1、谢京城 北京大学第三医院神经外科 2017年12月12,颅脑损伤 Craniocerebral Injury,概述,颅脑损伤（Craniocerebral trauma，head injury，head trauma）：由外界暴力传递到头颅引起的损伤 在平时和战时均常见，发生率仅次于四肢损伤，约占全身损伤的15-20%，死亡率为20-30%，高居全身损伤之首位 分为头皮损伤、颅骨损伤（颅伤），与脑损伤，对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果,scalp injury,skull injury,brain injury,颅脑损伤类型,头皮损伤 颅骨骨折 闭合性脑损伤 开放性脑损伤 颅脑损
2、伤合并损伤、并发症、后遗症,头皮损伤,头皮损伤均由直接暴力所致，根据其部位及损害程度，可以推测外力的性质、大小、作用部位 头皮抗感染及愈合能力较强 头皮血供丰富，极易引起大量失血，甚至休克 头皮擦伤或挫伤，保持清洁、干燥 头皮裂伤(scalp laceration)，原则上尽早清创缝合，即使伤后24小时，只要无明显感染征象，仍可以彻底清创一期缝合 头皮血肿 (scalp hematoma)（1）皮下血肿（subcutaneous hematoma），比较局限，无波动，周边较中心区硬。一般无需处理，一周左右吸收；(2) 帽状腱膜下血肿（subgaleal hematoma）较大，不受颅骨缝限制，
3、较软有波动。血肿较小者可加压包扎，对巨大者，可试行血肿穿刺，再加压包扎。(3) 骨膜下血肿（subperiosteal hematoma）较大但不超越骨缝，张力较高可有波动 头皮撕脱伤(scalp avulsion)是大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，失血较多。应在压迫止血、防治休克、抗感染的前提下，彻底清创。（1）原位缝合；（2）显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合； (3)中厚皮片植皮术；(4)对骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植皮,颅骨骨折 Skull fractures,颅骨遭受外力，发生弯曲变形，超过其弹性限度即发生骨折 颅骨骨折重要性不在于骨折本身，而在于
4、可能同时并发的脑损伤 按骨折发生部位： 颅盖骨骨折skull vault fracture 颅底骨折skull base fracture 按骨折形状： 线形骨折linear fracture 凹陷性骨折depressed fracture 粉碎性骨折comminuted fracture 按是否与外界交通： 闭合性closed fracture 开放性open fracture,颅盖骨骨折,线样骨折(Linear skull fracture) 颅盖部的线形骨折发生率最高，靠颅骨X线摄片或CT检查确诊 单纯线形骨折本身不需特殊处理，在骨折跨越脑膜中动脉沟、静脉窦压迹和板障静脉槽处，可能撕裂血
5、管、造成出血，需严密观察；骨折线通过气窦者可导致颅内积气，注意预防感染,凹陷性骨折,局部颅骨粉碎合并向内的错位，见于颅盖骨折，好发于额及顶骨。骨折压迫局部脑组织或刺破硬脑膜，伤及脑皮质，甚至形成血肿，产生相应的神经功能缺损。亦可压迫静脉窦引起颅内压增高。亦可刺破静脉窦，导致大出血 经X线摄片及CT骨窗像可确诊 成人中，多为粉碎性骨折，小儿凹陷性骨折多为“乒乓球样”骨折,凹陷性骨折手术,手术指征 因骨折片压迫引起神经功能障碍，如偏瘫、失语或局灶性癫痫者 凹陷骨折深度超过0.8-1.0cm者 大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高 骨折片刺破硬脑膜，合并脑组织挫裂伤、CSF漏或脑内血肿者 开放性的
6、凹陷性骨折 骨折位于前额，严重影响美容者 凹陷骨折的撬掀整复，凹陷骨折的骨瓣取下整复，陷骨折片的切除,颅底骨折-临床表现,CASE 1,Case 2,Case 3,后颅窝底骨折累及颞骨岩部后外侧时，在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑。“Battle征”,颅底骨折-诊治,诊断： 主要依靠上述临床表现来确定，CT可了解有无脑损伤 治疗： 颅底骨折本身无需特别治疗。着重于脑损伤、脑脊液漏、颅神经损伤等合并症 合并脑脊液漏时，须预防颅内感染。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口 对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在1
