1、消化性溃疡 Peptic Ulcer,北京医院消化科,Contents,并发症和治疗方法,6,概 述,指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生在食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口附近及含有胃粘膜的Meckel憩室内。 一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化性溃疡。 溃疡的损伤超过了粘膜肌层，不同于糜烂,流行病学,常见病，男性多于女性，一般认为人群中患病率为10%左右 DU好发于青壮年，GU平均晚10-20年 季节性:秋冬和冬春之交夏季,病因及发病机制,原本消化食物的胃酸（盐酸）和胃蛋白酶（酶的一种）却消化了自身的胃壁和十二指肠壁，从而损伤黏膜组织，这是引发消化性溃疡的主要原
2、因 GU主要是防御、修复因素减弱 DU主要是侵袭因素增强,胃的分泌,外分泌腺 内分泌细胞G细胞（胃泌素）D细胞（生长抑素）肥大细胞（组胺）,贲门腺黏液,泌酸腺壁细胞（盐酸）主细胞（胃蛋白酶原）黏液颈细胞（黏液）,幽门腺碱性黏液,胃黏液碳酸氢盐屏障,胃黏液的粘稠度约为水的30260倍 黏液碳酸氢盐屏障有效阻挡H的逆向弥散 黏液深层的中性pH环境使胃蛋白酶丧失了分解蛋白质的作用,保护因素 粘液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子,损害因素 胃酸 胃蛋白酶 Hp NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基,病因学,消化性溃疡患者胃粘膜中Hp检出率高 Hp感染者中发
3、生消化性溃疡的危险性显著增加 根除Hp可促进溃疡愈合 根除Hp显著降低溃疡复发率,幽门螺杆菌与消化性溃疡,幽门螺杆菌,十九世纪后期狗胃内螺旋状微生物 1981年澳大利亚病理科医生Warren和Marshall用WarthinStarry染色法发现胃粘膜标本上存在细菌 1982年4月第37次培养分离出该菌 1983年Lancet杂志报道,12,图1 Hp的悬滴负染标本透射电镜（48000）,图2 Hp藉鞭毛与部分菌体外膜粘附于 胃粘膜上皮细胞表面扫描电镜（16000）,幽门螺杆菌,G杆菌 ，呈S或L型 一端有26条带鞘鞭毛 定植胃粘膜小凹及其临近表面上皮 对营养要求高，微需氧 培养条件合适需35
4、天,幽门螺杆菌,Hp在全球自然人群的感染率超过50 发展中国家高于发达国家 自然环境中，人是唯一传染源，人人间传播是唯一传播途径,幽门螺杆菌,Hp与上胃肠道的4种疾病密切相关 慢性胃炎 消化性溃疡 胃癌 胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤,H.pylori感染致溃疡的机制,损害局部粘膜防御,空泡毒素A蛋白 细胞毒相关基因A 尿素酶分解尿素 黏液酶 脂多糖 脂酶 磷脂酶A,增强侵袭因素,高胃泌素血症 胃窦粘膜中D细胞减少-生长抑素减少-对G细胞的反馈抑制作用减弱。 尿素酶分解 产生氨-干扰了胃酸对G细胞的反馈抑制,NSAIDs与消化性溃疡,诱发消化性溃疡（服用NSAID的人群，1530%可患消
5、化性溃疡） 妨碍溃疡愈合 增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率（危险性增加4 6倍）,NSAIDs,透过粘膜上皮细胞膜弥散入细胞造成损伤 抑制环氧合酶（COX） PGs合成减少,胃酸与胃蛋白酶,无酸无溃疡 壁细胞总数增多 壁细胞对刺激物敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷 迷走神经张力增高 ACH,发病机制(其他危险因素),吸烟 遗传因素 胃十二指肠运动异常 应激和心理因素 饮食 病毒感染 ,病理,部位胃窦、胃体小弯、胃角、球部前壁 数目单发、多发 大小DU1.5cm 、GU2cm 形态圆形、椭圆形、不规则形、线性 深度可达浆膜 并发病变穿孔、变形、出血,病理,病理,临床表现（掌握
6、）,临床表现不一 主要症状上腹痛 其他症状 反酸 嗳气 烧心 上腹饱胀 体征 上腹部局限压痛 贫血,部位,性质,节律性,周期性,疼痛原因,胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰液 局部肌张力的增高或痉挛 胃酸刺激溃疡面的神经末梢,特殊类型的消化性溃疡,无症状溃疡 15-35%溃疡无症状，NSAIDS诱发的占30-40% 老年人消化性溃疡 胃溃疡多见，大多 数无症状或症状不明显、疼痛无规律（胃体中上部高位） 复合性溃疡 指胃和十二指肠同时存在的溃疡，DU先于GU出现，幽门梗阻发生率较单独GU或DU高 幽门管溃疡 常缺乏典型周期性，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔、出血 球后溃疡 球后溃疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更
7、为多见,幽门螺杆菌（Hp）检测： 侵入性试验 快速尿素酶试验（RUT）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR 非侵入性试验 13C、14C尿素呼气试验（13CUBT、14CUBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验、粪便H.pylori抗原（HpSA）,辅助检查,Hp的组织学检查,活体胃组织的W-S银染色,尿素酶依赖的Hp检查方法,分解尿素NH3和CO2 尿素酶试剂的pH变为碱性试剂中的酚红由黄色变为红色,尿素酶依赖的Hp检查方法,分解尿素NH3和CO2 CO2在小肠上端吸收后进入血液循环，随呼气从肺排出,胃液分析 GU：胃酸分泌正常或低于正常 DU：部分DU胃酸分泌 对PU的诊断
8、与鉴别诊断价值不大 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60%,血清促胃液素(胃泌素）测定 血清促胃液素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，促胃液素高；胃酸高，促胃液素低 促胃液素瘤时，两者同时升高 PU时稍高，无诊断意义,诊断 （掌握）,诊断标准,病史与主要症状可作出初步诊断 X线钡餐检查：可发现溃疡龛影确诊，80%90%有阳性发现。 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据 内镜检查和黏膜活检可以确诊,诊断,典型的周期性和节律性上腹痛是诊断的主要线索 确诊首选内镜检查 X线钡餐检查,内镜下
