1、螺旋体病 Spirochetosis,刘景院 北京地坛医院 Email: liujingyuan.bj,螺旋体的特点 Feature of spirochete,螺旋体（spirochete）是一类细长、柔软、螺旋状、运动活泼的原核细胞型微生物。 介于细菌和原虫之间 呈螺旋弯曲状，运动活泼 属于螺旋体目，螺旋体科,致病性螺旋体的科和属,莱姆病 Lyme Disease,刘景院 北京地坛医院 Email: liujingyuan.bj,DEFINITION,Lyme disease is a tickbore spirochetosis (蜱媒螺旋体病） caused by Borrelia b
2、urgdorferi（伯氏疏螺旋体）, which is transmitted by the bite of the tick species（硬蜱类) begins with a characteristic expanding skin lesion, erythema migrans（移行性红斑）(EM;stage 1,localized infection).,After several days or weeks，the spirochete may spread hematogenously to many different sites. Possible manifestat
3、ions of disseminated infection include secondary annular skin lesions（继发性环形皮损）, meningitis （脑膜炎）, cranial or peripheral neuritis （颅或周围神经炎）, carditis（心脏炎）, or migratory musculoskeletal pain（骨骼肌痛）. Months to years later (usually after periods of latent infection)，intermittent or chronic arthritis，chro
4、nic encephalopathy or polyneuropathy，or acrodermatitis (脂皮炎）may develop.,History of Lyme disease,First discovered in Lyme（莱姆）, Connecticut（康涅狄格） by Dr. Alan Steere 1975 Burgdorferi first isolated by Willy Burgdorfer at the National Institute of Health in 1982, who named it after himself 1985年黑龙江省海林县
5、首次发现，已有19个省有病例报告,流行情况,Lyme disease呈全球流行，除南北极外 美国：46个州流行，每年1 .5万新发病例，累计15万病例（19822007） 欧洲：每年新发5万病例，估计报告病例仅占实际患者的1/7 中国：人群血清抗体阳性率为106%12.83%，平均感染率为5.06%；29个省存在感染，19个省为自然疫源地，几乎全国所有山林地区 北京：蜜云县感染率11 . 36%，门头沟东灵山存在自然疫源地,耿震、万康林，莱姆病流行病学研究新进展。中国自然医学杂志。2007，4，9（2）：158,ETIOLOGIC AGENT,伯氏疏螺旋体 Borrelia Burgdorfe
6、ri,也翻译为：伯氏包柔螺旋体 长1040m，直径0.20.4um 310个大而稀疏的螺旋，属于疏螺旋体 革兰阴性（Gram negative） 有鞭毛（ flagella） 镀银及免疫荧光染色显色良好 暗视野及位相显微镜下可检出,Histopathology showing Borrelia burgdorferi spirochetes in Lyme disease. Dieterle silver stain used.,Photo from Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - Dr. Edwin P. Ewing, J
7、r.,Borrelia burgdorferi (dark field) All Borrelia spp. measure 10-30 m in length.,伯氏疏螺旋体 Borrelia Burgdorferi,生物学特性 微需氧（Microaerophilic） 生长缓慢（Slow growinglic） 约12小时繁殖一代 抵抗力 对潮湿、低温抵抗力强，多热、干燥及一般消毒剂敏感,Borrelia Burgdorferi(伯氏包柔螺旋体）,抗原（antigen) 鞭毛蛋白（Fragella protein) 41kDa，人产生特异性IgM抗体，感染后1周内出现68周达高峰，以后下降
