1、卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 根据病变的长度，可将病变分为3种类型：局限型（discrete）病变
2、长度10mm；管状型（tubular）病变长度1020mm；弥漫型（diffuse）病变长度20mm 根据美国1988年ACC/AHA冠状动脉形态学分类标准定义仍有参考价值：靶病变长度10mm为长病变，长度20mm为弥漫性长病变。弥漫性冠状动脉疾病的定义为：至少1/3的血管长度存在3处或3处以上50的狭窄3卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 多见于糖尿病和老年患者；常伴有血管成角、扭曲、钙化，累及侧支等，增加手术操作的难度及并发症的发生；常伴有较大斑块，且斑块负荷重，常易导致撕裂、夹层，增加术后再狭窄率；血管直径逐渐变细，选择球囊和支架比较困难
3、；由于病变长，近、远端血管直径相差大，远端管径较细，不是冠状动脉旁路移植术（CABG）较好的适应征。4卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 多发生在老年和/（或）合并严重的糖尿病、高血压、高脂血症患者，这些病变多为小血管、极度弯曲、累及侧支、严重钙化。处理不能简单的依据之前规定的病变狭窄程度，而要综合考虑临床症状和相关辅助检查，必要时行血管内超声和压力导丝辅助评估狭窄程度。5卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗l 病变长度影响着冠脉的血流量，根据Poisseuilles血流动力学定律，冠脉血流量与狭
4、窄直径成正比，与狭窄长度成反比。静态时一个冠脉50%的局限性狭窄不引起心肌缺血，但病变长度15mm以上时，则与90%的局限性狭窄缺血程度相同。6卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗C型病变诊断标准弥漫，长度20mm3个月的CTO病变和（或）桥侧支形成*近段极度扭曲无法保护重要的侧支极度成角，角度90退化的静脉桥伴脆弱病变*高危指技术上失败或再狭窄ACC/AHA按照有无C型病变，将病变分为高危（至少1处C型病变）和非高危；7卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗l 是否存在血栓、钙化以及血管的大小。在B
5、MS主要为球囊成形术合理化支架术。在DES要求完全覆盖病变至正常参照血管。弥漫病变和长病变血栓重度钙化无复杂特征或轻中度钙化GPba受体拮抗剂考虑吸栓导管或机械切除旋磨PCI血管直径3mm血管直径3mmPTCA或支架支架8卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 重要分支的保护 尤其是LAD长段病变内的多个较大的分支，选择支架长度时尤要考虑，防止一个支架同时覆盖多个分支，或分支发出部位两个支架“10mm现象”即两个病变之间存在10mm的所谓”正常”节段，应视为同一个病变覆盖 IVUS 弥漫性长病变无正常管径参考时，应考虑 Cost9卫生部心血管疾病介
6、入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 优先考虑PCI 远段管腔纤细弥漫，无正常的桥血管吻合的部位，单纯性右冠或左回旋支弥漫性病变。优先考虑CABG 多支血管的弥漫性病变，即便单支血管的弥漫性病变，但存在明显钙化及成角者。合理选择PCI的目标血管，这常在不愿意接受CABG治疗的患者中可以见到，也见于病变特征不适合CABG的患者。10卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗Park S-J.,et al.,Am J Cardiol.2004;94(suppl 6A):134E.ObjectiveuTo evaluate th
7、e safety and efficacy of the SES and PES for long coronary lesionsuThe results were compared to a control group composed of patients with long coronary lesions treated with long BMS in the same study perioduPrimary Endpoint:p 6 mo in-segment restenosis rate11卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治
8、疗Park S-J.,et al.,Am J Cardiol.2004;94(suppl 6A):134E.Methodsu Non randomized,prospective,multi-studyu 618 patients with very long coronary lesions(lesion length 24 mm,stent length 28 mm)enrolled in 8 hospitals in Korea between March 2003 and February 2004u 3 Treatment Groupsp BMS(71%QCA follow-up;n
9、=151)p Sirolimus-eluting stent(86%QCA follow-up;n=297)p Paclitaxel-eluting stent(75%QCA follow-up;n=170)12卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗Park S-J.,et al.,Am J Cardiol.2004;94(suppl 6A):134E.Lesion CharacteristicsLesionLengthTotal Stent LengthReference Vessel DiameterBare Metal Stent(n=151
10、)SES(n=297)PES(n=170)13卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗l 试验有：Park Long Lesion Trial Research Registryl Park Long Lesion目的：评价SES和PES治疗长冠脉病变的安全性和有效性，并与金属裸支架比较。l Park Long Lesion结论：DES治疗长冠脉病变是安全的（急性病发症方面）、有效的（预防再狭窄方面）;SES长期疗效可能比PES更好。14卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 多体位投照 导引导管的支持力
11、和同轴性 选择合适的导丝 选择柔软的球囊和支架 合理运用手术操作技巧15卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗16卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗u17卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗u18卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 RAO30 +CRA30提示前降支近中段长段狭窄 2.5*20mm（SPR）预扩张19卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 A
12、P+CRA30定位LAD中段2.5*33mm（firebird2）14atm20卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 右肩位定位3.0*33mm（firebird2）16atm21卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 所选择的导引导管应提供较好的支撑力和同轴性，以保证长球囊和长支架顺利通过弥漫病变和长病变。7F导引导管因其导管硬度适中，可提供较稳定的被动支持。6F导引导管可通过深插导管尖端，以获得主动支持。当深插导管送入长球囊或支架后，应立即回撤导管，以防止主干长时间血流受阻。推荐导管系列：Ampl
