1、Copyright 1995 New England Medical Center Hospital Inc. All rights reserved. (IQOLA SF 36 Chinese (Hong Kong) Standard Version 1.0 Translated by Lam and Chan, the University of Hong Kong Revised 30-11-1998) 編號 簡明健康狀況調查表 (SF 36) 說明: 這項調查是詢問您對自己健康狀況的了解。此項資料記錄您的感覺和日常 生活的情況。 請您按照說明回答下列問題。如果您對某一個問題不能做出肯定
2、的回 答，請按照您的理解選擇最合適的答案。 1. 總括來說，您認為您的健康狀況是： (只圈出一個答案) 極好 - 1 很好 - 2 好 - 3 一般 - 4 差 - 5 2. 和一年前相比較，您認為您目前全面的健康狀況如何？ (只圈出一個答案) 比一年前好多了 - 1 比一年前好一些 - 2 和一年前差不多 - 3 比一年前差一些 - 4 比一年前差多了 - 5 Copyright 1995 New England Medical Center Hospital Inc. All rights reserved. (IQOLA SF 36 Chinese (Hong Kong) Standar
3、d Version 1.0 Translated by Lam and Chan, the University of Hong Kong Revised 30-11-1998) 3. 下列各項是您日常生活中可能進行的活動，以您目前的健康狀況，您在進行 這些活動時，有沒有受到限制？如果有的話，程度如何？ (每項只圈出一個答案) 活活 動動 有很大限制有很大限制 有一點限制有一點限制 沒有任何沒有任何限制限制 a. 劇烈活動，比如跑步，搬重物，或 參加劇烈的體育活動 1 2 3 b. 中等強度的活動，比如搬桌子，使 用吸塵器清潔地面，玩保齡球或打 太極拳 1 2 3 c. 提起或攜帶蔬菜，食品或
4、雜貨 1 2 3 d. 上幾層樓梯 1 2 3 e. 上一層樓梯 1 2 3 f. 彎腰、跪下，或俯身 1 2 3 g. 步行十條街以上 (一公里) 1 2 3 h. 步行幾條街 (幾百米) 1 2 3 i. 步行一條街 (一百米) 1 2 3 j. 自己洗澡或穿衣服 1 2 3 4. 在過去四個星期裏，您在工作或其他日常活動中，會不會因為身體健康的原 因而遇到下列的問題？ (每項只圈出一個答案) 會會 不會不會 a. 減少了工作或其他活動的時間 1 2 b. 實際做完的比想做的要少 1 2 c. 工作或其他活動的種類受到限制 1 2 d. 進行工作或其他活動時有困難 (比如覺得更為吃) 1
5、2 Copyright 1995 New England Medical Center Hospital Inc. All rights reserved. (IQOLA SF 36 Chinese (Hong Kong) Standard Version 1.0 Translated by Lam and Chan, the University of Hong Kong Revised 30-11-1998) 5. 在過去的四個星期裏，您在工作或其他日常活動中，會不會由於情緒方面的 原因 (比如感到沮喪或焦慮) 遇到下的問題？ 會會 不會不會 a. 減少了工作或其他日常活動的時間 1 2
6、b. 實際做完的比想做的要少 1 2 c. 工作時或從事其他活動時不如往常細心了 1 2 6. 在過去四個星期裏，您的身體健康或情緒問題在多大程度上妨礙了您與家人 朋友、鄰居或社團日常社交活動？ (只圈出一個答案) 毫無妨礙 - 1 有很少妨礙 - 2 有一些妨礙 - 3 有較大妨礙 - 4 有極大妨礙 - 5 7. 在過去四個星期裏，您的身體有沒有疼痛？如果有的話，疼痛到什麼程度？ (只圈出一個答案) 完全沒有 - 1 很輕微 - 2 輕微 - 3 有一些 - 4 劇列 - 5 非常劇列 - 6 Copyright 1995 New England Medical Center Hospit
7、al Inc. All rights reserved. (IQOLA SF 36 Chinese (Hong Kong) Standard Version 1.0 Translated by Lam and Chan, the University of Hong Kong Revised 30-11-1998) 8. 在過去四個星期裏，您身體上的疼痛對您的日常工作 (包括上班和家務) 有 多大影響？ (只圈出一個答案) 毫無影響 - 1 有很少影響 - 2 有一些影響 - 3 有較大影響 - 4 有極大影響 - 5 9. 下列問題是有關您在過去四個星期裏您覺得怎樣和您其他的情況，針對每一
8、個問題，請選擇一個最接近您的感覺的答案。 在過去四個星期裏有多少時間: (每項只圈出一個答案) 常常常常 如此如此 大部分大部分 時間時間 相當多相當多 時間時間 有時有時 偶爾偶爾 從來從來 沒有沒有 a. 您覺得充滿活力？ 1 2 3 4 5 6 b. 您覺得精神非常緊張 1 2 3 4 5 6 c. 您覺得情緒低落，以致於沒有任 何事能使您高興起來？ 1 2 3 4 5 6 d. 您感到心平氣和？ 1 2 3 4 5 6 e. 您感到精力充足？ 1 2 3 4 5 6 f. 您覺得心情不好，悶悶不樂？ 1 2 3 4 5 6 g. 您感到筋疲力盡？ 1 2 3 4 5 6 h. 您是個快
9、樂的人？ 1 2 3 4 5 6 i. 您覺得疲倦？ 1 2 3 4 5 6 Copyright 1995 New England Medical Center Hospital Inc. All rights reserved. (IQOLA SF 36 Chinese (Hong Kong) Standard Version 1.0 Translated by Lam and Chan, the University of Hong Kong Revised 30-11-1998) 10. 在過去四個星期裏，有多少時間由於您的身體健康或情緒問題妨礙了您的社 交活動 (比如探親、訪友等)？
10、(只圈出一個答案) 常常妨礙 - 1 大部分時間妨礙 - 2 有時有妨礙 - 3 偶爾有妨礙 - 4 完全沒有妨礙 - 5 11. 如果用下列的句子來形容您，您認為有多正確？ (每項只圈出一個答案) 肯定對肯定對 大致對大致對 不知道不知道 一致不對一致不對 肯定不對肯定不對 a. 您好像比別人更容易生病 1 2 3 4 5 b. 您好像所有您認識的人一樣 健康 1 2 3 4 5 c. 您覺得自己的身體狀況會變 壞 1 2 3 4 5 d. 您的健康極好 1 2 3 4 5 Ware JE, Kosinski M, Keller SSF-36 Physical and Mental Health Summary Scales：A Users ManualM. Boston,MA：The Health Institute, New England Medical Center；1994.