9、溃疡分期,十二指肠球部溃疡,胃角溃疡,胃体溃疡,幽门管溃疡,X线钡餐,鉴别诊断,功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 GU需与胃癌鉴别,鉴别诊断,胃角溃疡(CA?),胰腺非细胞瘤能分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（500pg/ml,胃泌素瘤 (Zollinger-Ellison综合征）,并发症,上消化道出血最常见，在上消化道出血的各种病因中，消化性溃疡出血约占3050,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃窦溃疡伴活动性出血,可引起三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝胰脾等（穿透性溃疡） 需于急腹症鉴别,穿孔,幽门梗阻,主要由DU或幽门管溃疡引起 溃疡急
10、性发作时可因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解 慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性,癌变,癌变少数GU可发生癌变，DU不发生癌变,治 疗（熟悉）,消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症,治疗目的,一般治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯 合理饮食，定时进餐，避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 停服NSAID,药物治疗,70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 第一次变革：H2RA 第二次变革：根除Hp,一 、根除Hp治疗,药 物： 抗生素： 阿莫西林 1.0 bid 甲硝唑 0.4 bid 替硝唑 0.5 bid 克拉霉素 0.5
11、bid 呋喃唑酮 0.1 bid 铋剂： 枸橼酸铋钾 220240mg bid 果胶铋 240mg bid RBC 枸橼酸铋雷尼替丁 350mg 或400mg,一 、根除Hp治疗,甲硝唑：硝基咪唑类，杀菌活性不受胃内低pH的影响，且能在胃腔内聚集 克拉霉素：大环内酯类，耐酸，能溶解于低pH胃液 阿莫西林：耐药率低 四环素：补救治疗常选用（0.75或1g） 喹诺酮类：耐药率增加,一 、根除Hp治疗方 案,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素或铋剂+二种抗生素 Losec40mg/d+克拉霉素1000mg/d +甲硝唑800mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d
12、 疗程为一周两周 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素,中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识 2012年4月,1、耐药率升高是根除率下降的主要原因 中国幽门螺杆菌耐药率调查 甲硝唑 75.6% 克拉霉素 27.6% 2、如何提高幽门螺杆菌根除率 延长标准三联疗法疗程（7天延长至1014天） 四联疗法,铋剂+PPI+2种抗生素,PPI+3种抗生素（序贯疗法和伴同疗法）,一 、根除Hp治疗序贯疗法,5天 标准剂量PPI 阿莫西林1000mgbid,5天 标准剂量PPI 克拉霉素500mgbid 甲硝唑400mgbid,一 、根除Hp治疗伴同疗法,10天 标准剂量PPI 克拉霉素500mgbid 甲硝唑4
13、00mgbid 阿莫西林1000mgbid,二、抑酸药物治疗(胃酸分泌的调节),乙酰胆碱 胃泌素 组胺,二、抑酸药物治疗(抑酸药物作用机理 ),二、抑酸药物治疗 常用药物,PPI： eradicate Hp Omeprazole 20mg qd bid Lansoprazole 30mg qd Pantoprazole 40mg qd Rabeprazole 10mg qd H2RA： Cimetidine 400mg bid Ranitidine 150mg bid Famotidine 20mg bid Nizatidine 150mg bid,三、抗酸药物治疗,氢氧化铝 氢氧化镁 铝镁加
14、混悬液 铝碳酸镁片,四、保护胃粘膜治疗,硫糖铝(sucralfate)：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散。 枸橼酸铋钾(CBS)：沉淀于胃黏膜和溃疡基底面，起到保护黏膜的作用，具有杀灭Hp的作用，目前同类产品很多。 前列腺素类,五、NSAIDs溃疡的治疗和预防,暂停或减少NSAIDs剂量 检测Hp感染并行根除治疗 未能终止NSAIDs者，选择PPI进行治疗 既往有PU病史或溃疡高危人群，必须用NSAIDs治疗者，同时服用抗PU药：PPI或米索前列醇，H2-RA无预防作用,抗Hp治疗后复查：1月 胃溃疡原则上应在治疗后复查内镜,五、难治性溃疡的治疗,临
15、床+内镜评估： 常规剂量+足够疗程,未愈合,Hp? NSAIDS? Z-E ? IBD?,针对病因,剂量加倍 + 监测PH,六、溃疡复发的预防,去除危险因素：Hp感染、服用NSAIDs、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤 维持治疗： 指征：有复发史的Hp阴性溃疡，根除Hp后仍复发的 溃疡；长期服用NSAIDs、高龄或伴有严重疾病者 方法：据情况而定,消化性溃疡的治疗策略流程,PU,Hp checking,+,-,Hp eradicating Project,1-2 weeks,Anti acid and Protection DU-total course 4-6weeks GU-total course 6-8weeks,手术治疗适应证,上消化道大出血经内科紧急处理无效者 急性穿孔 疤痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡疑有癌变,复习思考题,1.消化性溃疡的病因有哪些？ 2.良恶性胃溃疡的鉴别要点有哪些？ 3.Hp感染的检测方法有哪些？ 4. Zollinger-Ellison综合征 幽门管溃疡 球后溃疡 Dieulafoys lesion,
