1、EctopicEctopic Pregnancy Pregnancy教学大纲要求：教学大纲要求：1.掌握掌握异位妊娠的定义，异位妊娠的定义，了解了解其病因，其病因，熟悉熟悉其病理分型。其病理分型。2.掌握掌握输卵管妊娠的临床特点及各种辅助诊断方法。输卵管妊娠的临床特点及各种辅助诊断方法。3.掌握掌握异位妊娠的处理原则、手术指征、保守治疗的指征和异位妊娠的处理原则、手术指征、保守治疗的指征和药物治疗的方法。药物治疗的方法。正常子宫及附件解剖正常子宫及附件解剖4 4正常胚胎着床动画正常胚胎着床动画5 5异位妊娠动画异位妊娠动画6 6发病率：发病率：约约2 2 9595为输卵管为输卵管7 78 8
2、壶腹部占壶腹部占78%78%其次峡部、伞部其次峡部、伞部 间质部少见间质部少见9 9输卵管妊娠病因输卵管妊娠病因 输卵管炎症（输卵管炎症（主要病因）主要病因）输卵管妊娠史或手术史输卵管妊娠史或手术史 输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术辅助生殖技术 避孕失败避孕失败 受精卵游走受精卵游走 其他：肿瘤压迫输卵管其他：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症子宫内膜异位症1010慢性输卵管炎慢性输卵管炎1111输卵管发育异常输卵管发育异常1212盆腔肿瘤的压迫或牵引盆腔肿瘤的压迫或牵引1313输卵管子宫内膜异位病灶输卵管子宫内膜异位病灶1414 输卵管粘膜炎输卵管粘膜炎管腔完管腔完
3、全堵塞全堵塞不孕不孕管腔未全堵管腔未全堵塞，纤毛缺损塞，纤毛缺损受精卵在输卵管正受精卵在输卵管正常运行受阻而着床常运行受阻而着床输卵管周围炎输卵管周围炎输卵管周围粘连输卵管周围粘连输卵管扭曲输卵管扭曲 管腔狭窄管腔狭窄管壁肌蠕动减弱管壁肌蠕动减弱影响受精卵的正常运行影响受精卵的正常运行主要病因主要病因输卵管炎症输卵管炎症淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌和沙眼衣原体和沙眼衣原体流产和流产和分娩后感染分娩后感染结核杆菌引起结节性输卵管峡部炎结核杆菌引起结节性输卵管峡部炎15151616输卵管妊娠输卵管妊娠17171818输卵管妊娠病理输卵管妊娠病理 1.输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产（812周壶腹部妊娠多见周壶
4、腹部妊娠多见）2.输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）周左右峡部多见）3.陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕反复出血、血肿形反复出血、血肿形成、机化、粘连成、机化、粘连19192020陈旧性宫外孕：陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反复胚胎死亡或吸收或反复内出血，形成盆腔血肿，内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织后机化变硬与周围组织粘连粘连2121继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有
5、存活，继续生长发育形成继发性腹腔存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠妊娠或阔韧带内妊娠22222008年年11月月12日日 张菊新教授张菊新教授 世界第世界第10例腹腔妊娠胎儿在河南省人民医院诞生例腹腔妊娠胎儿在河南省人民医院诞生2323继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔继发性腹腔妊娠，羊膜妊娠，羊膜包裹胎儿位包裹胎儿位于腹腔内于腹腔内 2424病理病理uterus2525子宫的变化：子宫的变化：输卵管妊娠病理输卵管妊娠病理 增大变软增大变软 内膜出现蜕膜反应，剥脱出血内膜出现蜕膜反应，剥脱出血 Arias-Stella Arias-Stella（A-SA-S）反应：子宫内膜
6、过度增）反应：子宫内膜过度增 生及分泌反应生及分泌反应 2626其他症状：其他症状：晕厥、休克、腹部包块晕厥、休克、腹部包块体征：体征：一般情况一般情况 贫血貌、休克征贫血貌、休克征 腹部检查腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音压痛、反跳痛、移动性浊音 盆腔检查盆腔检查 宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）阴道后穹隆饱满阴道后穹隆饱满 子宫漂浮感子宫漂浮感临床表现临床表现典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血27272828临床表现临床表现2929303031311.1.血血-hCG-hCG检查检查辅助检查辅助检查血血-hCG-hCG值：异位妊娠
7、值：异位妊娠宫内妊娠宫内妊娠2.2.血清孕酮检查血清孕酮检查血孕酮（血孕酮（P P）：）：25ng/ml25ng/ml，多为宫内妊娠，多为宫内妊娠 101015ng/ml15ng/ml，流产可能，流产可能 5ng/ml5ng/ml，需排除异位妊娠，需排除异位妊娠3232B超对诊断异位妊娠有价值，宫腔未探及妊娠囊超对诊断异位妊娠有价值，宫腔未探及妊娠囊若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及胎心搏动，可确诊异位妊娠若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及胎心搏动，可确诊异位妊娠若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，未见胚芽及胎心若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，未见胚芽及胎心搏动，高度怀疑异