8、，可用于诊断 外膜蛋白（Outer surface protein) 31kDa及34kDa，使机体产生特异性IgG及IgA抗体，感染后68周产生，可保持多年，可用于做诊断及流行病学调查。,伯氏疏螺旋体 Borrelia Burgdorferi,基因型(genetic type) 12个基因型，我国4个基因型 有3个基因型具有致病性，亚洲只有后2种 B.Burgdorferi ss B.Garinii B.afzelii,流行病学 epidemiology,传染源 source of inection,贮存宿主（reservor）广泛 30多种野生动物、家畜和40多种鸟类，鼠、鹿、兔、狐和狼，
9、牛、羊、马、狗等 狗是中国北方林区主要的贮存宿主 鼠为其主要传染源 美国：主要是白足鼠（white food mice) 中国：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠及白足鼠 病人不是主要传染源 病人由于仅在病程早期有短暂的细菌血症,传播途径 Transmitted pathway,蜱媒传播（ transmitted by ticks ）：蜱叮咬 接触传播：动物间接触尿液传播，也可传给与其密切接触的人 其它传播方式 -虫媒：蚊、马蝇、鹿蝇 - 输血 - 母婴垂直传播（vertical transmission）,传播媒介(vector),硬蜱（Ticks）为莱姆病的传播媒介 -美国：肩板硬蜱、太平洋硬蜱
10、-欧洲：蓖子硬蜱 -中国：全沟硬蜱（北方林区）、嗜群血蜱,蜱媒传播 Transmitted by ticks,1. 卵,2. 幼虫,3. 若虫,4. 成虫,人群易感性 Population susceptibility,普遍易感，农林区，与旅游、野营和狩猎有关 我国流行地区平均感染率为5.06% 隐形感染与显性感染之比约为1：1 感染后可产生免疫力，但可重复感染,流行特征 EPIDEMIC feature,地区分布 - 世界流行，除南北极 - 美国东北部、中西部和西部，北欧、中欧 - 我国主要是东北、西北和华北等地林区。 - 北京为自然疫源地：蜜云感染率为11. .36%，门头沟东灵山蜱带菌
11、季节分布 - 全年发病，有明显的季节性，610月多发（6、7月） 人群分布 - 青壮年，林区工作，旅游,耿震、万康林，莱姆病流行病学研究新进展。中国自然医学杂志。2007，4，9（2）：158,发病机理和病理 pathogenesis and pathology,发病机制 pathogenesis,B. burgdorferi 直接损伤 蜱叮咬后，B.burgdorferi进入皮肤向周围扩散，引起多个环形的皮肤损害 。侵犯淋巴结引起淋巴结肿大（Adenopathy），入血引起螺旋体血症，繁殖并释放endotoxin样物质，引起全身toxemia症状。侵犯单核-巨嗜细胞系统及多个器官，引起肝脾肿
12、大和多系统损害。 免疫介导损伤 数周后机体产生多种抗体，可产生免疫复合物参与病变。,病理 pathology,早期：皮肤损害 -皮肤充血、浆细胞和淋巴细胞浸润、上皮增厚及轻度角化 -移行性红斑（erythema migrans, EM) -慢性移行性红斑（erythema chronicum migrans, ECM） 中期：中枢神经系和心脏病变 -进行性脑脊髓膜炎和脱髓鞘病变，单核细胞浸润 -心肌单核细胞浸润 晚期：关节病变与中枢神经病变 -脱髓鞘病变、血管增厚和淋巴细胞浸润 -关节损害（膝）：滑膜囊软组织增生、皮肤萎缩、胶原增粗,临床表现 clinical manifestation,Cl
13、inical manifestation,潜伏期（Incubation period)：79天（330天） 典型经过：分3期，可依次或重叠出现 第期皮肤损害期 第期感染扩散期 第期持续感染期,第一期 皮肤损伤期 Stage 1. Early LOCALIZED DISEASE,主要特征是移行性红斑(Erythema migrans, EM) 714天（330）见于蜱叮咬处，多于大腿、腹股沟和腋窝 先为斑疹、丘疹，数日后向周围扩散为一个圆形或椭圆形充血性皮损，外周鲜红，中央苍白并可有水泡或坏死，随病程扩大，直径可达668CM（平均16CM)的环形红斑，有瘙痒、烧灼感 34周消退，多不留痕迹 伴流
14、感样症状，肝脾淋巴结大,Erythema migram, EM,bulls-eye,第二期 播散感染期 Stage 2 EARLY DISSEMINATED DISEASE,神经系病变： 多于ECM出现后2周，约见于15%20%的病人 主要有颅神经炎、脑膜脑炎及运动感觉神经炎 表现多为非对称性局部麻痹：面瘫、动眼神经麻痹，运动或感觉障碍 舞动病、小脑共济失调、脊髓炎及精神异常表现 心脏病变 起病34周后，约8%10%的病人 心音低钝、心动过速或房室传导阻滞，房颤、心包炎、心衰 其它：结膜炎、虹膜炎及全眼炎,第三期 持续感染期（晚期） STAGE 3 LATE DISEASE,主要表现为关节损害
15、 多发生于发病后6个月内，见于60%的病人 以膝、踝、肘等大关节多见 肿胀、疼痛、关节积液（嗜酸性粒细胞和蛋白增多，B.burgdorferi） 多为反复发作的对称性关节炎，慢性经过,第三期 持续感染期（晚期） STAGE 3 LATE DISEASE,神经病变继续加重 痴呆、嗜睡、昏迷、共济失调、痉挛性下肢瘫痪 Guillain-Barre syndrome、根性疼痛 皮肤病变 慢性萎缩性脂皮炎（acrodematitis chronic atrophicans, ACA) 疏螺旋体淋巴瘤（Borrelia lymphocytoma，BLC） 其它 肝、脾、淋巴结肿大，肝功能异常及间质性肾炎
