1、神经源性膀胱临床路径神经源性膀胱临床路径 一、神经源性膀胱临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为神经源性膀胱（ICD-10：N31.901） 。行回肠 浆肌层膀胱扩容术。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 实用小儿泌尿外科学 （黄澄如，人民卫生出版社， 2006 年） 。 1.临床表现：小儿尿潴留及尿失禁症状、便秘及大便失 禁症状以及伴随下肢功能畸形。 2.体格检查：主要有泌尿系统及下肢运动系统的阳性体 征。 3.辅助检查：常规术前检查，尿动力学检查，腰骶椎磁 共振，泌尿系彩超及 CT。 （三）选择治疗方案的选择依据。（三）选择治疗方案的选择依据。 实用小儿泌尿外科
2、学 （黄澄如，人民卫生出版社， 2006 年） 。 行回肠浆肌层膀胱扩容术。 （四）标准住院日。（四）标准住院日。 标准住院日为 30 天。 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合神经源性膀胱疾病编码（ICD-10： N31.901） 。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也 不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.因合并疾病需住院处理，不进入路径。 （六）术前准备。（六）术前准备。 术前准备 7-10 天。 1.必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、C 反应蛋白、血型、尿常规、 便常规+隐血、肝功能、肾功能、血电解质、血气分析、凝 血功
3、能、尿培养及药敏试验、感染性疾病筛查等； （2）胸部 X 线正位片、心电图。 2. 尿动力学检查，腰骶椎磁共振，泌尿系彩超及 CT。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版） （国 卫办医发201543 号） ，并结合患儿病情决定选择。 2.药物治疗方案（推荐使用国家基本药物的药物） 。 3.患儿多重耐药或长期泌尿系感染不在此列。 （八）手术。（八）手术。 手术日为入院后 10 天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.预防性抗菌素的给药方法：可选择二代头孢类（如头 孢呋辛）等静脉输入，切开皮肤前 30min
4、 开始给药，如有明 显感染高危因素，可再用一次或数次，一般不超过 2 天。 3.手术方式：行回肠浆肌层膀胱扩容术。 4.手术内置物：无。 5.输血：必要时。 （九）术后住院恢复。（九）术后住院恢复。 术后住院恢复 20 天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、便常规，泌 尿系彩超。 2.术后用药：抗菌药物的使用按照抗菌药物临床应用 指导原则（2015 年版） （国卫办医发201543 号）执行。 （十）出院标准。（十）出院标准。 1.伤口愈合好：局部无红肿、无皮下积液。 2.膀胱造瘘管及尿管拔除，患儿自主排尿可。 3.没有需要处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析
5、。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.存在其他系统的先天畸形，不能耐受手术的患儿，转 入相应的路径治疗。 二、神经源性膀胱临床治疗路径 适用对象：第一诊断为第一诊断为神经源性膀胱（N31.901） ；行行回肠代膀胱扩容术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：_年_月_日，出院日期：_年_月_日, 标准住院日：30 天 日期日期 住院第住院第 1 1 天天 住院第住院第 2 2 天天 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录和大病史采集 开出常规检查、化验单 上级医师查房 完成上级医师查房记录 维持水、电解质平衡 查体及
6、查阅检查单，确定患儿有无泌尿 系感染 向患儿家长交待病情 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 血常规+CRP、血型、尿常规、便常规 +隐血、肝功能、肾功能 凝血常规、输血前常规 血电解质、血气分析 感染性疾病筛查 心电图、 胸部X 线片(正位)，超声心动 （必要时） 泌尿系彩超， 腰骶椎 MRI， 泌尿系 CT， 尿动力检查 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 主要护主要护 理工作理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 静脉采血 指导患儿家长带患儿到相关科室进 行心电图、胸部 X 线片等检查 随时观察患儿情况 手术后生活护理
