1、精神检查、病史采集与病历书写,北京大学精神卫生学院 精神病学教学组,教学要求,熟悉：精神状况检查的注意事项、基本程序和内容，对精神症状描述的方法与训练方法，精神科病历书写的基本要求。 了解：精神科诊断过程的特殊性，精神科病历的格式和基本内容,5-3,精神科诊断过程的特殊性,借助医疗仪器检查的客观数据不多,医生的主观判断 起重要作用,全面收集信息 辩证分析、诊治,5-4,沟通技巧 & 人文观念和素养,纯粹治病的观念造成 耗生命、耗钱财 留痛苦、留纠纷,全面考虑“病人”要求 针对病后的生活质量 不做过度医疗 和谐关系与和谐社会,5-5,关注病人的心理需求,被尊重、被理解、被接纳 获得信息的需求 获
2、得安全感，早日康复,5-6,诊断 与治疗,理解 与共情,精神检查 体格检查 NS检查,晤谈 咨询 心理治疗,集中于人之为人的本性、关注病之为病的征象,精神检查 临床晤谈,精神检查 体格检查 NS检查,晤谈 咨询 心理治疗,理解 与共情,精神检查 体格检查 NS检查,晤谈 咨询 心理治疗,诊断 与治疗,理解 与共情,精神检查 体格检查 NS检查,晤谈 咨询 心理治疗,精神检查 临床晤谈,诊断 与治疗,理解 与共情,精神检查 体格检查 NS检查,晤谈 咨询 心理治疗,病史采集,一、病史采集的态度 二、病史采集的内容 三、病史采集的方法,采集病史的注意事项,病史采集同时也是沟通过程 病史采集过程中注
3、意保密和尊重患者自我决定 注意体察患者的家庭状况和社会关系、家属的态度、性格特点和心理状态，及时发现有可能影响今后治疗和交流的因素 采集住院患者的病史前一定要认真阅读门诊病历记载、转诊记录、既往住院病历等有关资料 病史采集的顺序应优先重点，灵活掌握。重点是现病史和个人史,特别注意事项,明确患者和伴诊者的法律关系 尊重患者的自我决定 轻症患者可以自述病史与精神检查同步 重性精神病患者也应征询本人对讲述病史的意见如自己先说，则病史采集和精神检查同步；如让家属先说，则向家属采集病史 缄默或兴奋患者先采集病史 保密：精神检查时非监护人不应在场 即使非监护人（如老师、同事）提供病史，也不应透露诊断信息，
4、除非监护人授权,采集病史的基本要求,客观 准确 全面 重点突出,采集病史的内容,一般资料 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史,主诉,寻求帮助的主要原因，发病次数、起病形式、主要症状及病期（提炼）,如何采集好现病史,应尽可能“问清楚”： 和知情人首次面谈的重点不是要讨论患者“为什么这样”，而是要确定患者“究竟是怎样” 要问清楚症状具体表现，发生的时间、频度、持续时间、对患者的影响及患者的态度 对整体病情发展过程，要问清重要的时间点和时间段等。,既往史,既往躯体疾病和中枢神经系统疾患 与现症的关系 选择药物参考 既往精神疾病：时间久远、与现在病是否相关,个人史,幼年患者：着重孕产期、生长发育情况
5、、学习 成人：职业、婚姻、家庭、社会生活 女性：月经、生育史 与朋友、同伴、上级的关系 信仰、爱好 病前人格特征、主导心境 分离史、虐待史 烟酒嗜好 物质滥用,家族史,精神障碍史：父母双方三代亲属中有精神障碍史，如有，详细了解其症状、诊断、预后（绘家系图）,5-17,精神检查,5-18,精神检查的注意事项*,环境、医患座位 医护的外表和态度（非言语交流） 三注意:观察、倾听、把握（提问） 三不要:争论、评判、随意打断 关键词式的现场记录,5-19,精神检查的基本程序*,三个阶段 开始 深入性交谈 结束交谈,5-20,开始-1,任务： 建立信任、观察一般状态、寻找症状线索。 如何谈、谈什么 内容
