1、1,抗菌药物的合理应用,北京大学第三医院药剂科 刘芳 2017年11月临床药理学,1,概述 抗菌药物治疗性应用 抗菌药物预防性应用,2,主要内容,在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。,抗生素,合成类,抗感染药物 Anti-infective drugs,抗肿瘤药物,化学治疗药物 Chemotherapy drugs,抗病毒药 抗真菌药 抗微生物药 抗蠕虫药 治疗各种病原体(病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等),抗菌药物,抗菌药物的概念,指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物。,抗菌素,3,按化学结构分类,抗菌药物的分类,-内酰胺
2、类:青霉素类、头孢类、碳青霉烯类 氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、 奈替米星 大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素 糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁 四环素类：四环素、米诺环素、替加环素 酰胺醇类:氯霉素 林可霉素类：林可、克林 喹诺酮类:诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙 星、莫西沙星 磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP),4,按抗菌谱分类,主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽类、 主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘霉素类 广谱抗菌药:广谱青霉素(氨苄、羧苄、哌拉、阿莫)、头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素
3、 抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、酮康唑、 咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净 抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、 利福霉素等,抗菌药物的分类,5,青霉素类,RNA 合成抑制,喹诺酮类,利福霉素类,核酸合成抑制,胞质膜抑制,多粘菌素 B,DNA 合成抑制,磷霉素,头孢菌素类 头霉素类 青霉素类 碳青霉烯类,大环内酯类,氯霉素,蛋白质合成抑制,细胞壁合成抑制,四环素类,氨基糖苷类,抗菌药物的作用机理,万古霉素,6,恶唑烷酮类,抗菌药治疗性应用,7,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有
4、指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,8,治疗性应用,国卫办医发（2015）43号附件抗菌药物临床应用指导原则2015,确定是否病原菌感染,感染标志 全身炎症反应：体温、心率、呼吸、血白细胞数及分类，ESR ，CRP， PCT 。 局部表现：红、肿、热、痛、脓性物、影像学表现。 脏器功能受损：被感染部位或远离部位（重症） 除外其它原因：中毒、免疫病、坏死吸收、恶性肿瘤、 药物热、应激反应等
5、病原学检查：在抗生素治疗前尽快采集病原学检测标 本，包括血标本、感染部位相应体液或分泌物标本及可能有意义的其他标本,9,病例1,患者男，65岁，因膝关节重度骨关节炎行膝关节置换术，常规术前应用抗菌药物预防感染。 术后第三天患者体温不高，诉患侧关节有胀感，切口红肿，实验室检查及影像学检查未见异常。 予万古霉素1g，q12h，ivgtt。 用药1周后患者发热，体温波动于38.0-39.5。是否考虑感染？,10,药物热的特点 每天在同一时间发热，最高体温一般在傍晚到夜间； 反映炎症反应的指标，PCT，CRP等无明显变化； 尽管发热，但患者一般状况良好； 一般停用怀疑药物后48-72小时内退热。,11
6、,病例1,患者女，31岁。孕33周，先兆早产入院，宫颈分泌物培养提示无乳链球菌3+，患者对头孢、阿奇霉素等抗生素均有过敏表现 入院查体：体温37.1 实验室检查： 12-31 PCT（降钙素原测定）：0.031ng/ml 12-31 尿白细胞数4，尿红细胞数2，尿蛋白阴性，尿细菌数74 12-31 血WBC：8.06109/L，中性粒细胞百分数：71.3,12,病例2,12-31宫颈分泌物 培养 细菌培养（病房）：无乳链球菌（B群）3+， 厌氧菌培养（含鉴定）：无乳链球菌（B群）3+， 药敏 无乳链球菌（B群） 氨苄西林 0.25 mm 敏感 氯洁霉素0.25 mm 耐药 左旋氧氟沙星 1 m