8、位妊娠搏动，高度怀疑异位妊娠3333B B型超声诊断型超声诊断宫腔内未见孕囊宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠超声影像：异位妊娠超声影像：宫腔宫腔孕囊孕囊卵巢卵巢3434子宫常大，宫腔空虚，子宫直肠窝积血子宫常大，宫腔空虚，子宫直肠窝积血 3535腹腔大量积血，肠管漂浮腹腔大量积血，肠管漂浮 36363737阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺辅助诊断辅助诊断 穿刺部位：直肠子宫陷凹穿刺部位：直肠子宫陷凹 腹腔内出血：可抽出暗红色腹腔内出血：可抽出暗红色 不凝血（将标本静置不凝血（将标本静置1010分钟）分钟）3838辅助检查辅助检查腹腔镜检查腹腔镜检查 是异位妊娠诊断的金标准
9、是异位妊娠诊断的金标准 确诊同时行手术治疗确诊同时行手术治疗 禁忌证：大量腹腔内出血、休克禁忌证：大量腹腔内出血、休克 子宫子宫输卵管妊娠输卵管妊娠3939右输卵管壶腹部不全流产右输卵管壶腹部不全流产 右输卵管伞端完全流产右输卵管伞端完全流产 4040输卵管间质部破裂输卵管间质部破裂 4141子宫内膜病理检查（诊刮术）子宫内膜病理检查（诊刮术）辅助检查辅助检查 刮出物见绒毛：宫内妊娠刮出物见绒毛：宫内妊娠 刮出物未见绒毛：有助诊刮出物未见绒毛：有助诊 断异位妊娠断异位妊娠 4242 与以下疾病鉴别：与以下疾病鉴别：鉴别诊断鉴别诊断 流产流产 急性输卵管炎急性输卵管炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 黄体
10、破裂黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转4343临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有停经史或不孕多有停经史或不孕史，阴道不规则出史，阴道不规则出血，突发一侧少腹血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克晕厥或休克下腹一侧或全腹下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，压痛、反跳痛，肌紧张不明显，肌紧张不明显，可有移动性浊音可有移动性浊音阳性阳性后穹隆饱胀，宫后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁稍大、软，宫旁可触及痛性包块可触及痛性包块HCG阳性，阳性，血血Hb下降，下降，WBC正常或正常或稍高，稍高
11、，B超超卵囊扭卵囊扭转转有囊肿病史，体位有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，休克，伴恶心呕吐，体温升高。体温升高。腹部可扪及包腹部可扪及包块，压痛，腹块，压痛，腹肌紧张肌紧张宫颈举痛，卵巢宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张蒂部压痛，紧张B超，血分超，血分析析急性急性阑尾阑尾炎炎妊娠期转移性右下妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐恶心呕吐麦氏点压痛，麦氏点压痛，反跳痛反跳痛右侧附件可压右侧附件可压痛痛血分析血分析B超超鉴别诊断鉴别诊断临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵管输卵管妊娠流妊娠流产或
12、破产或破裂裂多有停经史或不孕史，多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，压痛、反跳痛，肌紧张不明显，肌紧张不明显，可有移动性浊音可有移动性浊音阳性阳性后穹隆饱胀，宫颈后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛软，宫旁可触及痛性包块性包块HCG阳性，阳性，血血Hb下降，下降，WBC正常或正常或稍高，稍高，B超超黄体破黄体破裂裂发生在发生在特定时期特定时期，一侧突发腹痛，一侧突发腹痛，可有休克。可有休克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性
13、浊腹胀，移动性浊音音(出血多时出血多时)后穹窿饱胀，子宫后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压常大，一侧附件压痛，无块痛，无块Hb，后穹，后穹窿穿刺，窿穿刺，HCG（）（）宫内流宫内流产产停经史；腹痛腰酸，停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道正中下腹为主；阴道流血或多或少。流血或多或少。一般无特殊。一般无特殊。子宫增大与孕月相子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织符宫颈口可有组织物嵌顿物嵌顿B超超HCG（）（）鉴别诊断鉴别诊断如何鉴别停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果46464747治疗治疗药物治疗药物