7、2小时内行视神经探查减压术,闭合性脑损伤,病因,直接损伤：暴力直接作用于头部引起的损伤 加速性损伤：头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤，如遭受外来物击打或碰撞，损伤主要发生于着力部位，即冲击点伤 减速性损伤：运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤，如跌倒时头颅接触地面，损伤不仅发生在着力部位，也常发生在着力部位对侧，即对冲伤 挤压性损伤：同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤，如车轮挤压伤或新生儿产伤 间接损伤：暴力作用于身体其他部位，传导至头部所造成的损伤 挥鞭样损伤：在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部
8、损伤（whiplash injury） 传导性损伤：由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤 胸廓挤压伤：暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤，又称创伤性窒息（traumatic apnea）,发病机制,冲击点伤（coup injury）：暴力作用的瞬间，颅骨变形或骨折错位引起的脑组织损伤，位于打击点附近 对冲伤（contrecoup injury）：头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，位置远离外力作用点的颅腔的对应部位 扭转伤：在运动过程中，因脑组织之间位移的差异产生扭力，以深部脑组织损伤为主，易发生头部接受外力作旋转运动时,
9、弥漫性脑损伤（DAI） 暴发伤：外力作用引起颅骨变形的瞬间颅内压急剧升高,迫使脑脊液迅速沿脑室通路排出,冲击第三脑室底部和中脑，引起短暂性功能障碍或脑干损伤,分型,国内分型：1960年制定，1974年及1978年两次修订。根据病情轻重分为： 轻型：昏迷时间小于30分钟，轻微头痛头晕，NS及CSF（-），CT可见骨折 中型：昏迷时间小于6小时，NS体征及生命体征轻微改变，CT示无脑受压的脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血，可伴骨折 重型：昏迷大于6小时，意识障碍进行性加重，有明显NS及生命体征改变，CT可见广泛骨折脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 特重型：伤后深昏迷，有去大脑强直或伴其它部位伤，晚期脑疝,颅脑
10、损伤分型,国际分型 目前国际较通用的格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale Score，GCS) 1974年英国Glasgow大学颅脑损伤研究所的Jennett及Teasdale提出 对伤员的运动、言语、睁眼反应评分,运动评分,语言评分,睁眼反应评分,颅脑损伤分型,轻型: GCS=13-15, 伤后昏迷时间6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷大于6小时 临床上又将GCS评分3-5分者列为特重型,分类-原发性脑损伤,原发性脑损伤是指外力作用于头部时立即发生的损伤，其病因及发生机制如前述。按脑与外界是否相通分为闭合性及开放性脑损伤，这里主要叙述闭合性脑损伤，其分类如下 脑震荡
11、脑挫裂伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤 弥漫性轴索损伤,脑震荡 (Cerebral concussion),脑震荡是最轻的脑损伤，伤后短暂意识障碍和近事遗忘。外力打击瞬间，各种因素致脑干网状上行激活系统受损。既往认为无器质性损害，近年来研究发现脑组织电镜下结构、神经介质、神经电生理改变 临床表现： 头部外伤史 伤后短暂意识丧失（瞬间恍惚至昏迷），一般不超过30分钟，有时伴有自主神经和脑干功能紊乱表现，面色苍白、冷汗、呼吸循环障碍等 逆行性遗忘(retrograde amnesia) ，昏迷期间可有生命体征不稳定 清醒后有头痛、头晕、恶心、失眠、健忘、情绪不稳等症状，持续数日-数周，甚至更长时间
12、神经系统检查无明显阳性体征 腰穿及头颅CT无异常 治疗：无需特殊治疗，密切观察，休息5-7天，避免重脑力劳动，对症处理，心理护理，多数2周内恢复,脑挫裂伤 （Cerebral contusion and laceration),为暴力引起的器质性脑损害。主要发生于皮层，轻者仅见于软膜下皮层挫伤，严重者波及深部白质，挫伤、裂伤常同时并存，故常合称为脑挫裂伤。晚期有创伤后癫痫、创伤后脑积水、脑萎缩可能 临床表现 意识障碍：最突出，伤后立即发生，时间长短不一，与脑损伤程度相关 头痛、恶心、呕吐等症状：也是脑挫裂伤最常见症状，伤后1-2周最明显 局灶症状与体征：与脑损伤部位相应的神经功能障碍及体征，“
