1、一氧化碳中毒临床治疗指南一氧化碳中毒临床治疗指南黎君彦黎君彦1 接触途径接触途径 燃烧燃烧 密闭空间密闭空间 炉具，热水器，燃煤锅炉，煤矿瓦斯爆炸，度假胜地，车辆、飞机废气，密闭塑料大棚、饲养场的孵化车间，22022-12-20毒性毒性 每分钟通气量 CO暴露时间 CO浓度 环境含氧量32022-12-20临床表现临床表现-神经系统 中毒性脑病中毒性脑病：意识障碍、精神症状、抽搐和癫痫，局灶表现：偏瘫、单瘫、震颤等 脑水肿脑水肿：意识障碍，呕吐、颈抵抗，视乳头水肿。脑疝脑疝 皮层盲皮层盲：双侧枕叶病变，双眼视力减退或黑蒙；瞳孔对光反射存在；精神状态较好。周围神经损害周围神经损害：面神经麻痹、喉
2、返神经损伤等 皮肤植物神经营养障碍皮肤植物神经营养障碍：少数重症患者在四肢、躯干出现红肿或大小不等的水泡并可连成片。42022-12-20 呼吸系统呼吸系统：急性肺水肿，ARDS 循环系统循环系统：少数病例可发生休克、心律失常，急性左心衰竭的发生率极低。泌尿系统泌尿系统：肾血容量不足（低血容量、心功能不足）导致肾功能损害，临床表现临床表现52022-12-20临床表现临床表现-并发症 横纹肌溶解综合征横纹肌溶解综合征：肌肉缺血，昏迷致长时间受压，脑梗死脑梗死 脑出血脑出血 痫性发作或癫痫痫性发作或癫痫62022-12-20实验室检查实验室检查-血HbCO测定 比色法 脉冲血氧定量法脉冲血氧定量
3、法：八波长脉冲无创血氧计，血气分析法血气分析法：72022-12-20实验室检查实验室检查 血清酶测定血清酶测定：磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)，一氧化碳中毒时可达到正常值的10-1000倍，增高程度远远超过急性心肌梗死。血气分析血气分析，PaO2明显降低，低碳酸血症和呼碱，后期呼酸，代酸。肾功能检查肾功能检查 脑电图脑电图-不作为常规 脑脑CT-重症ACOP患者应作为常规检查项目 MRI-重症昏迷患者，82022-12-20诊断标准诊断标准 轻度中毒轻度中毒，血液碳氧血红蛋白浓度可高于10%，具有以下任何一项表现者:a)出现剧
4、烈的头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐;b)轻度至中度意识障碍，但无昏迷者。中度中毒中度中毒，血液碳氧血红蛋白浓度可高于30%。除有上述症状外，意识障碍表现为浅至中度昏迷，经抢救后恢复且无明显并发症者。92022-12-20诊断标准诊断标准 重度中毒重度中毒，碳氧血红蛋白浓度可高于50%，具备以下任何一项者:1 意识障碍程度达深昏迷或去大脑皮层状态。2 患者有意识障碍且并发有下列任何一项表现者:a)脑水肿;b)休克或严重的心肌损害;c)肺水肿;d)呼吸衰竭;e)上消化道出血;f)脑局灶损害如锥体系或锥体外系损害体征。102022-12-20诊断标准诊断标准-迟发脑病 急性一氧化碳中毒意识障碍恢复
5、后，经约2-60天的假愈期，又出现下列临床表现之一者:a)精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮层状态;b)锥体外系神经障碍出现帕金森氏综合征的表现;c)锥体系神经损害(如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等)d)大脑皮层局灶性功能障碍如失语、失明等，或出现继发性癫痫。头部CT检查可发现脑部有病理性密度减低区;脑电图检查可发现中度及高度异常。112022-12-20治疗治疗-院前 转移病患到空气新鲜处，解开衣领，保持呼吸道畅通，将昏迷患者摆成侧卧位，避免呕吐物误吸。现场氧疗现场氧疗 采用无重复呼吸面罩(贮氧袋面罩和Venturi面罩)氧疗效果好，实用性、经济性高，首先推荐使用。122022-1
6、2-20早期抢救治疗早期抢救治疗 高流量、高浓度补氧高流量、高浓度补氧 积极的积极的支持治疗支持治疗 气道管理、血压支持、稳定心血管系统、纠正酸碱平衡和水电解质平衡失调，合理脱水、纠正肺水肿和脑水肿，改善全身缺氧所致主要脏器脑、心、肺、肾缺氧所致器官功能失调。气管插管气管插管 持续严重低氧血症，经吸痰、吸氧等积极处理低氧血症不能改善时132022-12-20高压氧治疗高压氧治疗 在急性期应尽早送到有高压氧舱的医院行高压氧治疗。高压氧治疗压力压力0.200.25 MPa。舱内吸氧时间时间60 min。治疗次数次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的