7、夜间巡视 病情变病情变 异记录异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签护士签 名名 医师签医师签 名名 日期日期 住院第住院第 3 3 天天 住院第住院第 4 4 天天 住院第住院第 5 5 天天 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 完善泌尿系彩超检查 完成日常病程记录 向家长交待病情 完善尿动力检查 完成日常病程记录 向家长交待病情 完善 CT 检查，必要时增 强 完成日常病程记录 向家长交待病情 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 无特殊 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 无特殊 长期医
8、嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 无特殊 主要主要 护理护理 工作工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 日期日期 住院第住院第 6 6 天天 住院第住院第 7 7 天天 住院第住院第 8 8 天天 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 完善逆行膀胱造影检查 完成日常病程记录 向家长交待病情 完善腰骶椎磁共振检查 完成日常病程记
9、录 向家长交待病情 综合评估检查结果 完成日常病程记录 向家长交待病情 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 无特殊 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 无特殊 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 无特殊 主要主要 护理护理 工作工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师
10、医师 签名签名 日期日期 住院第住院第 9 9 天天 住院第住院第 1010 天天 （手术日）（手术日） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房，对手术及切口进行评估 完成日常病程记录 确认术前准备工作 确定诊断和手术时间 向患儿家长交待手术前注意事项 手术 术者完成手术记录 完成手术日病程记录 上级医师查房 向患儿家长交待病情 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 少量饮水 补充液体和电解质，必要时肠外营养全 合一制剂 临时医嘱：临时医嘱： 乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量（必 要时） 一级护理 禁食 胃肠减压 心电、经皮氧监护 头罩吸氧（4h） 急查血常规、血气分
11、析、血电解质（必要 时） 补充液体和电解质 抗菌药物：头孢二代(术前 30min 用) 尿管，膀胱造瘘管及周围引流管护理 主要主要 护理护理 工作工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 日期日期 住院第住院第 1111 天天 （术后第（术后第 1 1 天）天） 住院第住院第 1212 天天 （术后第（术后第 2 2 天）天） 住院第住院第 1313 天天 （术后第（术后第 3 3 天）天） 主主 要要 诊诊 疗疗 工
12、工 作作 上级医师查房， 对手术及 切口进行评估 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性 质及肠蠕动恢复情况 评估营养状况， 应用肠外 营养 向家长交待病情 上级医师查房，对手术及 切口进行评估 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性质 及肠蠕动恢复情况 向家长交待病情 上级医师查房， 确认是否 可转入普通病房 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性 质及肠蠕动恢复情况 向家长交待病情 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 一级护理 禁食、胃肠减压 心电、血压、血氧饱和度 监护 抗菌药物：头孢二代等 临时医嘱：临时医嘱： 补充液体和电解质 肠外营养全合一制剂 （必 要时） 长期医嘱：长
13、期医嘱： 一级护理 禁食、胃肠减压 心电、血压、血氧饱和度 监护 补充液体和电解质，必要 时肠外营养全合一制剂 临时医嘱：临时医嘱： 乳酸林格液补充胃肠减压 丧失液量（必要时） 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 禁食、胃肠减压 补充液体和电解质， 必要 时肠外营养全合一制剂 临时医嘱：临时医嘱： 乳酸林格液补充胃肠减 压丧失液量（必要时） 伤口换敷料 主要主要 护理护理 工作工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2.