6、：必不可少以下内容 自我介绍 确认患者的身份 介绍晤谈目的、保密原则、大概时间 日常话题引入,5-21,开始-2,技巧 （1）放松的姿势，从容的态度 （2）与病人保持适当的目光接触 （3）关注言语或非言语传达的痛苦 （4）控制喋喋不休或漫无边际的谈话 应注意是否为思维松弛 （5）引导少语或不善言谈者,5-22,深入-1,充分运用所有技巧澄清症状 倾听、观察、提问是主要手段,观察症状（如幻觉等） 评估情感反应的性质、强度 判断整个精神状态 判断叙述是否真实，有无隐瞒 判明各症状之间的相互关系,5-23,深入-2,目标：澄清症状，明确临床相，思考诊断与鉴别诊断，引导提问。 症状三要素：性质、严重程
7、度、持续时间 抓住症状线索出发，顺藤摸瓜 构筑综合症（临床相） “心中有框架，谈话无限制”,5-24,深入-3,开放式：优点：自然，有广度，易获全面信息。 不足：耗时。 封闭式：病人感觉象受审 / 接受了暗示 / 或为了满足要求而答。 结合式：使病人不受拘束的交谈，有目的的提问 使谈话重点突出，不致离题太远,5-25,结束,-总结问题 -表达关切 -显示谢意 -明确随诊,一些精神科临床晤谈技巧,观察和倾听,多数信息的来源,提问 asking,提问的第一原则：不要过多提问 明确为什么要提问？不问行不行 澄清症状和事实过程 引导和控制谈话，交流与反馈 提问的基本要求 针对性强、含义清晰，一次问一个
8、问题 注意反馈,其他重要技巧,肯定患者异常体验的“个人真实性” 对焦确定言语表达的一致性 医患不同的理解和表达 澄清具体体验，少说“行话” 代述与重构,非言语交流与肢体语言,沉默等待的力量 手的力量与作用 抑郁焦虑患者对牵手的感觉 控制“啰嗦”的有效方法 动手与动口的时机,5-31,精神检查基本内容,1）一般表现 2）认识活动 3）情感活动 4）意志和行为,意识状态定向力 接触情况,感知觉障碍 思维障碍 注意力 记忆力 智能 自知力,一般表现,仪表、衣着、举止 交谈接触 日常生活 意识询问、观察,感知觉,错觉： 幻觉： 感知综合障碍：,每个症状要描述性质，内容，时间，频率，与其他精神症状的关系
9、及对患者的影响,根据线索或观察询问 逐步深入 幻听 言语性-非言语性 男-女，认识-不认识，一人-多人 内容：表扬-批评、漫骂 性质：真性-假性、入睡前、评议、争议、命令 发生频度、持续时间、患者反应,认识活动,思维障碍 思维形式障碍 观察： 言语表达的条理性、逻辑性 语流、语量、语速 收集患者所写的文字材料,言谈与思维,言谈的速度和量： 有无思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，思维中断等 言谈的形式与逻辑： 有无思维松弛，破裂，象征性思维，逻辑倒错或语词新作，是否属于病理性赘述，有无持续言语等 言谈内容： 是否存在妄想，种类，内容，性质，出现时间，继发还是原发，是否成系统，内容是荒谬还是接近现实，
10、与其他精神症状的关系 是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为,认识活动,思维障碍 思维内容障碍 逐步深入被害妄想 同事、同学、邻居对态度怎样 是否有过节 有没有含沙射影讽刺、打击你 有人害：用什么手段（现实-荒谬） 原因、目的（系统-不系统） 有多少人参与（固定-泛化） 有多长时间,认识活动,思维内容障碍 思维被控制（影响妄想）：询问 思维被强加（插入）：观察、询问 思维被夺（中断）：观察、询问 被洞悉感（思维被广播） ：询问,认识活动,注意力 观察：分心、转移、维持交谈 作业,认识活动,记忆 远记忆：生日、过去的经历 近记忆：如何来医院的、昨晚吃了什么 瞬时记忆：记住五位医生的姓,认识活动,智
11、能（根据文化背景） 一般常识 理解判断 计算力,认识活动,自知力 对精神状况异常有无认识 分析、批判 治疗依从性 判断轻性-重性精神障碍 判断康复程度,自知力障碍,自知力是指患者对其自身精神状态的认识能力。一般患者均有不同程度的自知力障碍，严重时否认自身有病，拒绝治疗，这种情况称为“自知力缺失”。 自知力丧失是判断精神疾病的重要指标之一，也是判断精神病恶化、好转或痊愈的一个标准。,自知力的判断,包括四个层次： 认识到周围人认为自己不正常 认识到自己和以往不一样或者不正常 认识到这种不正常是由于精神疾病所致 认识到需要治疗,情感活动,适切 协调 强度,情感活动,观察面部表情、姿态、行为 询问内心