7、m 敏感 青霉素G 0.12mm 敏感 四环素 16 mm 耐药 万古霉素 0.5mm敏感 奎宁霉素0.25mm敏感 利奈唑胺 2 mm 敏感 替加环素 0.12 mm 敏感,13,病例2,目前无感染征象 无中止妊娠指征 既往无基础疾病及免疫缺陷风险,14,病例2,考虑无乳链球菌为宫颈定植，上行导致宫腔感染风险不大，故暂时可不应用抗菌药物。,发热-感染？ 药物热 白细胞升高-感染？ 应用糖皮质激素 细菌培养阳性-感染？ 痰培养 vs 肺泡灌洗液培养 尿培养 血培养 分泌物培养 体液培养：胸水、腹水、脑脊液 深部组织培养,15,常见误区,何处感染：定位,绝大多数细菌感染应当能查到相应感染部位 除
8、注意常见部位外，亦要注意隐秘部位； “什么部位”都没有时肠道、腹腔可能大 插管，导管,16,感染部位病原菌种类,经验性治疗 骨髓炎：4岁和成人：G-菌 罕见 中枢：肺炎链、脑膜炎双球、结核、葡萄球菌 口腔与鼻窦：多合并厌氧菌 腹腔：各种阴性杆菌占优势，主要包括大肠埃希菌、铜绿假 单胞菌等，常混合厌氧菌感染 胆道：G-、肠球菌 泌尿系：主要为大肠埃希菌 皮肤与体表软组织：葡萄球菌为主 血流：G菌更多见,17,药物选择,根据致病菌和抗菌谱选择G+球菌 肺炎链球菌：青霉素类、头孢类、左氧氟沙星、莫西沙星 链球菌：青霉素类、头孢类、左氧氟沙星、莫西沙星 金黄色葡萄球菌：耐酶青霉素、头孢一代、克林、喹诺
9、酮类、糖肽类 粪肠球菌：氨苄西林、磷霉素、万古霉素 屎肠球菌：万古霉素、达托霉素、奎奴普丁-达福普汀、利奈唑胺,18,根据致病菌和抗菌谱选择G-杆菌 大肠埃希菌： 内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类 肺炎克雷伯菌： 头孢三、喹诺酮类、抗假单胞青霉素/氨基糖苷、碳青霉烯类、氨曲南 流感嗜血杆菌： 氨苄西林、阿莫西林、头孢二/三、喹诺酮类 、碳青霉烯类、TMP/SMZ,19,药物选择,药物选择,根据致病菌和抗菌谱选择G-杆菌 鲍曼不动杆菌：多粘菌素E、替加环素、米诺环素、舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂、碳青霉烯类，其他 铜绿假单胞菌：见下页 嗜麦芽窄食单胞菌：SMZTMP、内酰胺类内酰胺酶抑制
10、剂合剂(头孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉维酸)、氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、四环素类(米诺环素、多西环素)、甘氨酰环素类(替加环素)和黏菌素,20,非发酵菌,抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：哌拉西林、替卡西林等； 三代头孢菌素：头孢他啶、头孢哌酮； 四代头孢：头孢吡肟等； 碳青霉烯类：亚胺培南西司他丁钠、美罗培南（厄他培南无PA抗菌活性）； 单环-内酰胺类：氨曲南； 氨基糖苷类：庆大霉素、依替米星、阿米卡星等； 喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星； 其他：多粘菌素、磷霉素；,21,铜绿假单胞菌,根据致病菌和抗菌谱选择其他 厌氧菌：硝基咪唑类、青霉素（脆弱拟杆菌除外）、头孢菌素（部分）、头
11、霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类、克林霉素和林可霉素、万古霉素口服对艰难梭菌所致的假膜性肠炎 衣原体、支原体：大环内酯类药物、第三代氟喹诺酮类、多西环素、米诺环素 军团菌：左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素 淋球菌：头孢曲松、阿奇霉素（大剂量）、大观霉素 幽门螺杆菌：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、莫西沙星,22,药物选择,天然耐药（抗菌谱不覆盖） 下列细菌对哪种或哪几种抗菌药天然耐药？ 碳青霉烯类 替加环素 头孢菌素 大环內酯类 万古霉素,23,药物选择,肠杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 粪肠球菌,医院 地区 全国,24,细菌耐药监测,25,单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在
