1、一例慢性肾衰伴高血压患者的病例分析一例慢性肾衰伴高血压患者的病例分析目录目录1简介病例分析小结23高血压与肾脏的相互作用高血压与肾脏的相互作用高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症高血压可使肾功能更快丧失并可导致心脑血管疾病的发生高血压可作为并发症在CKD过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关高高血血压压肾肾损损伤伤终末期肾病（终末期肾病（ESRD）患者的主要死亡原因）患者的主要死亡原因心脑血管心脑血管 53%53%其它其它 21%21%感染感染 11%11%不确定不确定 10%10%恶性肿瘤恶性肿瘤 5%5%高血压高血压是心脑血管病第一危险因素是心脑血管病第一危险因素血压控制的重要性血
2、压控制的重要性 控制ESRD患者血压=延长患者生存时间 降低死亡率 提高患者生活质量病情：患者于2011年11月13日因头痛，测血压180/100mmHg，口服降压药物，血压控制不理想。11月25日因乏力化验血肌酐800umol/L；贫血（具体结果不详）。诊断为慢性肾功能衰竭。12月中旬行腹膜透析置管术，术后行持续性非卧床腹膜透析，监测24小时腹透超滤500-600ml之间。监测24小时尿量200-300ml之间。4天前患者因突发右侧牙痛难忍，自服地西泮片20mg后，出现头晕，视物旋转，伴右侧肢、面部麻木未诊治。今为进一步系统诊治入我科。病情介绍病情介绍患者：赵某，男，25岁，2013年03月
3、20日入院主诉：腹膜透析15个月，头晕4天病情介绍病情介绍入院查体：体温35.5，脉搏64次/分，呼吸18次/分，血压175/135mmHg。慢性病容，贫血貌。入院诊断：1.原发性肾小球疾病、慢性肾功能衰竭、腹膜透析；2.高血压3级（极高危组）入院化验：尿蛋白2+，GFR为4.3ml/min初始药物治疗方案初始药物治疗方案药物作用药物名称剂量给药途径护肾护肾芦黄参花胶囊芦黄参花胶囊0.9g0.9g、3/3/日日口服口服百令胶囊百令胶囊1g1g、3/3/日日口服口服复方复方-酮酸片酮酸片4 4片、片、3/3/日日口服口服降压降压硝苯地平控释片硝苯地平控释片30mg30mg、1/121/12小时小
4、时口服口服美托洛尔片美托洛尔片12.5mg12.5mg、1/121/12小时小时口服口服替米沙坦片替米沙坦片40mg 1/1240mg 1/12小时小时口服口服腹膜透析腹膜透析低钙腹膜透析液低钙腹膜透析液（1.5%/20001.5%/2000）2000m l2000m l、4/4/日日腹腔透析腹腔透析低钙腹膜透析液低钙腹膜透析液(2.5%/2000)(2.5%/2000)2000m l2000m l、2/2/日日腹腔透析腹腔透析改善微循改善微循环环丹参川芎嗪注射液丹参川芎嗪注射液10ml10ml、1/1/日日静滴静滴前列地尔注射液前列地尔注射液10ug10ug、1/1/日日静滴静滴初始降压治疗
5、方案是否合理？病例分析病例分析 1、容量负荷增加 2、收缩血管物质活性增加 肾素-血管紧张素系统（RAS）活跃 交感神经活性亢进 血管内皮功能障碍 甲状旁腺激素分泌过多慢性肾功能衰竭患者高血压的机制：慢性肾功能衰竭患者高血压的机制：钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ARBACEIHypertens Res 2009;32:3-107病例分析病例分析对于单种降压药不能使血压达标的患者：单药逐渐递增剂量几种降压药物联合应用？病例分析病例分析多个高血压临床指南强调：多个高血压临床指南强调：大部分GFR30ml/（minm2）的CKD高血压患者需要联合使用34药物才能降压达标。联合治
