1、北京大学第三医院儿科 韩彤妍,不同阶段健康问题 （儿童）,Children: The Five Outcomes,Stay Safe. Healthy. Achieve Economic Wellbeing. Positive Contribution. Enjoy & Achieve.,UK GP Clinical Work,25% GP consultations-Patients15yr Children5 yr visit GP on average 6 times/year Daily communication Monthly link meetings 儿童健康是 an inte
2、gral part of GP. 包含有预防、诊断和治疗 了解家庭，理解儿童健康问题 灵活的方式、注重细节、观察和聆听,儿童期疾病和常见问题,尿布疹 上呼吸道感染 哮喘 湿疹和其他皮疹 外伤 传染性疾病（水痘、猩红热、风疹）,中耳炎 扁桃体炎 泌尿系感染 胃肠炎 疱疹性口炎 脑膜炎,腹痛 头痛 皮疹和发热 遗尿 行为问题（不爱上学） 咳嗽 腹泻、呕吐,内容,GP for Looked After Children（LAC）,6,病例,女，9个月，11kg 发现贫血4个月，发热1天 4个月前，体检发现血Hb7080g/dl。1天前发热，查血常规Hb56g/dl 入院诊断 上呼吸道感染 贫血原因待
3、查,7,病例,检查 血常规Hb62g/dl 血清铁：0 骨穿 治疗 输血 补充铁剂,8,母孕期贫血，不爱吃蔬菜、不爱吃瘦肉，只爱吃肥肉，分娩前Hb20g/dl,病史,9,病例,出生后至9个月间母乳喂养 “曾经加米粉，但不爱吃，总是吐出来，就没加” “23天吃一次1/3个蛋黄” “没吃过泥，太麻烦；也不知道怎么弄” “医生让补铁，我给吃过，没好好吃，总是忘”,10,问题,什么是主食，什么是辅食？ 何时添加辅食? 添加辅食的原则? 加多少? 买还是自己做? 怎么做? 宝宝爱吃吗?如何吃?,11,孕期,家庭饮食,泥糊状 食品,母亲营养 和 健康,胎儿营养和 健康,B,?,B,2 y,C,能量,母乳,
4、纯母乳,混合 喂养,辅食添加,婴儿和幼儿营养,6 月,12,母乳喂养母乳分泌,13,母乳喂养,免疫：乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA、干扰素和低聚糖 神经：长链多不饱和脂肪酸（如DHA、AA）和牛磺酸,14,主食？辅食？,母乳或配方奶粉是婴儿的主食 除母乳外任何一种食物（无论是固态还是液态）都可视为辅食 辅食添加是一个过程,15,消化系统酶成熟,胰脂酶,胰淀粉酶,16,15次,尝试,拒绝食物,首次尝试,17,婴儿喂养的三级火箭,固体食品,18,添加辅食的原则,一种多种 谷物蔬菜鱼肉 每加一种新食物 少多，稀稠，细粗 孩子对新加食物拒绝时要有耐心 食具：碗、匙、杯等,19,多少？自己做？,20,米
5、粉,米粉水 米粉奶 调制成糊状,21,辅食制作,蛋黄泥 鸡蛋清水，煮 水开后3分钟，2分钟 蛋黄水 蛋黄奶 蛋黄米粉,22,辅食制作,菜泥 青菜 水开后放菜，煮5分钟 打汁机 小西红柿去皮,23,良好的饮食习惯,24,换乳的方法,制定换乳计划 渐进式，不可突然、强制施行 先换最不专心，循序渐进 逐渐增加辅食，逐渐减弱吸吮奶汁的职能 逐渐增加用杯子喝水、喝汤，用勺吃饭、吃菜的机会，淡化孩子对吸吮的心理依赖 换乳后应给孩子一些心理支持，各方面给以鼓励、关心，尽快让孩子超越对吮吸的需求,25,借鉴,维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin D deficiency,病例,患儿，男，