13、哑区”可无局灶症状及体征 颅内压增高与脑疝：严重脑挫裂伤，ICP增高，可有Cushing反应，脑疝,脑挫裂伤-诊断,病史：意识障碍、头痛呕吐等 查体：神经系统体征 辅助检查：头颅CT，最常用最有价值，典型表现为局部脑组织内高低混杂密度影，能清楚显示脑挫裂伤部位、范围、程度。MR较少用于脑外伤诊断，但能精细显示病变。X线片可了解骨性结构。腰穿可以明确蛛网膜下腔有无血液，但颅内压明显增高者慎用,脑挫裂伤-治疗,急诊抢救：创伤急救的ABC原则；除外合并发生脊柱四肢损伤、内脏损伤；神经外科病情评价及处理：紧急抢救、准备手术、住院观察、急诊留观、回家 护理：（1）病情观察：意识、瞳孔、生命体征、肢体功能
14、，ICU，ICP监测、CT复查；（2）头位与体位：意识清楚，头高15-30，昏迷体位；（3）头部；（4）呼吸道：保持呼吸道通畅；（5）消化道：饮食、胃管；（6）泌尿系统；（7）出入量（8）静脉；（9）皮肤护理 非手术治疗： （1）止血；（2）抗生素；（3）降颅压：见颅内压增高；（4）脑保护及功能恢复，如巴比妥类药物、神经节苷脂等、高压氧等；（5）对症治疗：躁动、癫痫、高热 水电酸碱平衡及营养支持 其他器官系统的治疗考虑 手术治疗：指证：（1）意识障碍及颅内压增高症状进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；（2）CT检查发现中线结构明显移位（大于1cm）、脑室明显受压；（3）颅内压的监测压力在2
15、7kPa(270mmH2O)以上，并呈进行性升高表现；（4）在保守脱水等治疗过程中，病情日趋恶化。手术方式：（1）脑挫裂伤清除；（2）额极或颞极切除内减压；（3）颞肌下减压、去骨瓣减压等外减压 康复：预后因素包括，脑损伤部位、程度、范围；有无脑干、下丘脑损伤、合并损伤有无、年龄、救治是否及时正确,原发性脑干损伤(Brain stem injury),概念：直接发生的脑干损伤，为原发性脑损伤最严重的类型，常与弥散性脑损伤并存。占重型颅脑损伤5-7%，死亡率高30-70%，致残率高，预后差 伤因：创伤过程中，脑干与小脑幕、斜坡或枕大孔骨质撞击；旋转性损伤；挥鞭样或传导样损伤伤及延髓 病理：轻重不一
16、，脑干神经组织结构紊乱、轴突裂断、挫伤或软化等 临床表现： 受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长 瞳孔及眼球位置：瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应无常。眼球位置不正或同向凝视 锥体束征：病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等 生命体征：呼吸不规则或次数减少，甚至需要辅助呼吸；体温调节功能障碍，高热；血压波动或下降；脉搏细弱 交叉性瘫痪 其他：消化道出血、顽固性呃逆,原发性脑干损伤-诊治,诊断依据： 伤后持续昏迷12小时以上，兼有去大脑强直或双侧锥体束征；生命体征紊乱；瞳孔不规则或多变；CT、MRI检查有助于明确诊断，了解伤灶具体部位和范围。脑干听觉诱发电位（B
17、AEP） 治疗 早期在排除继发性脑损伤基础上，抗脑水肿、抑制痉挛性抽搐，应用促神经功能恢复的药物。预防合并症始终是脑干损伤治疗的重要环节,下丘脑损伤(hypothalamus injury),单纯损伤罕见，常与弥散性脑损伤并存 临床表现： 睡眠、意识障碍：主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍，下丘脑后外侧区网状激活系统 体温调节障碍：高热或低温 尿崩症(diabetes insipidus) 消化道出血或穿孔 循环呼吸紊乱：BP升高、心率加快，急性肺水肿 糖代谢紊乱 诊断：临床为主，CT、MRI， 三脑室周围可见出血 治疗：同脑挫裂伤；尿崩症，治疗消化道出血等,弥散性轴索损伤 (diffuse
18、axonal injury DAI),概述：加速性旋转暴力致白质纤维轴索断裂。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重，在重型颅脑损伤中占28-50%，诊断治疗困难预后差 病理：神经轴索聚集区，如胼胝体、灰白质交界处、内囊和基底节、小脑、脑干，显微镜下见轴缩球（伤后12小时出现2周增多，持续2月）。分为三级：I 级：轴索聚集区轴缩球，胼胝体和矢状窦旁白质区；II 级：在I 级基础上，胼胝体出血；III级：II 级基础上，脑干上端背外侧出血灶,弥散性轴索损伤,无论CT或MRI，均不能显示受损的轴索 CT扫描可见大脑皮