12、下列情况时有指征联合用药。 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及 2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎。,联合用药,根据对于感染部位的组织穿透性脑脊液 内酰胺类：氨苄西林、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、
13、美罗培南 万古霉素 甲硝唑 SMZ/TMP 氯霉素 唑类抗真菌药,26,药物选择,注意：脑膜炎时血脑屏障对药物的通透性增加；结合可能的致病菌,骨 克林霉素、林可霉素 磷 霉 素 氟喹诺酮类 万古霉素 利奈唑胺 较大剂量的内酰胺类,27,药物选择,胆汁： 内酰胺类：青霉素类酶抑制剂、注射用三代头孢（头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮）、碳青霉烯类 喹诺酮类 硝基咪唑类,28,药物选择,前列腺： 氟喹诺酮类 大环内酯类 SMZTMP 四环素类 -内酰胺类：头孢曲松、头孢克肟,29,药物选择,根据生理状态 儿童：禁用四环素类、喹诺酮类；氨基糖苷类、糖肽类需TDM 老人：慎用 妊娠期：D级氨基糖苷类 伏立康
14、唑 四环素类、替加环素 哺乳期：均宜暂停哺乳,30,药物选择,案 例,患者女，32岁， 孕8周，诉尿频、尿急、尿痛，尿常规细菌、白细胞高，诊断尿路感染。否认药物过敏史。 病原微生物报告：大肠埃希菌 1.对青霉素和氨苄西林不敏感； 2. 对呋喃妥因、庆大霉素、四环素、甲氧苄啶、头孢氨苄敏感 可选用哪种抗菌药？,31,肝毒性药物：肝病时避免应用 红霉素酯化物 两性霉素B 磺胺类 四环素 氯霉素 酮康唑 咪康唑 利福平,32,药物选择,肾毒性抗菌药：根据肾功能调整剂量TDM 氨基糖苷类 糖肽类 两性霉素 B 去氧胆酸盐 伊曲康唑静脉注射液 伏立康唑静脉注射液 多黏菌素,33,药物选择,根据皮肤过敏试
15、验和药物过敏史 何时做皮肤过敏试验？ 有过敏史如何选药？,34,药物选择,必须皮试的情况：青霉素类 一般不需皮试的情况： 既往使用过青霉素和头孢，此次应用头孢 不同临床情况的处理 有青霉素过敏史的患者用头孢菌素 有某种头孢菌素过敏史的患者应用另外一种头孢菌素 有青霉素或头孢菌素过敏史的患者应用其它-内酰胺类（头霉素类、氧头孢烯、碳青霉烯,35,皮肤过敏试验,案例：患者女，46岁，既往头孢呋辛皮试阳性，手术预防用药拟使用头孢哌酮舒巴坦，是否需做皮试？ 患者男，24岁，发热，咳嗽，白细胞高，诊断为上呼吸道感染。既往用药史不详。医师处方阿莫西林克拉维酸钾口服，自述从未使用过青霉素，是否需做皮试？,3
16、6,皮肤过敏试验,其他药物不良反应 Q-T间期延长 惊厥、谵妄 碳青霉烯类、氟喹诺酮类、异烟肼、青霉素类、头孢唑啉 神经-肌肉阻滞 氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类,37,药物选择,Q-T间期延长,抗菌药 大环内酯类 红霉素克拉霉素阿奇霉素，未见地红霉素诱发TdP。 氟喹诺酮类 唑类抗真菌药 磺胺药 甲硝唑 林可霉素,http:/www.torsades.org/,38,39,病例,女，74岁 因“腹痛、恶心、呕吐四天，意识障碍两天”入院 主要诊断 消化道穿孔？ 膈下感染 感染性休克 急性呼吸衰竭 II型糖尿病 高血压病3级(极高危),治疗药物 亚胺培南西司他丁钠 甲硝唑 氟康唑 莫沙必利 其
17、他：降糖药、降压药等,相互作用抗菌药对于其他药物的影响 碳青霉烯丙戊酸钠 利奈唑胺 大环内酯类 唑类抗真菌药 利福平 抗菌药微生态制剂,40,药物选择,病例,患者男，72岁，入院诊断：帕金森病；肺部感染,41,利奈唑胺和左旋多巴/卡比多巴,严重性：禁忌 发病：非特异性 相关性：可能 临床管理：左旋多巴/卡比多巴和非选择性单胺氧化酶抑制剂，如利奈唑胺合用为禁忌。开始卡比多巴/左旋多巴治疗前，停用利奈唑胺至少2周。 可能的机制：增加多巴胺和去甲肾上腺素水平,42,病例,患者女，85岁 诊断：脑梗死，高血压三级，糖尿病，肾功能不全，贫血，心功能不全，肺动脉高压，心率失常、心房颤动，起搏器植入术后,4
18、3,44,碳青霉烯类丙戊酸钠,中国医院药学杂志 , 2013 , 33 (3) :252-253,对丙戊酸吸收，分布，代谢，排泄均有影响 增加丙戊酸剂量不能增加其血药浓度 停用碳青霉烯类后，血浓度在8-14d缓慢回升,45,相互作用其他药物、食物对于抗菌药的影响 铝碳酸镁-喹诺酮类 西柚-唑类 酪胺-利奈唑胺 乙醇-头孢类、硝基咪唑类,46,药物选择,用药方案-剂量,剂量： 较大剂量：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如CNS） 较小剂量：单纯性下尿路感染 首次加倍：磺胺类、万古霉素、替加环素,47,全身用 静脉滴注 静脉注射 肌肉注射 局部用 皮肤外用 眼科
