1、呼吸衰竭和休克的识别高级生命支持教材高级生命支持教材学习方法与效果学习方法与效果Read 接受接受 10%Hear 20%See 30%Do 40%Standardize the to approach the problem 处理问题标准化、程序化处理问题标准化、程序化 认识呼吸衰竭和休克多种病因呼吸衰竭 休克心肺衰竭 死亡 循环恢复神经损害神经恢复呼吸心脏停跳的预测儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停预后的比较0%50%100%呼吸骤停呼吸骤停心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停存活率存活率认识呼吸衰竭和休克核心知识和技巧核心知识和技巧早期认识：呼吸困难和潜在的呼吸衰竭早期认识：呼吸困难和潜在的呼吸衰竭 定义定
2、义 呼衰发生前有一种代偿状态呼衰发生前有一种代偿状态 传统传统I、II型呼衰的局限性：型呼衰的局限性：无法做血气，单次血气和解释问题无法做血气，单次血气和解释问题早期认识：休克早期认识：休克决定呼吸困难、呼吸衰竭和休克的优先治决定呼吸困难、呼吸衰竭和休克的优先治疗疗防止发生心肺衰竭和心肺骤停防止发生心肺衰竭和心肺骤停认识呼吸衰竭和休克认识呼吸衰竭和休克该病人是呼吸衰竭还是休克认识呼吸衰竭和休克该病人是呼吸衰竭还是休克快速心肺功能评价的三个阶段体格检查生理状态的分级确定优先给予的处理认识呼吸衰竭和休克维持生命主要功能ABCs维持生命主要功能维持生命主要功能途径途径（体检）（体检）目的目的（功能）
3、（功能）气道气道(Airway)通气通气呼吸呼吸(Breathing)氧合氧合循环循环(Circulation)灌注灌注认识呼吸衰竭和休克一、呼吸衰竭呼吸衰竭的主要异常气道 通气呼吸 氧合 循环 灌注 认识呼吸衰竭和休克呼吸衰竭的分级潜在呼吸衰竭治疗（如体位和氧疗）改善 恶化 潜在呼吸衰竭 很可能为呼吸衰竭认识呼吸衰竭和休克潜在呼吸衰竭（potential respiratory failure）认识呼吸衰竭和休克潜在呼吸衰竭潜在呼吸衰竭是重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分是重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭状态。泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界
4、呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。吸困难，血气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭发生完全呼吸衰竭(Frank respiratory failure)，甚，甚至呼吸心跳骤停。至呼吸心跳骤停。快速心肺功能评价体格检查-气道气道通畅：气道通畅：能独立维持开放，不需要辅助和保护气道能独立维持开放，不需要辅助和保护气道气道可维持：气道可维持：不
5、需要有创操作，只需如体位，吸引，皮囊面罩不需要有创操作，只需如体位，吸引，皮囊面罩通气便能保持通畅。通气便能保持通畅。无气管插管时气道不能维持：无气管插管时气道不能维持：需要气管插管等需要气管插管等认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价体格检查-呼吸呼吸频率呼吸频率(所有年龄所有年龄 60/min均属异常均属异常)年年 龄龄 早产儿早产儿 新生儿新生儿 17岁岁 7 岁岁 成人成人 D/T 0.5 0.4 0.35 0.33 0.3 呼吸频率呼吸频率 50 40 3040 20 16呼吸呼吸费力程度呼吸呼吸费力程度/呼吸力学呼吸力学气体进入情况：胸廓动度气体进入情况：胸廓动度,呼吸音呼吸音,异物异
6、物皮肤颜色和温度：皮肤颜色和温度：反映氧合反映氧合,pink 湿冷湿冷 苍白苍白 紫紫绀绀认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价体格检查-呼吸评价呼吸频率、费力程度和呼吸力学潮气量（VT）每分通气（MV）MV=VT RR认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价体格检查-呼吸认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价体格检查-呼吸认识呼吸衰竭和休克二、休克休克的主要异常气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注 认识呼吸衰竭和休克心血管参数之间的联系 前负荷 搏出量 心肌收缩力 后负荷 心输出量 心率血压 全身血管阻力 认识呼吸衰竭和休克心输出量=心率搏出量不充足 代偿 增加心率 增加外周血管阻力 可能增加搏出量认识呼