19、质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶 MRI优于CT，在DAI急性期，出血灶（短T1短T2）非出血性病灶（长T1T2）,弥散性轴索损伤,临床表现： 受伤即刻发生的长时间的严重意识障碍是DAI的典型临床表现。昏迷程度较深，持续时间较长，预后差。罕见轻型者可有清醒期 瞳孔及眼球位置：部分患者单侧或双侧瞳孔散大，眼球同向凝视、向下凝视 其他：锥体束征、生命体征 诊断 伤后持续昏迷（6小时）；CT显示脑组织出血或正常；颅内压正常但临床状况差；无明确结构异常的伤后持续植物状态；创伤后弥漫性脑萎缩；尸检见特征性病理改变 学者认为：原发性脑干损伤是最严重的DAI，而脑震
20、荡属于轻度DAI 治疗：同脑挫裂伤及脑干损伤 预后：致死率高（64%），致残率高，植物生存,分类-继发性颅內血肿,颅内血肿是继发性脑损伤一种，发生率占闭合性脑损伤的10%，可导致颅内压增高，严重者形成脑疝危及生命 按血肿的来源和部位可分 硬膜外 硬膜下 脑内 脑室内 后颅窝 多发性血肿 根据伤后出现症状时间分为 急性血肿(3日内) 亚急性血肿(3日至3周) 慢性血肿(3周以上) 特急性(6小时)、迟发性血肿（伤后CT无，复查时出现）,硬脑膜外血肿 (Epidural hematoma),发生率：占颅内血肿30-80%，急性86.2%，亚急性10.3%，慢性3.5% 部位：颞部、额顶、颞顶部多见
21、 原因：颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨骨折；无骨折者因脑膜与颅骨分离，脑膜表面小血管被撕裂 出血来源： 脑膜中动脉撕裂，占大多数，（85%） 硬膜窦撕裂（上矢状窦、横窦） 板障静脉或导血管 脑膜中静脉、后动脉,硬脑膜外血肿-临床,意识障碍： 原发性脑损伤较轻，早期无意识障碍，血肿致意识障碍，清醒-昏迷 原发性脑损伤较重，昏迷-清醒-昏迷。“中间清醒期 (lumid-interval)” 原发性脑损伤重，无中间清醒期，昏迷进行性加重，无“意识好转期”。 颅内压增高症状：昏迷前或意识好转期出现头痛、恶心、呕吐；或Cushing反应 神经系统体征：原发性脑损伤或血肿压迫功
22、能区出现局灶性体征 脑疝体征：瞳孔、锥体束征、生命体征,硬脑膜外血肿-诊治,诊断： 典型临床表现 X线显示颅骨骨折 头颅CT检查，颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影 治疗： 手术治疗：符合手术指证者，急性首选开颅手术，清除血肿的同时止血；亚急性或慢性血肿可选择开颅或钻孔清除的方法 非手术治疗：伤后病情稳定，意识障碍及颅内压增高症状体征轻，CT所示血肿量小于30ml，密切观察病情，非手术治疗 预后：与硬膜外血肿疗效较好，与原发脑损伤轻重、治疗时机、手术、合并损伤等相关，其死亡率约5%-28%,开颅血肿清除术,硬膜下血肿（Subdural hematoma）-急性和亚急性,硬膜下血肿约
23、占颅内血肿40%，多为急性和亚急性，慢性硬膜下血肿单独介绍 发生机制及出血来源： 脑挫裂伤致皮层血管破裂出血，称为复合型硬膜下血肿 桥静脉撕裂出血不伴有脑挫裂伤，称为单纯性硬膜下血肿,急性和亚急性硬膜下血肿-临床,意识障碍： 复合性血肿伴有脑挫裂伤，伤后持续昏迷，昏迷逐渐加重 单纯性血肿或亚急性血肿可有中间清醒期或意识好转期表现 颅内压增高：颅内压增高，头痛逐渐加剧伴频繁呕吐，生命体征改变如血压上升、脉搏减慢 局灶体征：脑挫裂伤，血肿压迫，出现局灶体征，或原有的局灶体征逐渐加重 脑疝体征：瞳孔、锥体束征、生命体征,急性和亚急性硬膜下血肿-诊治,诊断： 典型临床表现；头颅CT检查，颅骨内板与脑表
24、面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，多伴有脑挫裂伤及脑受压表现 治疗： 手术治疗：符合手术指证者，急性首选开颅手术，清除血肿的同时止血；单纯性或亚急性血肿可选择钻孔清除的方法 非手术治疗：同硬膜外血肿 预后：差于硬膜外血肿，伴有脑挫裂伤,慢性硬膜下血肿 (chronic subdural hematoma),慢性硬膜下血肿出血来源及发病机制尚不完全清楚，好发于老年人，多有轻微头外伤史，但也可无外伤，出血原因复杂，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关 慢性硬膜下血肿常有厚薄不一的包膜，早期包膜较薄，如及时作血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈；久后，包膜可增厚、钙化或骨化 临床