7、结果。不能纠正的顽固低氧血症患者，生命体征不稳定时暂缓高压氧治疗，应考虑机械通气142022-12-20治疗治疗 亚低温治疗亚低温治疗，对昏迷患者可早期应用亚低温疗法，昏迷未清醒的患者亚低温持续3-5d。特别注意复温过程，复温不宜过快。（亚低温水平(3335)，肛温在37.5左右）糖皮质激素糖皮质激素 急性重症无禁忌时，可考虑用糖皮质激素改善重症病情。但不能作为常规治疗手段。152022-12-20脱水药物脱水药物(1)ACOP早期严重脑水肿昏迷时可以使用脱水药物；(2)以下情况慎用或不用：已合并心源性肺水肿、已有肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患者；(3)可以使用髓襻利尿药；(4)脱水时应根
8、据患者病情，参考其生命体征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化掌握，特别注意避免过度脱水。162022-12-20药物治疗药物治疗 神经节苷脂神经节苷脂，理论有用，无证据 抗血小板聚集剂抗血小板聚集剂，中重度患者应服用，尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病、高脂血症等基础病患者及高龄患者应常规服用。依达拉奉依达拉奉，早期应用依达拉奉对减轻脑水肿、改善神经功能有一定疗效，在重度COP患者急性期可以应用。纳洛酮纳洛酮，不推荐纳洛酮作为COP急性期常规用药。吡咯烷酮类吡咯烷酮类（吡拉西坦），），保护或促进神经细胞的功能恢复，可以在急性期临床使用。172022-12-20康复状况判定原则康复状况判定原则
9、 四项评分标准四项评分标准：格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)，Barthel指数评分，简易知力状况检查评分(mini-mental state examination，MMSE)，改良的肌张力(ashworth)评分 判定时间点：判定时间点：ACOP后1个月。182022-12-20康复状况康复状况 痊愈痊愈：神清，症状消失，无体征，检查基本正常。良好良好：神清，症状明显改善，生活大部分自理。遗留部分后遗症。好转好转：神清，症状有所改善，生活不能自理，遗留较严重后遗症。未愈未愈：神志不清，临床症状无改善或加重，后遗症严重。死亡死亡。192022-12-20一氧化
10、碳中毒迟发脑病一氧化碳中毒迟发脑病 指患者神志清醒后，经过一段看似正常的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病。国外发病率20-60 危险危险因素：因素：(1)40岁以上。(2)昏迷时间长。(3)患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒时有并发症，如感染、脑梗死。(6)中重度患者在急性中毒后过早停止治疗或急性期治疗不当。最大的危险因素是昏迷时间4 h以上和发病年龄40岁以上，202022-12-20迟发迟发性性脑病脑病 临床表现(1)假愈期：多为23周，(2)发病，记忆力减退、反应迟钝、不语、淡漠和精神行为异常最为常见(3)主要症状及体征：认知障碍。锥体外系统功能障碍，大多数为震颤麻痹，精神症状。去皮质状态。局灶性神经功能缺损。（4）CT可见脑白质密度减低，MRI可见脑水肿消失，表现为脱髓鞘、梗塞、软化灶。诊断诊断-假愈期假愈期212022-12-20迟发迟发性性脑病脑病治疗治疗 对症支持治疗对症支持治疗 高压氧高压氧治疗，治疗15次，休息10-15d，药物药物：多奈哌、奇益智药、齐拉西酮，吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦，糖皮质激素，不推荐常规使用，巴氯芬(力奥来素)，脊髓部位的肌肉松弛剂，主要治疗中枢性痉挛性瘫痪，氟哌啶醇，治疗肌张力异常综合症222022-12-20