7、吸衰竭和休克出血的血流动力学反应图认识呼吸衰竭和休克失代偿性休克以下几种情况发生失代偿性休克代偿机制不能维持足够的心输出量血压下降持续恶化可能导致不可逆性休克认识呼吸衰竭和休克休克患儿休克患儿认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价快速心肺功能评价体格检查体格检查-循环循环心率全身灌注 血管搏动 皮肤灌注（周围）意识水平（脑）尿量（肾脏）血压认识呼吸衰竭和休克正常儿童的心率年龄心率范围新生儿3月85200次/分3月2岁100190次/分2岁10岁60140次/分认识呼吸衰竭和休克首先还是要看病人临床表现而非数字首先还是要看病人临床表现而非数字中央和远端血管搏动的触摸认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价
8、快速心肺功能评价体格检查体格检查-循环循环皮肤灌注情况皮肤灌注情况 四肢温度四肢温度 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）皮肤颜色皮肤颜色 红润红润 发花发花 苍白苍白 紫绀紫绀认识呼吸衰竭和休克毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒秒认识呼吸衰竭和休克伴有意识障碍的休克患儿认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价体格检查-循环认识呼吸衰竭和休克意识水平的分级意识水平的分级A-Awake 清醒清醒V-Responsive to voice 对声音刺激有反应对声音刺激有反应P-Responsive t
9、o pain 对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应U-Unresponsive 对刺激无反应对刺激无反应快速心肺功能评价快速心肺功能评价体格检查体格检查-循环循环肾脏灌注尿量（正常12ml/Kg.h）反映肾小球滤过率反映肾血流反映重要脏器的灌注认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价快速心肺功能评价体格检查体格检查-循环循环关于血压的问题关于血压的问题血压可提供那些信息?那些情况是血压偏低?认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价快速心肺功能评价体格检查体格检查-循环循环年龄收缩压（mmHg）的第50百分位值01月601月1岁70大于1岁70年龄2认识呼吸衰竭和休克总结：休克时的主要体征总结：休克时的主要体征
10、早期体征（代偿期）早期体征（代偿期）心率增快心率增快全身灌注不良全身灌注不良晚期体征（失代偿期）晚期体征（失代偿期）中央动脉搏动减弱中央动脉搏动减弱意识改变意识改变尿量减少尿量减少低血压低血压认识呼吸衰竭和休克儿童休克的各个阶段早期晚期存活 立刻死亡 死亡脏器功 多器官能完整 功能衰竭认识呼吸衰竭和休克患儿死于全身水肿患儿死于全身水肿 -多器官系统衰竭多器官系统衰竭认识呼吸衰竭和休克休克病因低血容量血流异常分布 感染性 过敏性 神经源性心源性（包括心律失常）认识呼吸衰竭和休克三、心肺功能衰竭心肺功能衰竭的定义以下几方面的功能缺陷 通气 氧合 灌注导致濒死前的呼吸心率减慢心跳呼吸骤停认识呼吸衰竭
11、和休克快速心肺功能评价气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注 认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价的三个阶段快速心肺功能评价的三个阶段体格检查体格检查生理状态的分级生理状态的分级确定优先处理的情况确定优先处理的情况认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价快速心肺功能评价-体格检查体格检查望、触、听望、触、听望：精神眼神、面色、呼吸、反应、体位望：精神眼神、面色、呼吸、反应、体位触：肢体体温、脉搏、肌力、肌张力、触：肢体体温、脉搏、肌力、肌张力、CRT听：哭声、喘息声、呼吸音（吸气、呼气、听：哭声、喘息声、呼吸音（吸气、呼气、罗音、心音）罗音、心音）快速心肺功能评价快速心肺功能评价-生理状态的分级生理状态