25、表现： 进展缓慢，病程长，可为数月或数年，临床表现多样 慢性颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等 血肿压迫所致的局灶症状和体征，如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等 智力障碍、精神失常和记忆力减退等 意识障碍甚至昏迷,慢性硬膜下血肿-诊治,诊断：本病易误诊，中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能。 CT扫描颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度，还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等，可双侧出现。 MRI:T2呈高信号、T1高低 治疗：颅骨钻孔引流是首选的治疗方法。引流失败或血肿机化者，可考虑开颅手术包膜和机化的结缔组织
26、 治疗及时正确，疗效满意,脑内血肿（intracerebral hematoma）,脑实质内血肿少见，占颅内血肿5%，伤后脑内直径3以上血块 浅部血肿均来自脑挫裂伤灶，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应；深部血肿少见，多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤 以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿甚相似，可能有中间清醒期 在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区 具有手术指证者，行血肿清除术 其预后较差,脑室内出血与血肿,多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室，或室管膜下静脉破裂出血 出血量小者，因有脑脊液的
27、稀释作用，血液常不凝固，出血量大者可形成血肿。 临床表现： 原发性脑损伤、脑水肿及颅内血肿的临床表现 可发生脑积水，引起急性颅内压增高 脑室受血液刺激可引起高热等反应 一般缺乏局灶症状或体征 CT检查如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影，有助于确诊。 必要时钻孔脑室引流,迟发性外伤性颅内血肿 (delayed traumatic intracranial hematoma),指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，见于各种外伤性颅内血肿 形成机制：可能是外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑
28、血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。 临床表现：伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现。 确诊须依靠多次CT检查的对比,手术指证,手术目的：首先为颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为： 意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现 CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压 在脱水等治疗过程中病情恶化者 颅内血肿的手术指征为： 意识障碍程度逐渐加深 颅内压的监测压力在27kPa(270mmH2O)以上，并呈进行性升高表现 有局灶性脑损害体征 CT检查血肿较大(幕上者30ml，幕下者10ml)，或中线结构移位明显(移位1cm)、脑室或脑池受压明显者 在非手术治疗过程中病情恶化者 颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽。硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征,参考题,凹陷骨折手术治疗指征 Glasgow昏迷记分方法（Glasgow coma scale score GCS） 原发性脑损伤主要表现 外伤性颅内血肿 分类 硬脑膜外血肿原因 颅内血肿手术指征 单纯型，复合型硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿首选手术,谢谢!,