19、 膀胱灌洗,48,用药方案给药途径,对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。 口服生物利用度高的抗菌药 伏立康唑 莫西沙星 利奈唑胺,49,给药途径-全身给药,在下列情况下可先予以注射给药： 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）； 患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）； 所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型； 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）； 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患
20、者等）； 患者对口服治疗的依从性差。,50,给药途径-全身给药,抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。 应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。 局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应。 氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的抗菌药物不可局部应用。,51,给药途径局部用药,抗菌药物的局部应用只限于少数情况： 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些
21、药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）； 眼部及耳部感染的局部用药等； 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用。,52,给药途径局部用药,疗程：停药一般指征为体温、白细胞正常，症状消退后7296h 15日：感染性心内膜炎、慢性骨髓炎（46W）、前列腺炎； 714d：尿道感染、下呼吸道感染; 510d:自发性腹膜炎 35d:胃肠感染,53,用药方案疗程,用药方案,滴速*： 0.5-1h内滴完：青霉素类宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.5-1h内滴完 滴注时间 1h：喹诺酮类、替硝唑、有N-M接头阻滞的抗菌药物,54,用药方案,间隔*：
22、抗菌药后效应（ PAE）给药间隔：如 有明显PAE者：最佳给药间隔=血药浓度MIC的时间 +PAE的时间 无明显PAE者：给药间隔=血药浓度MIC的时间 半衰期给药间隔：如 头孢曲松的半衰期为8hQd 阿奇霉素的半衰期长达35-48hQd或隔日一次 药效依赖型（浓度、时间 ） 给药间隔,55,MIC （minimal inhibitory concentration，最低抑菌浓度）：抑制细菌生长所需抗菌药物的最低浓度。 MIC50和MIC90：某种抗菌药物抑制50%和90%受试菌株生长所需的MIC。 PAE （Postantibiotic effect，抗生素后效应）：抗菌药物与细菌短暂接触后
23、，在一定时间内仍然对细菌生长产生持续抑制作用。,PD 参数,56,药代动力学(PK) Cmax(血药峰浓度) Cmin(血药谷浓度) AUC024 T1/2 V(分布容积) CL(清除率),药效学(PD) MIC(最低抑菌浓度) MBC(最低杀菌浓度) PAE(抗生素后效应),PK/PD Cmax/MIC AUC024/MIC %TMIC,57,PK/PD参数,抗菌药物PK/PD模式图,58,抗菌药物按PK/PD分类*,59,氟喹诺酮类药物,60,左氧氟沙星的临床疗效与PK/PD参数,氨基糖苷类给药方案优化,61,内酰胺类 PK/PD研究的临床应用,内酰胺类,TMIC：4050临床疗效：85以
24、上 TMIC：6070最佳细菌学疗效,给药方案： 多次给药 延长输注时间,62,举例说明,假设药敏试验：大肠埃希菌对头孢他啶的MIC为16ug/ml。已知静脉滴注1g头孢他啶后的血药峰浓度为120.5ug/ml，头孢他啶的半衰期为1.652.05h。 按以下两种方案计算超过MIC的时间。,方案一,一次静滴4g，一日1次给药： 静滴结束时血药浓度约120.54=482ug/ml 大约经过5个半衰期到16ug/ml，即：482241120603016 超过MIC的时间：52h = 10h,方案二,一次静滴2g，一日2次给药： 静滴结束时血药浓度约120.52=241ug/ml 大约经过4个半衰期到