16、 脂膜炎、骨髓炎、葡萄膜炎和肺炎,慢性萎缩性脂皮炎,手、腕、踝 皮肤紫红或青紫色 皮肤萎缩 静脉显露,疏螺旋体淋巴瘤,15cm蓝红色小结节或斑 伴压痛或局部淋巴结肿大 多在蜱叮咬处 良性淋巴瘤,实验室诊断 laboratories diagnosis,病原学检查,组织学染色 皮损、淋巴结、脑脊液、关节液，银染色或暗视野查螺旋体 检出率低 培养：病程早期的血或皮损取材培养，慢，阳性率低 PCR：检测螺旋体DNA，敏感、快速 免疫学检查 IFA，ELISA，Western blot 单份血清IgM或IgG 1：128，双份血清抗体有4倍升高,诊断与鉴别诊断 diagnosis and differ
17、ential diagnosis,diagnosis,流行病学史：30日到过疫区，有蜱叮咬史 临床表现：早期红斑，其后出现神经、心脏和关节病变 血沉快 病原学检查阳性,Differential diagnosis,皮肤损害 风湿热，药疹、梅毒、硬皮病 神经系统病变 其它无菌性脑膜炎、颅神经炎、神经根炎及格林巴利综合征 心脏病变 其它原因引起的心肌炎、心律失常等 关节炎 风湿性关节炎、其它关节炎,治疗 TREATMENT,病原治疗,早期：ECM 成人：Doxycycline 100mg po bid 1020d Amoxicillin 500mg po qid 10d 儿童： Amoxicill
18、in 50mg /(Kg.d) 中期：神经系及心脏病变 Ceftriaxone 2g iv drip qd30d Penicillin G 2000Mu/d iv drip bidtid 30d 晚期：关节炎 Doxycycline + Amoxicillin 30d,支持和对症治疗,卧床休息、营养支持 对症解热镇痛 防治赫氏反应（Herxheimers reaction) 心律失常对症处理,病原治疗,尽早抗螺旋体治疗，防止慢性化 敏感药物 多西环素 doxycycline 青霉素 Penicillin G 头孢曲松 Ceftriaxone 红霉素 Erythromycin 四环素 Tetra
19、cycline,预防 PREVENTION,1. To avoid to expose vector ticks,The avoidance of tick-infested area the use of both protective clothing and tick repellents（杀虫剂） checking the entire body for ticks daily, and prompt removal of attached ticks before transmission of these microorganisms can occur,2. Antimicrob
20、ial prophylaxis,A single dose of doxycycline may be offered adult patients (200 mg dose) children 8 years of age (4 mg/kg up to a maximum dose of 200 mg),3. vaccination,Recombinant Lyme Vaccine Recently approved by FDA 80% affective in preventing disease in endemic areas 3 dose course day 1, 30, 365
21、,小结,Lyme disease is a tick-transmitted infection caused by Borrelia burgdorferi. Symptoms include an erythema migrans rash, which may be followed weeks to months later by neurologic, cardiac, or joint abnormalities. Diagnosis is primarily clinical, but acute and convalescent antibody titers may be h
22、elpful. Treatment is with antibiotics such as doxycycline or, for serious infections, ceftriaxone.,This healthy 9-year-old boy developed fever, head ache, sore throat, myalgias, and an annular red plaque where a bite was noted a week ago. A tick was never recovered.,12 cm annular red plaque with central 1.5 X 3 cm red patch,CASE 1,