12、的分级功能稳定功能稳定呼吸衰竭呼吸衰竭 潜在呼吸衰竭潜在呼吸衰竭 很可能的呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克休克 代偿代偿 失代偿失代偿心肺功能衰竭心肺功能衰竭认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价的三个阶段体格检查生理状态的分级确定优先处理的情况认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价快速心肺功能评价-确定优先处理的情况确定优先处理的情况功能稳定进一步检查给予合适的特异治疗重复评估认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价-确定优先处理的情况潜在呼衰与看护人员共处保持舒适体位给予可耐受的氧禁食监测氧饱和度可考虑心电监测认识呼吸衰竭和休克很可能的呼吸衰竭与看护人员分开开放控制气道予100%的氧辅助通气禁食氧饱和度监测
13、心电监测建立血管通路患儿与专业人员舒适的呆在一处认识呼吸衰竭和休克快速心肺功能评价-确定优先处理的情况休克给予纯氧，确保气道通畅和足够的通气建立静脉通路扩容监测氧合、心率和尿量应用血管活性药认识呼吸衰竭和休克快速心肺评价-确定优先处理的情况心肺衰竭保证氧合、通气和监测再次评估是否有 呼吸衰竭 休克建立血管通路认识呼吸衰竭和休克主要知识与技能主要知识与技能A：稳定与维持气道：稳定与维持气道B：适当通气与氧疗：适当通气与氧疗C：维持器官灌注：维持器官灌注D：神经功能障碍，评价：神经功能障碍，评价CNSE：其他脏器和心脏停跳原因：其他脏器和心脏停跳原因主要知识与技能主要知识与技能稳定稳定:气道气道反
14、复评价气道反复评价气道必要时插管必要时插管固定导管固定导管胃管胃管X片片镇静剂镇静剂肌松剞肌松剞稳定稳定:呼吸呼吸呼吸机参数呼吸机参数体检体检SaO2EtCO2ABG认识呼吸衰竭和休克主要知识与技能主要知识与技能稳定：循环稳定：循环两条或两条或/以上静脉通道以上静脉通道输液：输液：NS扩容扩容D5+2.5%NS 维持输液维持输液 4:2:1/kg稳定稳定:评价液量评价液量/升压剂效果升压剂效果HR周围循环周围循环尿量尿量X线心脏大小线心脏大小认识呼吸衰竭和休克主要知识与技能主要知识与技能稳定：神经功能障碍稳定：神经功能障碍中枢神经系统功能评价中枢神经系统功能评价Glascow 评分评分稳定：评
15、价其他系统稳定：评价其他系统体温控制体温控制纠正高低血糖纠正高低血糖认识呼吸衰竭和休克主要知识与技能主要知识与技能稳定稳定x线线ABG电解质电解质血糖血糖肾功肾功血常规等血常规等认识呼吸衰竭和休克病例1急救室一年龄为3周的新生儿病史：呕吐和腹泻查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀患儿的生理状态如何？该如何处理？认识呼吸衰竭和休克cardiorespiratory failure病例1-心肺功能衰竭插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率180次/分，收缩压50mmHg周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？病因是什么？认识呼吸衰竭和休克decompensated shoc
16、k病例1对治疗产生反应生命体征改善灌注仍不良This infant had ongoing fluid losses due to diarrhea during the resuscitation and required 100ml/kg of volume expansion during the first 4 hours of hospitalization.认识呼吸衰竭和休克病例1胸片心脏大小如何？认识呼吸衰竭和休克 Note normal heart size and absence of pulmonary edema on chest x-ray despite admini
17、stration of 100ml/kg.Chest films are not indicated to monitor fluid administration but may be helpful.病例-2患儿年龄3天病史：易激惹伴呕吐一次查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀病人的生理状态如何？开始的治疗有那些？认识呼吸衰竭和休克cardiopulmonary failure病例2-心肺功能衰竭插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率180次/分，收缩压40mmHg中央红润周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？下一步的治疗有那些？认识呼吸衰竭和休克decompensated shock病例病例2-液体复苏后胸片液体复苏后胸片认识呼吸衰竭和休克Cardiomegaly多种病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停死亡 心肺复苏 神经系统 神经系统 恢复异常 恢复正常认识呼吸衰竭和休克THANKS FOR YOUR ATTENTION