6、8个月 2007年10月出生，出生时孕周为33周，出生体重1.9kg，身长42cm 母乳喂养，偶尔添加鱼肝油、钙剂，很少外出，在室内隔玻璃晒太阳。 症状：平时烦躁，易惊，出汗多，每天睡眠10小时，睡不实。 体征：身高：70cm，体重9 kg，枕秃，方颅，肋缘外翻，心肺腹无异常。,儿童保健门诊,家长常常会问： “孩子出汗多，头枕部有脱发圈是不是佝偻病？” “预防佝偻病服哪种钙片好？” “已经做了血钙检查，结果正常，不是佝偻病吧？”,Vit D缺乏引起的钙磷代谢异常和骨样组织钙化不良，造成以骨骼损害为主要表现的全身性、慢性、营养性疾病。 表现为骨质疏松、软化、畸形，肌肉松驰，免疫功能下降。 儿童保
7、健重点防治的四病之一。,定义,Vitamin D Physiology,皮肤中7-脱氢胆固醇 (7-dehydrocholesterol),食物：鱼肝油、肝、 蛋、乳、植物油,肝 25-羟化酶,肾 1-羟化酶,25(OH)D3:活性 血中主要形式，用于检测VD营养状况,1，25（OH)2D3:活性,Vit D3 (胆骨化醇),Vit D2 (麦角骨化醇 ),内源性,外源性,290-310nm紫外线,PTH，低钙磷血症 GH，INS，T， 1,25(OH)2D3,维生素D的来源及转化,Yield of Vitamin D,White Skin,Dark Skin,肤色日晒与Vitamin D,Y
8、ield of Vitamin D,White Skin,Dark Skin,Same capacity for Vitamin D, different exposure-time requirements,日照不足：冬春，北方，户外，污染，玻璃，衣服，防晒霜，皮肤色素 摄入不足：配方奶400u/L，母乳12-60u/L，母缺VD(胎盘转运少，母乳含D少） 需要量增加：早产，双胎，生长快 疾病影响：肝、肾、肠、胆，（脂溶性） 药物影响：抗惊药，皮质激素,病因学,维生素D缺乏,肠吸收钙、磷,血钙降低,甲状旁腺素,分泌不足,血钙不能恢复,手足搐搦症,分泌增加,血钙恢复正常,旧骨溶解,肾小管重吸收
9、磷,低血磷,骨矿化受阻,钙磷乘积,佝偻病,维生素D缺乏性佝偻病 发病机制,机体为维持 正常血清钙 浓度的结果,分期,初期,年龄：3个月 神经系统症状：易惊、烦燥、夜啼、多汗 体征：枕秃,激期(活动期),年龄：3个月-2岁 神经症状加以下表现骨骼改变 头部 颅骨软化、方颅、臀形、鞍形颅 前囟过大，囟门边软，迟闭 乳牙萌出迟,激期-骨骼改变,胸部 肋骨串珠 肋膈沟（赫氏沟）,激期-骨骼改变,胸部 肋外翻 鸡胸 漏斗胸,激期-骨骼改变,四肢 手、脚镯 “X”形腿 “O”形腿,正常婴儿长骨骨骺及干骺端,婴儿佝偻病长骨骨骺及干骺端,激期- X线,骺软骨增宽 临时钙化带模糊、消失 呈毛刷状，干骺端杯口状
10、骨密度降低，易骨折,激期,脊柱后凸、侧弯，骨盆变化,肌肉关节松驰 头颈无力 抬头、翻身、坐、立、行落后 蛙腹 神经系统发育迟滞 语言发育，神经反射落后,每日钙剂参考值,一般治疗-及时添加辅食 含钙丰富的食物 乳类、海产品、菌藻类：海带、紫菜、黑木耳、白木耳、豆类、坚果类、骨骼 含VitD丰富的食物: VD: 1ug=40U 母乳（12-60IU/L, 母亲的营养状况、季节） 牛乳（400IU /L） 蛋黄、肝脏（50 100IU/100g） 海鱼（200 500IU / 100g）,预防,胎儿期 母亲补充 新生儿期 生后两周开始添加Vit D，每天口服400800IU 婴儿期 每天VD400-