25、16ug/ml，即：241120603016 超过MIC的时间：（42h）2次 = 16h,PK/PD-MEPM 0.5g iv 30min-3h,100.0 10.0 1.0,MIC,g/mL,30分钟点滴,3小时点滴,TMIC增加30,Dandekar, P.K. Pharmacotherapy, 2003; 23(8): 988-91.,延长点滴时间或持续给药,浓度依赖性抗菌药物1日量1次给予 时间依赖性抗菌药物TMIC 不增加药物剂量 缩短给药间隔/增加给药频率 延长点滴时间，或持续给药,如何应用PK/PD,67,抗菌药物预防性使用,预防性用药起点感染倾向，即感染高危人群： 易发生内源
26、性自发感染（如肝硬化腹水） 围手术期,68,内科的预防性应用,不宜常规预防用药：病毒感染（普通感冒、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。 有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、脑脊液鼻漏等,69,外科手术的预防性应用,围手术期预防性应用抗菌药物相关问题,70,用药目的,围手术期预防用抗菌药物的目的: 预防手术后切口感染 预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染。,71,手术切口分类,72,用药指征*,存在危险因素的清洁手术：手术范围大、时间长、 污染机会增加；手术涉及重要脏器；异物植入手 术；高
27、龄或免疫缺陷者等高危人群。 清洁-污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。 污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用,73,药物选择,外科感染常见病原菌 最常见：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌 常见：肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯杆菌属。 头孢菌素为首选。 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢*。 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术，多用二代头孢*，少数用三代头孢。 氨基糖甙类有耳肾毒性，选择时应注意。 一般不用喹诺酮类（可用于泌尿系统手术）*。,74,用药方法,手术开始前30min-2hr或麻醉诱导时开始给药*
28、，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 静脉给药，100ml液体30min内滴完 需肠道准备者术前24h给药 产科剖宫产夹住脐带后给药 常用内酰胺类半衰期只有12h，手术时间超过3h或失 血量大于3000ml，术中可给予第二剂*。必要时还可用第 次，确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结 束后4小时。,75,用药疗程,择期手术后一般术后无须继续使用抗菌药物，如使用也 不应超过24h。 若患者有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用 1次或数次到24h，特殊情况到48h。 器官移植患者，术后需用药数天(35d)。 手术前已发生污染者(
29、如开放性创伤)，术后24h内用药 数次可能有益，但也无需连续用药数日。 手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎）， 手术后应继续用药直至感染消除。,76,患者男，65岁，行腹腔镜探查，粘连松解，直肠癌扩大根治术，II类切口，手术麻单记录：术前10分钟给予2g头孢美唑钠 患者男，45岁，行颈前路C56椎间盘切除，椎体间cage植入，钛板螺钉内固定术，类切口，无-内酰胺类过敏史，未作青霉素皮试，手术预防用药选择克林霉素,77,以下用药是否合理,主要内容,抗菌药物应用现状 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的主要特点 抗菌药物的规范使用,78,国卫办医发（2015）43号附件抗菌药物临床应用指导原则2015 桑德福抗微生物治疗指南（热病） 多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识,79,参考文献,80,药学楼509 82266682 15611908497 Email: liufang8-111,
