1、心力衰竭心力衰竭心 力 衰 竭Heart Failure黄莺 副主任医师、副教授教学目的了解:心力衰竭的病因和病理生理特征掌握:临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则熟悉:心衰的药物治疗。心力衰竭教学要求?掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。?熟悉心力衰竭的治疗原则，着重洋地黄制剂、利尿剂熟悉心力衰竭的治疗原则，着重洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂的合理应用以及急性左心衰竭的抢救办法。?了解心力衰竭的病因和病理生理特征。心力衰竭心力衰竭心力衰竭Heart Failure，HF?各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，?心排血量不能满足机体组织代谢需要，?以肺和/或体循环淤血，器
2、官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，?主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭（简称心衰）。心功能不全心功能不全（cardiac dysfunction）分型?左心衰?右心衰?全心衰左心室代偿功能不全所致肺循环淤血为特征常见见于肺心病及先心病体循环淤血为特征左心衰后肺动脉压力增高，右室负荷加重，出现右心衰，为全心衰见于心肌炎、心肌病患者.?单纯二尖瓣狭窄左心房压升高导致肺循环高压，右心功能不全。根据部位分：左心衰、右心衰和全心衰根据部位分：左心衰、右心衰和全心衰根据病程分：急性和慢性心衰?由于严重心肌损害、心
3、律失常，心脏短时间发生衰竭?慢性心衰急剧恶化。?急性左心衰常见，表现急性肺水肿或心源性休克?缓慢发展缓慢发展?代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制慢性心衰急性心衰根据心肌运动时相分：收缩性和舒张性心衰根据心肌运动时相分：收缩性和舒张性心衰?常见常见?心室主动舒张功能障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍?见于高血压和冠心病心功能不全早期。收缩性舒张性心力衰竭分期与分级心力衰竭分期与分级存在高危因素，尚无结构或功能异常，存在高危因素，尚无结构或功能异常，也无心衰症状或体征也无心衰症状或体征无心衰的症状体征，无心衰的症状体征，已发展为结构性心脏病。已有基础结构性心脏病，已有基础结构性心脏病，既往或目前有心
4、衰症状或体征既往或目前有心衰症状或体征患者经严格优化内科治疗，但休息时患者经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，伴心源性恶病质，须反复住院。前心衰阶段前心衰阶段（pre-heart failure）前临床心衰阶段前临床心衰阶段（pre-clinical heart failure）临床心衰阶段临床心衰阶段（clinical heart failure）难治性终末期心衰难治性终末期心衰（refractory end-stage heart failure）心力衰竭分期心力衰竭分期心力衰竭分级心力衰竭分级美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为
5、四级：级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：级：有心脏病，活动量不受限制，平时活动无症状 级：体力活动受到轻度限制，一般活动出现症状 级：体力活动明显受限，小于平时活动出现症状 级：不能从事任何体力活动。休息状态出现症状上述分级法，优点是简便易行，缺点是仅凭患者的主观感受和（或）医生的主观评价，短时间内变化的可能性大，个体间差异较大。6分钟步行实验分钟步行实验?用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。?根据US Carvdilol研究设定的标准，6分钟步行距离2.5LCI2.5L/（min.m2）;PCWP12mmHg.n危重患者也可采用PiCCOPiCCO动态监测。动态监测。心心-肺
6、运动试验肺运动试验n 适用于慢性稳定性心衰患者，评估心功能并判断心适用于慢性稳定性心衰患者，评估心功能并判断心脏移植的可行性。脏移植的可行性。?最大耗氧量；心功能正常20，轻至重度16-20，中至重度10-15，极重度10?无氧阈值即呼气中CO2的增长超过了氧耗量的增长，标志着无氧代谢的出现，以开始出现两者增加不成比例时的氧耗量作为代表值，值越低心功能越差。诊断与鉴别诊断?综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断。?主要诊断依据：原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。症状体征是早期发现心衰的关键完整的病史采集及相近的体格检查非常重要?左心衰呼吸困难+肺部啰音?右心衰颈静脉征+肝大+水肿以及心衰的奔马律，瓣膜区杂音等是重要依据?症状严重程度与心功能不全程度无明确相关，需客观检查评价?BNP测定也可作为诊断依据，帮助鉴别病因?判断原发病，明确是否合并并发症诊断?预后评价：准确的预后评估科为患者及家属未来生活规划提供必要信息，也能判断心脏移植及机械辅助治疗的可行性。?心衰高风险及再入院率、死亡率的预测因子：LVEF降低NYHA分级恶化VO2max降低 血细胞比容下降QRS波增宽 持续性低血压、心动过速 肾功能不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷BNP明显升高等诊断
