1、喘息,北京大学第三医院 儿科 孙 晋 波,病例,患儿，男， 7岁 间断发作性喘息、气促6个月，加重1天 患儿出现了哪些异常问题？有哪些可能诊断 ？ 询问病史需要重点关注那些方面？,病史询问,喘息发作的诱因 过敏原、呼吸道感染、运动、冷空气、刺激性气体 喘息发生和持续时间 是否伴有打喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒 是否伴有皮疹或皮肤瘙痒 是否伴有发热、咳嗽、咳痰 是否伴有腹胀、反酸、嗳气,病史询问,既往发作及治疗情况 既往过敏病史（药物、食物） 家族过敏病史 异物吸入史,病史,患儿于就诊前6个月内出现3次喘息发作、气促，症状均出现在夜间，且发病当日白天均有活动量加剧 发作时伴有咳嗽，无发热，无腹胀、反酸
2、、嗳气 每次发作家长自行给予吸入布地奈德气雾剂1揿，同时限制日常运动，症状持续1-2周逐渐缓解，停药 症状发作间隙患儿日常活动正常,病史,本次就诊前1天患儿活动量加大，夜间再次出现喘息发作 家长给予吸入用布地奈德雾化吸入剂后症状无缓解来门诊就诊 患儿曾在1年半前出现过喘息，吸入布地奈德吸入剂2个月，症状缓解停药 1年前起出现反复喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞，在当地医院就诊，诊断“过敏性鼻炎”，予间断药物治疗（具体用药家长描述不清）,病史,自幼儿期患有湿疹，间断皮肤瘙痒，持续至现在 否认药物及食物过敏史 母亲患有过敏性鼻炎 否认异物吸入史,体格检查,生长发育情况 有无缺氧表现 呼吸系统体征 呼吸频率、
3、节律、肺部叩诊有无过清音，肺部有无喘鸣音 皮疹情况,体格检查,T36.5，R24次/分，P118次/分，BP90/60mmHg 营养发育正常，神志清楚，精神反应好 全身皮肤未见皮疹，肤色红润 咽部无充血 无鼻翼煽动，口周无发绀，轻度三凹征 胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊过清音，可闻及广泛呼气相哮鸣音 心音有力，律齐，未闻及杂音 腹部、四肢、神经系统无异常,进一步辅助检查,血常规 血气分析 胸片 变应原检测 肺功能,辅助检查,WBC8.6109/L，N60%，E8%，Hb130g/L，PLT204 109/L 血气：PH7.38，PO240mmHg， PCO2 87mmHg，BE-1.2m
4、mol/L 混合真菌变应原检查阳性,辅助检查,肺功能及支气管舒张试验 第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值67% 呼气峰流速（PEF）占预计值58.5% 中期呼气流速（MMEF）占预计值30.2% 用力肺活量（FVC）占预计值78.6%,辅助检查,吸入沙丁胺醇0.5ml15分钟后 FEV198.8% PEF94.7% MMEF 54.1% FVC92.2% FEV1改善率47.1% MMEF改善率79.2%,诊断,支气管哮喘,鉴别诊断,毛细支气管炎 主要由呼吸道合胞病毒感染引起 2岁以下婴幼儿 喘息和肺部哮鸣音为其突出表现 气管异物 原发性肺结核 胃食管反流,定义,一种以慢性气道炎症和气道高
5、反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧 呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限,诊断,1、反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相 为主的哮鸣音，呼气相延长 3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行 缓解 4、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和 胸闷,诊断,临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项： 支气
6、管舒张试验阳性：吸人速效受体激动剂后15 min第一秒用力呼气量(FEV，)增加12； 抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸人糖皮质激 素和(或)抗白三烯药物治疗48周，FEV。增加12 支气管激发试验阳性 最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)13,诊断,喘息的儿童具有以下特点高度提示哮喘 (1)多于每月 1 次的频繁发作性喘息 (2)活动诱发的咳嗽或喘息 (3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 (4)喘息症状持续至 3 岁以后 (5)抗哮喘治疗有效，但停药后又复发,分期,急性发作期 突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重 慢性持续期 近3个月内不同频度和(或)不同程
7、度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,分级,控制水平分级 病情严重程度分级 急性发作严重度分级,控制水平分级,控制水平分级,急性发作严重度分级,急性发作严重度分级,病情严重程度分级,轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制 中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制 重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗,病情严重程度分级,轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制 中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制 重度持续哮喘：需要第4级
8、或第5级阶梯治疗方案治疗,通常在控制药物规范治疗数月后进行评估,治疗目标,到并维持症状的控制 维持正常活动水平，包括运动能力 维持肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡,治疗原则,急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗 慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发,急性发作期,氧疗 吸人速效2受体激动剂 糖皮质激素 口服、静脉、雾化吸入 抗胆碱能药物 雾化吸入,急性发作期,硫酸镁 有助于危重哮喘症状的缓解， 茶碱 平喘效应弱于SABA，治疗窗窄 机械通气,长期治疗,病例2,女，1岁4月 咳喘40天，发热4天,病例2,患儿于入院40天
9、前突然呛咳，呈阵发性，痉挛性咳嗽，无痰，咳嗽时呼吸急促。3天后体温高达38度，在当地医院就诊，考虑右下肺炎，静脉滴注青霉素11天后热退，但仍咳嗽，右下肺阴性不消，口服红霉素，阿奇霉素，效果不明显。4天来又开始高热，咳嗽加重 发病来精神尚可，睡眠尚可但是有咳嗽，咳嗽重时有喘鸣。否认异物吸入。,病例2,体温39，脉搏132次/分，呼吸48次/分 精神弱，烦躁不安，急性病容。口唇发绀，右下肺叩浊，呼吸音降低，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心腹无异常,血常规WBC 16.9109/L,N 68.1%, CRP 6.6mg/dl 胸片右下肺致密影 血气分析PH7.37,PaO2 31.4mmHg，PaCO2 60mmHg，BE1.2mmol/L PPD(-),支原体抗体（-） 痰培养：变形杆菌，血培养（-）,经过,入院后按右下肺炎处理，先用青霉素治疗，退热吸氧，无热退，精神食欲差。第3天支气管镜检查，取出异物，一周后仍高热，细菌培养结果回报后改为头孢曲松，3天后体温下降，咳嗽减轻，2周后右侧肺炎明显吸收。,