12、体验 高涨、低落、焦虑、恐惧 淡漠、迟钝、激惹、爆发 不稳 幼稚,情绪状态,情感活动可通过主观询问与客观观察两个方面来评估： 客观表现：可根据病人的面部表情，姿态，动作，讲话语气，自主神经反应来判定 主观体验：通过交谈，设法了解病人的内心世界,情绪状态,需要了解的情感活动的主要内容： 占优势的情感：根据情感反应的强度，持续性和性质来确定 情感诱发是否正常，如易激惹。 情感是否稳定 有无与环境不适应的情感,意志、运动、行为,观察 精神运动兴奋（协调性、不协调性） 精神运动抑制：缄默、木僵、违拗 刻板、重复、模仿、强迫动作 不自主运动：抽动、痉挛、抽搐 药物副反应 低级、高级意向活动,5-50,不
13、合作患者的精神检查,兴奋，木僵和敌对等状态 1意识状态 2姿势 3言语 4面部表情与情感反应 5动作与行为 6日常生活,5-51,器质性精神障碍患者的精神检查,1意识障碍 2注意障碍 3思维障碍 4记忆障碍 5智能障碍 6情感障碍,5-52,半定式和定式精神检查,半定式： 应用对精神检查过程、症状提问方式、症状内容、严重程度和临床意义等要素均作了统一规定的诊断量表 （SADS ） 定式 ： 还规定了明确的检查顺序、甚至提问用词 （SCAN 、SCID 、CIDI ）,5-53,躯体和神经系统检查、辅助检查,体格检查对精神障碍的诊断与鉴别诊断非常重要 拟定治疗计划和具体治疗措施的依据。 精神症状
14、有时可能是躯体疾病的伴发现象，同样精神障碍患者也会发生躯体疾病。,5-54,实验室检查技术,脑电图(electroencephalogram，EEG) 多导睡眠脑电图（polysomnogtaphy，PSG） 脑电地形图 脑诱发电位 结构性脑影像技术（CT、MRI） 功能性脑影像技术（ SPECT、fMRI 、 PET） 眼动检查 红外热成像检查,5-55,精神科评定量表,包括： 症状量表 诊断量表 智力测验 人格测验 其他量表,量表在精神科用于 资料收集评估、疗效分析 临床研究 使检查全面、有序系统 疾病分类和统计,特别注意风险评估,需要做风险评估的情况 冲动、伤人、自伤的历史和目前可能性
15、躯体疾病的历史和目前状况 可能明显影响诊治和沟通的社会心理因素 风险评估的目的 确定病人可能出现的不良后果 确定可能诱发病人出现危险行为的因素 确定可能阻止病人出现危险行为的因素 确定哪些措施可以立即采取,5-57,病历书写,精神科病历的基本要求,内容完整、重点突出； 描述客观、准确生动； 条理分明、逻辑清楚； 分析诊断依据确凿 最高标准 精神病学和文学的完美结合,主诉,就诊的主要理由，一般在30字左右 内容：主要精神异常表现、发病方式、病程 主诉是现病史的高度概括 主诉有的，现病史中必须重点描述记录；主诉中没有的，现病史中可补充记录 例：无诱因渐起行为怪，孤僻、懒散，成绩下降1年,个人史、家
16、族史、既往史,个人史：生活经历和人格特点是重点，尤其对人格的描述，重大生活事件和生长发育中的里程碑事件是重点 家族史：父母两系三代有无神经、精神病患者、个性偏离者、近亲婚配者等 家庭成员间关系如何 既往史：重大躯体疾病、药物过敏史,现病史,起病时间、形式（急缓） 可能的原因和诱因 具体表现 病程演变 既往治疗过程和效果 病后日常生活和工作状况,精神检查记录,顺序与内容 一般情况、认知活动、情感活动、意志与行为 记录方式 问答式：直观性强 描述式：逻辑性强。先描述后归纳/先归纳后描述 症状描述的三要素原则 性质、频度与强度、持续时间,对情感活动的描述与纪录,情感平淡、情感淡漠、情感低落、情感高涨 典型的表现与典型的描述 描述的维度：外在表现、主观体验 描述的文字：恰当的文学词汇 描述的效果：传神与共鸣,躯体和神经系统检查 表格式 检查到位 诊断和鉴别诊断 体现分析思路 预后和风险评估 诊疗方案 生物-社会-心理医学模式的体现,谢谢！,
