1、支气管哮喘病例分析（情景一）王，男，32岁，咳嗽、发热1月，喘息1周来诊。查体：T 36.9，P 80次/分，R 24次/分，Bp 120/85mmHg，发育正常，慢性病容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神稍差，查体合作。全身皮肤、黏膜未见异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，胸廓对称，双肺可闻及散在哮鸣音。心浊音界不大，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音(-)，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：实验室检查：血常规：WBC 7.6*109/L，HB 145g/L,PLT 237*109/L，N 75%。1. 请简述需补
2、充完善的问诊内容？（1）诱发因素：有无感冒受凉、饮食不节、情绪激动、劳累等诱因（2）主症特点：咳嗽（刺激性干咳、犬吠样咳嗽、高调金属音、无声低咳，痉挛样呛咳），发热（最高多少度，持续多长时间），喘息（发作时间，持续时间，犹如呼吸困难、气短、喉间有无哮鸣音）既往有无类似情况，加重或者缓解因素（加重：饮食、情绪、劳累、感染等；缓解：药物）（3）伴随症状和鉴别诊断症状： 有无畏寒、寒战； 有无头身疼痛、咽喉肿痛、鼻塞流涕； 有无咯痰（量色质味）、咯血（量色）；有无胸闷、胸痛、心悸； 有无过敏性疾病如过敏性鼻炎。（4）诊疗经过：是否到医院看过，做过哪些检查，诊断什么疾病，应用哪些药物治疗，效果如何，是
3、加重还是好转。（5）刻下症：目前上述症状如何；中医证候：有无倦怠乏力、口干口苦、潮热盗汗、五心烦热、腰酸耳鸣、食欲减退、消瘦等二便、胃纳、睡眠情况（6）既往病史：有无肝炎、结核等传染性疾病史。有无高血压、糖尿病、心脏病病史，有无其它内科疾病史。有无手术、外伤、输血史。有无食物、药物、花粉过敏史。（7）个人史：出生地是哪里，工作生活环境如何，有无粉尘、肺结核等传染病接触史。是否吸烟（烟龄，一天几盒），是否饮酒（酒龄，一天几两）。（8）婚育史：配偶及子女健康情况（9）家族史：有无家族性遗传性疾病史。2. 还应做哪些体格检查？皮肤是否干燥、有无弹性， 口唇是否发绀，咽喉有无充血，扁桃体有无肿大，气管
4、是否居中，三凹征，呼吸频率节律，语音震颤，胸部视触叩听，肺部视触叩听，心脏视触叩听，肝脾触诊。 杵状指。舌色，舌质，舌苔，舌下脉络，脉象。3. 需要做哪些辅助检查？血常规、血沉、CRP、肝肾功能、电解质、晨痰涂片，痰培养及药敏试验，X线胸片或CT，心电图、肺功能（支气管激发试验或舒张试验）、血气分析、IgE、过敏原皮试。情景二：完整病例患者男性，32岁，因咳嗽、发热1月，喘息1周来诊。患者1月前受凉后出现咳嗽、发热，咯痰量少，色白而多泡沫，最高体温38.4，自行口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状未缓解，并呈渐近性加重，胸膈满闷如塞呼吸急促，1周前出现喘息，常于夜间发作，自觉呼吸时有“
5、哮鸣音”，接触冷空气或烟味后症状可加重。刻下口不渴，形寒怕冷，面色青晦，胃纳可，大便正常，小便清长，夜寐欠安既往有“过敏性鼻炎”病史5年，经常服用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好，其父患有湿疹多年。配偶及子女体健。查体：T 36.9，P 80次/分，R 24次/分，Bp 120/85mmHg，发育正常，慢性病容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神稍差，查体合作。全身皮肤、黏膜未见异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，颈静脉无充盈，胸廓对称，双肺可闻及散在哮鸣音。心浊音界不大，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音(-)，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病
6、理反射未引出。舌苔白滑，脉浮紧。辅助检查：血常规：WBC 7.6*109/L，HB 145g/L,PLT 237*109/L，N 75%。嗜酸性粒细胞8.6%。痰培养（-）。胸片：两肺纹理略增多。支气管舒张试验（+）。1.中医诊断：哮病 冷哮诊断依据：患者素体阳虚，又因冒触风寒，失于表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚湿生痰，痰伏于肺，遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺气宣降失常，发为哮病。咯痰量少质黏，不易咯出，色白而多泡沫，口不渴，形寒怕冷，面色青晦，小便清长，舌苔白滑，脉浮紧。 2.西医诊断：哮喘诊断依据： 患者，中青年男性，急性起病，受凉后咳嗽、喘息，以夜间为著，对
7、刺激性气体或冷空气敏感。既往有“过敏性鼻炎”病史5年，经常服用“抗过敏药物”。查体显示双肺可闻及哮鸣音。实验室检测提示：嗜酸性粒细胞8.6%，胸片：两肺纹理略增多，支气管舒张试验（+）。3.类证鉴别：（1）哮病与喘证：都有呼吸急促的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。（2）哮病与支饮：支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成哮喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。（
8、3）支气管哮喘与心源性哮喘：心源性哮喘多见于左心衰竭，症状与哮喘相似，但多有高血压、冠心病、风心二尖瓣狭窄等病史和体征，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，胸部X线可见心脏增大，肺淤血征。4.中医治则：宣肺散寒，化痰平喘方药：射干麻黄汤或小青龙汤加减射干，麻黄，白果，麻黄，款冬花，半夏，桑白皮，苏子，黄芩，杏仁，甘草5.西医治则：教育环境控制，避免接触致喘源急性发作期：氧疗、机械通气；受体激动剂；氨茶碱；抗胆碱药；糖皮质激素；重度哮喘发作：补液；纠正酸中毒；抗生素；纠正电解质紊乱；并发症处理。6.哮病的夙根是什么？痰伏于肺，则为发病的夙根。7.哮病的基本病机？“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，发为哮病。
