶化，而且是超出每日正常的变化，导致用药方案的改变,定义,降低患者的生活质量 症状和肺功能的恢复延迟数周 加剧了肺功能的下降速度 与死亡增加有关，尤其是需要住 院的患者 加重社会经济负担,重要性,AECOPD的危害,因高碳酸血症恶化伴酸中毒住院的患者院内死亡率约为10% 需要机械通气的患者出院后一年死亡率可达40% 住院后3年内全因死亡率高达49%。,Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,80% 感染,20% 非感染,细菌病原体 40 - 50% 病毒感染
41、40 - 50% 非典型病原体 5 - 10%,环境因素 吸烟 大气污染 吸入变应原 未遵循医嘱 进行治疗,* AECOPD可能起源于病毒感染、细菌感染或非感染因素（吸烟、环境污染和未进行有效治疗等）,AECOPD 病因,AECOPD的病因,AECOPD 的病毒感染,Hurst,J.R., Wedzicha,J.A., 2004. Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.,鼻病毒,冠状病毒,流感病毒,腺病
42、毒,呼吸道合胞体病毒（RSV),副流感病毒,AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV 最为常见,Seemungal et al Am J Respir Crit Care Med 2001,40-50% AECOPD合并上呼吸道病毒感染，常见为鼻病毒属(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。,病毒和 AECOPD,AECOPD的严重性评估,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(2013),AECOPD 的辅助检查,脉氧或动脉血气：用
43、来监测和/或调整氧疗方案，必要时需要机械通气 胸片：有助于除外其他诊断 心电图：有助于诊断合并的心脏疾病 血常规：有助于发现RBC增多(HCT55%)，贫血或WBC增多 痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养 生化检查：有助于发现电解质紊乱和血糖增高,急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法 配合且检查结果不够准确,AECOPD 鉴别诊断,鉴别 诊断,肺 炎,充血性心衰,气 胸,胸腔积液,肺栓塞,心律失常,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary
44、 disease.(updated 2011),AECOPD：治疗目标和药物,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,尽量减小本次急性加重的危害，预防下次急性加重的发生,治疗目标,1、短效支气管扩张剂（SAMA或SABA） 急性加重时长效支气管扩张剂联合吸入性糖皮质激素是否效果更好尚不确定 茶碱仅适用短效支气管扩张剂效果不佳时 2、全身糖皮质激素（口服泼尼松30 40 mg/d, 使用5 d或以上, 也可以 选用雾化吸入布地奈德） 3、抗生素（呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用抗菌药物）,主要药
45、物选择（三大类）,AECOPD常常是可以预防的！,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,戒烟、流感和肺炎疫苗、现有治疗（包括吸入器的正确使用）知识掌握 长效支气管扩张剂（加或不加吸入性糖皮质激素）或可能是磷酸二酯酶抑制剂，都是减少急性加重和住院次数的治疗方案,重症AECOPED( 但无生命危险) 患者的治疗 评估症状的严重程度、血气分析、胸片 氧疗和系列测定动脉血气 支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和/ 或次数 联合应用短效2 激动剂和抗胆碱能药物 应用储雾器或气动雾化装置 加用口服或静
46、脉糖皮质激素 细菌感染, 考虑应用抗生素( 口服, 或偶尔静脉应用抗生素) 考虑无创通气 随时: 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症( 心力衰竭、心律不齐) 密切监护患者,AECOPD治疗原则,AECOPD患者的药物治疗 抗生素应用,标准: 1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰,病情危重需要机械通气时: 使用抗生素。 抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。 推荐治疗疗程: 510天。,GOLD Revision 2013,门诊AECOPD处理,患者教育 吸入技术 支气管扩张剂 短效及长效支气管扩张剂 糖皮质激素 泼尼松30-40mg 口服 10-14
47、天；吸入激素 抗菌药物 痰液的性状改变-抗菌素 当地细菌耐药情况-选择抗菌素,普通病房AECOPD处理,氧疗及血氧监测 支气管扩张剂 加用激素 当细菌感染时，加抗生素 考虑无创通气 随时注意： -营养、出入量平衡 -考虑用肝素或低分子肝素 -鉴别和治疗合并症（心衰、心律不齐等） -密切监护,ICU-AECOPD处理,氧疗或机械通气治疗 支气管扩张剂 糖皮质激素 口服泼尼松 30-40mg/d，10-14天 不能口服，静点 10-14天 雾化吸入激素 抗菌药物 随时注意,控制性氧气治疗,支气管扩张剂(BDs): 短效支气管扩张剂 -激动剂 抗胆碱药物 甲基黄嘌呤,机械通气: 无创 有创,AECO
48、PD,糖皮质激素治疗:口服, 静脉滴注, 或吸入,抗生素,GOLD Revision 2013,AECOPD：住院治疗治疗措施,无创通气的指征,至少符合以下一个条件: 呼吸性酸中毒( 动脉血pH7 . 35 和/或PaCO2 45 mm Hg) 严重呼吸困难合并临床症状, 提示呼吸肌疲劳 呼吸功增加; 例如应用辅助呼吸肌呼吸, 出现胸腹矛盾运动;或者肋间隙肌群收缩 注: 1 mm Hg = 0. 133 kPa,有创通气的指征, 不能耐受NIV 或NIV 治疗失败( 或不适合NIV) 呼吸或心脏暂停 呼吸暂停伴有意识丧失 精神状态受损, 严重的精神障碍需要镇静剂控制 大量吸入 长期不能排出呼吸道的分泌物 心率 50 次/min 伴有意识丧失 严重的血流动力学不稳定, 对液体疗法和血管活性药物无反应; 严重的室性心律失常; 威胁生命的低氧血症, 不能耐受NIV 不能耐受NIV 或NIV 治疗失败( 或不适合NIV),COPD和合并症：新的关注点,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_