14、治疗期待治疗期待治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术开腹开腹/腹腔镜手术腹腔镜手术4848期待治疗适应证期待治疗适应证 （1 1）疼痛轻微，生命体征稳定）疼痛轻微，生命体征稳定 （2 2）随诊可靠）随诊可靠 （3 3）无输卵管妊娠破裂证据）无输卵管妊娠破裂证据 （4 4）血）血-hCG-hCG1000U/L1000U/L且继续下降且继续下降 （5 5）输卵管妊娠包块直径）输卵管妊娠包块直径3cm3cm或未探及或未探及 （6 6）无腹腔内出血）无腹腔内出血 （7 7）征得患者及家属同意）征得患者及家属同意 注意监测、必要时注意监测、必要时改
15、行药物或手术改行药物或手术4949化学药物治疗化学药物治疗 药物治疗指征药物治疗指征 （1 1）无药物治疗的禁忌证）无药物治疗的禁忌证 （2 2）妊娠包块未发生破裂或流产）妊娠包块未发生破裂或流产 （3 3）输卵管妊娠包块直径）输卵管妊娠包块直径4cm 4cm （4 4）血）血-hCG-hCG2000U/L 2000U/L （5 5）无明显内出血）无明显内出血 5050化学药物治疗化学药物治疗药物治疗方案（药物治疗方案（MTXMTX）：）：0.4mg/0.4mg/（kgkgd d）im im 5d5d 或或50mg/m50mg/m2 2 im im1 1次次 注意监测、必注意监测、必要时改行手
16、术要时改行手术5151中药治疗中药治疗活血、化淤、消症活血、化淤、消症5252考虑因素考虑因素5353根治手术根治手术保守手术保守手术输卵管切除输卵管切除甚至子宫切除甚至子宫切除伞端伞端妊娠产物挤出妊娠产物挤出 壶腹壶腹输卵管切开取胚输卵管切开取胚 峡部峡部输卵管切开取胚输卵管切开取胚 输卵管节段切除输卵管节段切除5454保守手术（保留输卵管）保守手术（保留输卵管）适用于有生育要求妇女适用于有生育要求妇女 方法：方法：伞部妊娠伞部妊娠 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 峡部妊娠峡部妊娠 注意持续性异位妊娠注意持续性异位妊娠切除病变部位切除病变部位断端吻合断端吻合切开取胚切开取胚挤出妊娠物挤出妊娠物5555
17、持续性异位妊娠持续性异位妊娠 persistent ectopic pregnancy PEPpersistent ectopic pregnancy PEP 保守性手术后保守性手术后,残留有存活的滋养细胞继续生长残留有存活的滋养细胞继续生长,-HCG,-HCG不降不降或反而上升或反而上升5656根治手术（切除输卵管）根治手术（切除输卵管）适应证：（适应证：（1）适用于无生育要求者）适用于无生育要求者 （2）内出血并发休克者）内出血并发休克者 （3）输卵管间质部妊娠者）输卵管间质部妊娠者 57575858其他部位异位妊娠其他部位异位妊娠 卵巢妊娠：发病率为卵巢妊娠：发病率为1 70001 50
18、000 腹腔妊娠：发病率约腹腔妊娠：发病率约1 15000 宫颈妊娠：发病率约宫颈妊娠：发病率约1 18000 5959卵巢妊娠（卵巢妊娠（ovarian pregnancyovarian pregnancy）临床表现类似输卵管妊娠临床表现类似输卵管妊娠手术治疗为主手术治疗为主 卵巢部分切除卵巢部分切除 卵巢楔形切除卵巢楔形切除 卵巢切除术卵巢切除术 患侧附件切除术患侧附件切除术 6060腹腔妊娠腹腔妊娠（abdominal pregnancyabdominal pregnancy）确诊后应立即剖腹取胎确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢救准备术前备血、抢救准备6161宫颈妊娠宫颈妊娠（cervi
19、cal pregnancycervical pregnancy）确诊后行刮宫术（可术前予确诊后行刮宫术（可术前予MTXMTX治疗）治疗）备血、抢救准备备血、抢救准备介入治疗介入治疗宫颈注射药物宫颈注射药物口服药物口服药物宫腔镜手术治疗宫腔镜手术治疗6262子宫残角妊娠子宫残角妊娠Pregnancy of rudimentary hornPregnancy of rudimentary horn6363国内部分文献报告国内部分文献报告 舞钢职工医院舞钢职工医院 残角子宫足月妊娠残角子宫足月妊娠1例例 辽宁辽源市中心医院辽宁辽源市中心医院 残角子宫足月妊娠残角子宫足月妊娠1例例6464剖宫产瘢痕部
20、位妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠定义：定义：有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处临床表现：临床表现：有剖宫产史，停经后有不规则阴道出血有剖宫产史，停经后有不规则阴道出血 剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力 cps在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭 可发生致命的大量出血可发生致命的大量出血阴道阴道B超：超：宫腔内无妊娠囊宫腔内无妊娠囊 宫颈管内无妊娠囊宫颈管内无妊娠囊 妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声 下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块 膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层治疗治疗:住院治疗住院治疗 早孕，妊娠包块未破裂用早孕，妊娠包块未破裂用MTX 治疗，超声监测引导下清宫术治疗，超声监测引导下清宫术 中期妊娠，无并发症可继续妊娠，也可子宫动脉栓塞术，剖宫取胎中期妊娠，无并发症可继续妊娠，也可子宫动脉栓塞术，剖宫取胎 晚期妊娠，做好备血，瘢痕处胎盘多有植入晚期妊娠，做好备血，瘢痕处胎盘多有植入，有切除子宫可能，有切除子宫可能 6565Thank you6666