11、800IU 一岁以后夏秋晒太阳，冬春季服VD 综合预防措施,预防,London 1889,Idaho 1989,上呼吸道 鼻 咽 扁桃体 下呼吸道 喉 气管 支气管 肺,呼吸道结构,上呼吸道感染： 感冒 鼻炎 咽炎 扁桃体炎 下呼吸道感染 喉炎、气管炎 支气管炎 肺炎,呼吸道感染,婴幼儿：呼吸道粘膜屏障功能弱 免疫功能差 ! 抵抗力低 ! 易引起呼吸道感染,呼吸系统特点,上呼吸道感染 鼻、咽部、扁桃体的炎症 可以累及邻近的器官感染，如 喉、鼻窦、中耳 气管、支气管、肺 眼 颈部、颌下淋巴结,症状,发烧体温37 流鼻涕，清涕/黄涕 鼻塞、喷嚏，流泪 咳嗽，浅/深，痰白/黄 嗓子痛、痒 婴幼儿常有
12、精神弱、烦躁哭闹 不吃、腹泻、呕吐 年长儿：腹痛(间断性、轻) 上述表现不一定都出现,体征,咽部充血(红) 口腔粘膜疱疹 扁桃体肿大、化脓 颈部或颌下 淋巴结稍肿大 肺部无啰音,高热、流口水 不吃、嗓子疼,化脓性扁桃体炎,疱疹性咽峡炎,疱疹性口炎,年长儿症状较轻， 以呼吸道症状为主 流鼻涕 嗓子疼 咳嗽,婴幼儿症状较重， 以全身症状为主 发烧 精神弱 食欲差 呕吐、腹泻,提示重症 ！,发烧时间长，超过35天 咳嗽加重、持续、痰多 新生儿或小婴儿：呼吸急促、吐沫、呛奶 呼吸困难：吭吭、喘憋、口周发青 肺炎：热程长、咳嗽重、呼吸困难 肺部啰音、胸片诊断 精神差（吃奶差） 面色差,发烧危险吗？,发热
13、是机体与病原体抗争的体现 单纯感冒的发烧没有危险 婴幼儿有高热惊厥的可能 发热初期(第一天)，高热(39)时 惊厥为全身发作、意识丧失、数分钟、自行缓解 多有家族史 反复出现，至56岁 单纯高热惊厥预后良好 精神状况很重要 ！,警惕其他疾病 ！,很多疾病初期类似感冒 若发烧伴有 皮疹、眼白发红、口唇红干裂 颈部淋巴结明显肿大、或疼 剧烈头痛、频繁呕吐 惊厥、精神差 剧烈持续的腹痛 白血病？ 注意其他疾病可能,化验检查,血常规：目的？ 判断感染病原、选择治疗方案！ 感冒时多在起病23后检查 主要项目：白细胞、血红蛋白、血小板 白细胞计数、中性粒细胞百分数 病毒感染正常或降低 细菌感染升高,治疗,
14、一般治疗 清热解毒 对症治疗,特效治疗方法 没有 ！,一般治疗,充分休息 给孩子多饮水、清淡饮食 多吃蔬菜、水果等 保持大便通畅,对症治疗,退热：方法？何时用？用法？ 物理降温：退热贴、冰袋、温水浴 (酒精擦浴) 药物：体温38.5(腋温)，46小时可以重复 对乙酰氨基酚、 布洛芬、 阿司匹林 泰诺林、百服宁 美林 巴米尔 可否先把烧给退了再治感冒？ 已用3天还能用吗？ 止流涕：含伪麻黄碱、扑尔敏等，避免滴鼻剂 止咳：干咳、痰咳，中西药（止咳、化痰）,抗感染治疗,抗感染(消炎)治疗 病毒感染：多为自限性，一般不用抗病毒药物 (普通型、疱疹性口炎、咽峡炎) 细菌感染：青霉素类，头孢菌素类 (化脓
15、性扁桃体炎）,治疗误区,对孩子感冒很多家长非常着急，一到医院就要求输液，要求使用各种高档抗生素 应让孩子身体逐渐提高抗病的能力 精神好，可先对症治疗、观察,咽鼓管： 宽、直、水平，故鼻咽炎时易致 中耳炎,呼吸系统特点,感冒期间 诉耳朵疼 外耳流水、流脓 及时到耳鼻喉科就诊,轮状病毒肠炎 秋季腹泻 小儿腹泻病,婴儿腹泻,寒冷季节婴幼儿腹泻 80% 由病毒感染引起,轮状病毒 最常见,轮状病毒肠炎,轮状病毒具有很强的传染性 主要传播途径 粪口途径 呼吸道传播 接触被污染的手和玩具等物品,表现,6月2岁婴幼儿，秋冬季节 发热，病初呕吐 腹泻：每日510次或更多，水样便(蛋花汤样) 多伴有流涕等呼吸道症