14、无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 日期日期 住院第住院第 1414 天天 （术后第（术后第 4 4 天）天） 住院第住院第 1515 天天 （术后第（术后第 5 5 天）天） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房，对手术及切口进行评估 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复 情况，允许时可停用胃肠减压 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程记录 确认肠蠕动恢复情况， 允许时可予半量饮食 向家长交待病情 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 禁食、禁水 补充液体和电解质， 必要时肠外营养全合 一制剂 临时医嘱：临时
15、医嘱： 乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量 （必要 时） 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 流质饮食 酌情补液 主要主要 护理护理 工作工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 日期日期 住院第住院第 1616 天天 （术后第（术后第 6 6 天）天） 住院第住院第 1717 天天 （术后第（术后第 7 7 天）天） 第第 1818 天天 （术后第（术后第 8 8 天）天） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房
16、完成日常病程记录 确认肠蠕动恢复情况， 允许时可予全量饮食 复查血、尿、便常规， 了解术后感染情况 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程记录 了解所有化验报告 确认肠蠕动恢复情况，确 认饮食完成情况 确认伤口恢复情况 上级医师查房 完成日常病程记录 了解所有化验报告 确认肠蠕动恢复情况， 确 认饮食完成情况 确认伤口恢复情况 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 主要主要 护理护理 工作工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患
17、儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 日期日期 住院第住院第 1919 天天 （术后第（术后第 9 9 天）天） 住院第住院第 2020 天天 （术后第（术后第 1010 天）天） 第第 2121 天天 （术后第（术后第 1111 天）天） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房 完成日常病程记录 确认肠蠕动恢复情况， 允许时可予全量饮食 复查血、尿、便常规， 了解术后感染情况 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程记录 了解所有化
18、验报告 确认肠蠕动恢复情况，确 认饮食完成情况 确认伤口恢复情况 间断拆线 上级医师查房 完成日常病程记录 了解所有化验报告 确认肠蠕动恢复情况， 确 认饮食完成情况 确认伤口恢复情况 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 主要主要 护理护理 工作工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2.
19、护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 日期日期 住院第住院第 2222 天天 （术后第（术后第 1212 天）天） 住院第住院第 2323 天天 （术后第（术后第 1313 天）天） 第第 2424 天天 （术后第（术后第 1414 天）天） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房 完成日常病程记录 确认肠蠕动恢复情况 复查血、尿、便常规， 了解术后感染情况 向家长交待病情 间断拆线（剩余） 拔除尿管 上级医师查房 完成日常病程记录 了解所有化验报告 确认伤口恢复情况 上级医师查房 完成日常病程记录 了解所有化验报告 确认伤口恢复情况 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱：
20、二级护理 普食 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 主要主要 护理护理 工作工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 日期日期 住院第住院第 2525 天天 （术后第（术后第 1515 天）天） 住院第住院第 2626 天天 （术后第（术后第 1616 天）天） 第第 2727 天天 （术后第（术后第 171
21、7 天）天） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房 完成日常病程记录 确认肠蠕动恢复情况 复查血、尿、便常规， 了解术后感染情况 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程记录 了解所有化验报告 夹闭膀胱造瘘管 上级医师查房 完成日常病程记录 了解所有化验报告 确认伤口恢复情况 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 主要主要 护理护理 工作工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情病情
22、 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 日期日期 住院第住院第 2828 天天 （术后第（术后第 1818 天）天） 住院第住院第 2929 天天 （术后第（术后第 1919 天）天） 第第 3030 天天 （术后第（术后第 2020 天，出院日）天，出院日） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房 完成日常病程记录 了解所有化验报告 确认肠蠕动恢复情况 排尿无异常可拔除膀胱 造瘘管 上级医师查房 完成日常病程记录 了解所有化验报告 确认伤口恢复情况，排尿 情况 决定患儿是否可以
23、出院 如果可以出院：如果可以出院： 完成“出院小结”、病史 首页 通知家长明天出院 向家长交待出院的注意事 项，预约复诊日期 如果该患儿可以出院：如果该患儿可以出院： 向家长交待出院的注意 事项，预约复诊日期 办理出院手续 如果该患儿需继续住院：如果该患儿需继续住院： 上级医师查房， 确定进食 及排便情况， 作相应处理 完成日常病程记录 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 明日出院 出院医嘱：出院医嘱： 定期复查 在院医嘱：在院医嘱： 二级护理 普食 主要主要 护理护理 工作工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 如果该患儿可以出院：如果该患儿可以出院： 帮助办理出院手续 交待注意事项 如果该患儿需继续住院：如果该患儿需继续住院： 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名