13、atzLl、XB、EBU等。22卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 深插技术 子母导管（5 in 6）或微导管技术 球囊锚定技术 Buddy wire技术 使用OTW球囊23卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗n 将导引导管沿球囊导管往前推送，并轻轻顺钟向旋转n 给予导引导管持续性向前的压力，球囊可再向前推送n 当深插导引导管送入球囊或支架达病变远端后，应迅速回撤导管深插部分，避免造成长时间血管缺血，而增加手术风险24卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入
14、治疗采用2根超强支持导丝或heavy-duty导丝使血管伸直，一旦输送系统通过目标病变到达位置，移出buddy导丝，在导丝移出前不能扩张支架25卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 柔软尖端 良好的跟踪性 良好的顺应性 较强的拉伸扭曲血管的能力 带亲水涂层的超滑导丝易于达扭曲病变远端 导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易平滑通过扭曲病变，如Stablizer系列26卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 Whisper MS、Pilot 50、Traverse导丝（Abbott Vascular公司）St
15、abilizer Supersoft、ATW导丝（Cordis公司）PT2系列导丝（Boston公司）Runthrough NS导丝（Terumo公司）Rinato导丝（ASAHI公司）27卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 建议适用球囊 半顺应性 外径小 跟随性好 推送杆同轴性好 支持力好 尽量不要使用长支架球囊二次预扩张新病变 标准球囊预扩张后，植入尽量完全覆盖病变的支架 标准球囊扩张方法 定位准确-避免损伤正常内膜组织 缓慢中等压力扩张-避免造成内膜撕裂28卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治
16、疗 弥漫病变和长病变应尽量放置DES，中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）长病变（病变长度30 mm）选用DES指征推荐级别为a，证据水平为B级。支架重叠属于基本的操作技巧，但是重叠区域选择要根据病变的形态、直径大小区别对待。重叠原则是：由远端向近端放置；当涉及到左主干或直径较大的分支开口时，为了使支架不影响分支开口，也可由近端向远端放置。并且必要时两支架间进行后扩张，目的是为了支架与支架间的贴壁更好，减少死腔导致的血栓事件。29卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 合理化支架植入术。小血管、弥漫长病变，如球囊扩张后残余狭窄3.0mm，残余狭
17、窄30%或内膜长撕裂，植入完全覆盖病变的长支架。弥漫长病变，管径3.0mm，局限回缩明显且夹层处放置点状支架。30卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 长病变近、远段血管直径相差1mm以上，尽量放置2枚支架，由远端至近端植入。当选用长支架时，先以10-12atm释放支架，再以更大压力扩张近端支架。支架选择建议：外径小、连接桥较少的柔软性能好的管状支架。31卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 2009 中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2007 ACC/AHA/SCAI 更新的经皮冠状动脉介入治疗指南
18、2005 ESC 经皮冠状动脉介入治疗指南对于长病变均未作出专门的规定32卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 经股动脉途径应该有一定的优势，可以提供大腔导管进行分支保护和球囊“对吻”成形。从现有经验看，经桡动脉途径对弥漫病变和长病变行介入是可行的，安全的，即刻与远期疗效与经股动脉途径应该是一样的。6F指引导管双球囊“对吻”成形没有任何障碍，如要进行多个球囊“对吻”成形，可采用双侧桡动脉穿刺双指引导管技术实现。当然小腔指引导管的局限性肯定是存在的，但关键的是操作时要沉稳，认真，细心，事先设计好手术策略，根据策略选择好器械。33卫生部心血管疾病介入
19、诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 夹层通常需要植入支架覆盖裂片和夹层。植入支架后应多体位投影仔细观察支架两端是否存在撕裂夹层，必要时补充支架以完全覆盖夹层，避免术后出现血管并发症。破裂轻度血管破裂表现为造影剂滞留在血管外，并不消散，可观察，减少或停用肝素。严重的血管破裂表现为造影剂消散于血管外，心包内很快出现造影剂影像，患者血流动力学迅速恶化，务必处理迅速。可选用带膜支架或球囊封堵，同时心包穿刺引流。必要时使用鱼精蛋白中和肝素。使用IABP或药物稳定血流动力学。34卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 支架贴壁不良
20、通常可酌情选用高压球囊后扩张，后扩张球囊必须短于支架并在支架内扩张，IVUS有助于指导支架后扩张 分支闭塞分支闭塞的最主要原因是斑块移行，夹层，痉挛，栓塞也可引起分支闭塞，双球囊对吻扩张技术是防止斑块移行的有效方法，支架植入仍是治疗分支闭塞的最好方法35卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗LAD闭塞，闭塞，LCX血管直径约在血管直径约在3.0mm左右左右36卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗CTO病变尝试开通闭塞37卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治
21、疗闭塞开通，中远段植入闭塞开通，中远段植入2.5*33mm（firebird）14atm38卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 近段与前一支架相接，植入3.0*36mm（partner）14atm并在两支架重叠处再次以12atm扩张39卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗40卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗41卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗42卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册
22、第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗43卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗44卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗45卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗 对于弥漫病变和长病变，尤其位于前降支、回旋支的病变，多累及边支血管，发生分支闭塞、夹层、支架内血栓形成及操作失败的可能性高。治疗要讲求策略。目前PCI术，大多主要凭术者经验肉眼判断，弥漫病变和长病变相对难以确定，因此选择球囊、支架需要慎重。必要时可使用IVUS。术中操作要规范、尽量避免并发症发生。术后建议患者定期冠脉造影随访，必要时再次介入治疗，减少MACE和指导用药。46卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 弥漫病变和长病变的介入治疗47