16、状 吐泻重者可致脱水 自然病程：38天,脱水表现,吐泻重，丢失的水分多 尿少、泪少 眼窝、前囟凹陷 口腔粘膜干燥 皮肤弹性差 严重时皮肤发花、四肢凉,化验检查,便常规：多无异常（家中留好便来诊） 大便轮状病毒检测 重症：抽血查体内代谢紊乱,治 疗,自限性疾病，无特异疗法 主要维持水、代谢平衡 脱水：轻者 口服补液盐 重者 静脉补液 止泻：蒙脱石散，服法 益生菌：妈咪爱、双歧杆菌等制剂 不需禁食，可进奶(腹泻奶粉)，清淡易消化食物,细菌性肠炎,大便性状：粘液、脓血，水分少 年长儿腹痛、里急后重 发热 便常规：白细胞多，可有红细胞 治疗：抗生素 + 对症,营养不良 缺乏锻炼 过度疲劳 过敏体质 气
17、候改变（秋冬、冬春） 身体状况不良 尤消化不良、佝偻病(缺钙),哪些情况易感染,环境因素 人群拥挤 空气不流通 大气污染 被动吸烟,降低呼吸道局部防御能力 促使病原体生长繁殖,哪些情况易感染,感冒的预防,注意休息 合理饮食 易消化、少食多餐、营养均衡 提高免疫力、富含维生素食物 (VA、Vc) 环境适宜 房间通风、禁烟，温、湿度适宜,穿衣适当 衣裤宽松，衣被勿过多过厚，利于出汗和散热 穿衣多少依宝宝手脚暖和为宜 耐寒锻炼 逐渐增加户外活动时间 及时增减衣服,给家长建议,知晓孩子什么病 吃了哪些药 记住药名 服药的注意事项 看病时把家中备用药 _列清单 腹泻时在家留好粪便来就诊,计划免疫,全国计
18、划免疫工作咨询委员会 在我国对15岁以下的儿童按年龄进行全程足量的基础免疫，并适时加强免疫措施称计划免疫 全世界每年大约有1000万名5岁以下儿童死亡。其中的四分之一是由疫苗可预防的疾病造成的。 接种疫苗是预防、控制乃至消灭传染病最为有效经 济而方便的措施之一,例如： 通过预防接种，全球已经成功消灭了天花 脊髓灰质炎（脊灰）的发病率下降了99%，包括中国的大多数国家和地区已经实现无脊灰野病毒传播的目标 全球因白喉、百日咳、破伤风和麻疹导致的发病、致残与死亡也显著下降 2003年避免了200万因疫苗可预防疾病导致的死亡和60万乙肝相关死亡（肝硬化和肝癌）,有过敏史（除脊髓灰质炎三价混合疫苗外）
19、患有严重的心脏、肝脏、肾脏疾病以及结核病 具有先天性免疫缺陷、免疫功能低下 患有中枢神经系统疾病：大脑功能发育不全、癫痫、高热惊厥、脑炎后遗症等。 特别是百白破混合制剂、乙脑和流脑疫苗。,疫苗接种禁忌,WHO对禁忌症的看法,不应有很多的禁忌症 发热、腹泻和营养不良的儿童均可进行接种， 家长或者临床医生对接种有顾虑时，应鼓励和动员，可暂缓接种，待痊愈后进行补种 对DPT有强烈反应的，不应再接种第二针,处于疾病的急性期或患有急性传染病时应缓种 当有发热、体温超过37.5时，也应暂缓接种 接种部位有严重的皮炎、牛皮癣、湿疹、皮疹及化脓性皮肤病-应在治愈后再行接种； 腹泻时，应暂缓接种 如每天排便4次
20、以上，不宜服用脊髓灰质炎疫苗,疫苗接种注意,1岁以内的预防接种,16岁预防接种,留观1530分钟 24小时之内不宜洗澡 保持接种局部皮肤的清洁卫生-勤换、洗内衣、裤 多休息，不作剧烈的活动 多饮水，尽可能多的为宝宝提供清淡饮食 如果口服的是减毒活疫苗如糖丸、轮状病毒等疫苗，至少应在半小时之内不吃热的东西-如：热奶、热水、热食，也不宜喂母乳，以免影响疫苗的免疫效果；,接种后注意事项,少数会发生不良反应 局部红肿、疼痛、硬结 发热、乏力等症状 偶合症：是指受种者正处于某种疾病的潜伏期，或者存在尚未发现的基础疾病，接种后巧合发病（复发或加重），因此偶合症的发生与疫苗本身无关。 疫苗接种率越高、品种越多，发生的偶合率越大,接种后注意事项,1岁内免疫接种口诀,出生乙肝卡介苗 二月脊灰要记牢 三四五月百白破 八月麻疹岁乙脑,