6、疗的益处：终末期肾衰竭患者高血压发病机制复杂，往往有多种因素导致血压升高，联合治疗有效干预多种升压机制，能增强降压效应，提高血压控制率，获得更好的靶器官保护作用；联合治疗延长降压作用时间；联合治疗减少或抵消一部分药物的不良反应病例分析病例分析可将联合用药视为首选方案的情况有：可将联合用药视为首选方案的情况有：用低剂量单药不能控制血压达标的患者 对于高血压高于靶目标值20mmHg以上的患者 高危和极高危的高血压患者病例分析病例分析美国美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI关于透析患者高血压的治疗指南关于透析患者高血压的治疗指南建议：建议：透析高血压患者如果没有药物选择的强迫适应症，针对轻度
7、（级）高血压患者（血压140159/9099mmHg），一般选择ACEI或ARB来阻断异常激活的RAS系统和交感神经活性；对于高血压级患者（血压160/100mmHg），需2种以上药物联合治疗，通常为ACEI或ARB加CCB；如血压仍未达标可加用受体阻滞剂或可乐定。病例分析病例分析ACEI或ARB当肌酐265umol/L时，不能应用ACEI或ARB类药物原因：残存肾单位已很少，必须依赖出球小动脉高度收缩来维持肾小球内“三高”代偿排毒，而ACEI或ARB扩张出球小动脉，使代偿机制破坏，可能导致血肌酐异常升高病例分析病例分析硝苯地平控释片30mg、1/12小时 CCB替米沙坦片40mg、1/12小
8、时 ARB美托洛尔片12.5mg、1/12小时 受体阻断剂初始降压方案：初始降压方案：药学监护药学监护硝苯地平控释片硝苯地平控释片需吞服，勿嚼碎需吞服，勿嚼碎；终止服用时应；终止服用时应逐渐减量逐渐减量。服用替米沙坦期间应服用替米沙坦期间应定期监测血钾定期监测血钾。美托洛尔脂溶性高易进入中枢神经系统，故美托洛尔脂溶性高易进入中枢神经系统，故易发生疲乏、眩晕、抑郁、头易发生疲乏、眩晕、抑郁、头痛、失眠痛、失眠等。等。长期服用美托洛尔如需中断，需长期服用美托洛尔如需中断，需逐渐减少剂量逐渐减少剂量，一般于，一般于7-10天内撤除，至天内撤除，至少也要经过少也要经过3天。天。病例分析病例分析患者血压
9、：170/120mmHg3-21硝苯地平控释片30mg、1/12小时替米沙坦片40mg、1/12小时美托洛尔片12.5mg、1/12小时哌唑嗪片1mg、1/8小时调整降压方案：受体阻滞剂病例分析病例分析此药通常在首次给药后30-90分钟或与其他降压药合用时出现晕厥。首次给药以及以后加大剂量时，均建议在卧床时给药，不做快速起立动作，以免发生体位性低血压反应。哌唑嗪病例分析病例分析3-25硝苯地平控释片30mg、1/12小时替米沙坦片80mg 1/12小时美托洛尔片12.5mg、1/12小时哌唑嗪片2mg、1/8小时3-23硝苯地平控释片30mg、1/12小时替米沙坦片80mg 1/12小时美托洛
10、尔片12.5mg、1/12小时哌唑嗪片1mg、1/8小时190/100mmHg190/130mmHg病例分析病例分析血管选择性提高，对心脏的负性变力血管选择性提高，对心脏的负性变力性、负性变时性和负性传导作用减弱，性、负性变时性和负性传导作用减弱，药代动力学也有所改善药代动力学也有所改善可能加重肝功能损害，应注意监测肝功能可能加重肝功能损害，应注意监测肝功能用药期间有时透析液呈白浊状，应注意与腹膜炎相鉴别用药期间有时透析液呈白浊状，应注意与腹膜炎相鉴别血压：160/100mmHg 将硝苯地平控释片改为贝尼地平片8mg、1/12h病例分析病例分析患者出院时血压：140-160/70-90mmHg血压控制目标：透析患者血压控制在140/90mmHg左右即可，某些脑血管病变的患者收缩压可放宽至160mmHg小结小结CKD病人的高血压是常见但又棘手的问题，应该认真分析每一个患者高血压的原因，根据病人的具体情况，合理选择用药。通过治疗使CKD患者的血压达标，减缓肾脏病的进展，减少心血管事件的发生，降低死亡率。谢谢聆听谢谢聆听
