1、慢阻肺病人的护理慢阻肺病人的护理此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！掌握：掌握：COPDCOPD的的严重程度分级、严重程度分级、护理诊断及措施。护理诊断及措施。熟悉：熟悉：COPDCOPD的临床特点、治疗要点。的临床特点、治疗要点。了解：了解：COPDCOPD的病因和病机、相关检查。的病因和病机、相关检查。学习目的学习目的定定 义义concept 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）：）：简称慢阻简称慢阻肺，是一种具有肺，是一种具有气流受阻气流受阻特征的特征的可以预防和可以预防和治疗治疗的疾病。
2、其气流受限的疾病。其气流受限不完全可逆不完全可逆，呈进呈进行性发展行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的体或颗粒的异常炎症反应有关异常炎症反应有关。它们只有存在它们只有存在不完全可逆的气流不完全可逆的气流受阻受阻时才能诊断为时才能诊断为COPDCOPD，否则视，否则视为为COPDCOPD的高危期。的高危期。一、病因与病机一、病因与病机 外外 因因 内内 因因 吸烟吸烟 感染感染 职业因素职业因素 理化因素理化因素 空气污染空气污染 社会经济社会经济遗传因素：遗传因素：1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏气道高反应性气道高反应性肺发育生长不良肺发育生长不良有害
3、颗粒和气体有害颗粒和气体炎症细胞聚集、炎症介质释放炎症细胞聚集、炎症介质释放氧化抗氧化失衡氧化抗氧化失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡气流受阻机制气流受阻机制慢性气道慢性气道炎症炎症小气道病变小气道病变狭窄和重建狭窄和重建 肺实质破坏，肺肺实质破坏，肺弹性回缩力降低弹性回缩力降低 阻塞性细支气管炎阻塞性细支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 COPD病理生理病理生理 气道和肺实质慢性炎症气道和肺实质慢性炎症 粘液分泌增多、纤毛功能失调粘液分泌增多、纤毛功能失调 慢性咳嗽及咳痰慢性咳嗽及咳痰 气流受限、过度充气气流受限、过度充气 呼吸困难和运动能力受限呼吸困难和运动能力受限 气体交换异常气体
4、交换异常 低氧血症及高碳酸血症（呼衰）低氧血症及高碳酸血症（呼衰）肺血管壁的增厚肺血管壁的增厚肺动脉高压肺动脉高压 肺心病、右心衰肺心病、右心衰临床进程临床进程COPD呼出气流受限呼出气流受限气道陷闭气道陷闭过度充气过度充气急性加重急性加重气促气促健康状态下降健康状态下降活动减退活动减退运动能力下降运动能力下降健康相关生活质量变差健康相关生活质量变差致残致残疾病进展疾病进展死亡死亡二、临床表现二、临床表现慢性支气管炎慢性支气管炎阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿COPD肺心病、呼衰肺心病、呼衰视、触、叩、听视、触、叩、听咳、痰、喘、炎咳、痰、喘、炎逐渐加重的气短逐渐加重的气短标志性症状标志性症状 视诊：
5、紫绀，呼吸浅快，视诊：紫绀，呼吸浅快，前倾坐位，前倾坐位，桶状胸桶状胸，触诊：触觉语颤减弱触诊：触觉语颤减弱 叩诊：呈叩诊：呈过清音过清音，心浊音界缩小，心浊音界缩小，肝界降低。肝界降低。听诊：两肺呼吸音减低，听诊：两肺呼吸音减低，呼气延长呼气延长，心音遥远，心音遥远，可闻及干、湿啰音。可闻及干、湿啰音。二、临床表现二、临床表现二、临床表现二、临床表现 分分 级级 分分 期期1 1级：级：FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，FEV FEV1 1%预计值预计值80%80%，伴或不伴慢性咳嗽、咳痰症状伴或不伴慢性咳嗽、咳痰症状2 2级：级：FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%，
6、50%FEV1%50%FEV1%预计值预计值80%80%，常伴慢性咳嗽、咳痰、活动后气短常伴慢性咳嗽、咳痰、活动后气短3 3级：级：FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%，30%FEV1%30%FEV1%预计值预计值50%50%，多伴慢性咳嗽、咳痰、活动后气短多伴慢性咳嗽、咳痰、活动后气短 反复出现急性加重反复出现急性加重4 4级：级：FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%，30%FEV1%30%FEV1%预计值预计值50%50%，伴慢性呼衰、肺心病或右心衰伴慢性呼衰、肺心病或右心衰急性发作期急性发作期稳定期稳定期肺功能的严重肺功能的严重程度和症状的程度和症状的严重程度是不严重程度
7、是不平行的！平行的！二、临床表现二、临床表现并发症并发症自发性气胸自发性气胸肺动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症呼吸衰竭呼吸衰竭肺功能检查肺功能检查胸部胸部X X线线血气分析血气分析三、相关检查三、相关检查血液常规血液常规痰液检查痰液检查FEV1/FVC%FEV1/FVC%是评价气流受限的一项敏是评价气流受限的一项敏感指标；感指标；FEV1%FEV1%预计值用于预计值用于COPDCOPD病情严病情严重程度的分级；重程度的分级；吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，FEV1%FEV1%预计值预计值80%80%，提，提示示不能完全
8、可逆的气流受限。不能完全可逆的气流受限。肺总量（肺总量（TLCTLC）、功能残气量（）、功能残气量（FRCFRC）、）、残气量（残气量（RVRV）增高和肺活量（）增高和肺活量（VCVC）减）减低，低，RV/TLCRV/TLC增高，提示增高，提示肺过度充气。肺过度充气。一氧化碳弥散量（一氧化碳弥散量（DLcoDLco）及）及DLcoDLco与肺与肺泡通气量（泡通气量（VAVA）比值（）比值（DLcoDLco/VA/VA）下降，）下降，提示提示肺弥散功能受损肺弥散功能受损。肺功能检查肺功能检查肺气肿：肺气肿：FEV1/FVC%FEV1/FVC%60%60%，MVVMVV80%80%，RV/TLCR
9、V/TLC40%40%肺功能检查肺功能检查RVTLCRVTLCERVERV正常正常COPDTLCTLC：肺总量肺总量 RVRV：残气容积残气容积 ERVERV：补呼气容积补呼气容积肺活量测定肺活量测定胸部胸部X X线线 可诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、可诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。呼吸衰竭及其类型。轻度轻度:正常正常进展进展:PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2正常或正常或 型呼吸衰竭、呼碱型呼吸衰竭、呼碱严重严重:PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2 型呼吸衰竭、呼酸型呼吸衰竭、呼酸血气分析血气分析四、治四、治 疗疗 缓解症状，控制症状和并
10、发症，缓解症状，控制症状和并发症，改善呼吸功能，提高生活能力，改善呼吸功能，提高生活能力，延缓疾病的进展。延缓疾病的进展。治疗目的治疗目的稳定期稳定期处理要点处理要点教育和管理教育和管理药物治疗（祛痰、平喘、抗炎）药物治疗（祛痰、平喘、抗炎）非药物治疗（氧疗、康复、手术）非药物治疗（氧疗、康复、手术）稳定期分级治疗方案稳定期分级治疗方案慢阻肺诊疗规范（慢阻肺诊疗规范（20112011版）版）分级分级推荐治疗方案推荐治疗方案级级轻度轻度避免易感因素；接种流感疫苗；按需使用短效避免易感因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂。支气管舒张剂。级级中度中度在上一级治疗基础上，规律应用一种或多种长在
11、上一级治疗基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以康复治疗效支气管舒张剂；辅以康复治疗级级重度重度在上一级治疗基础上，如反复急性加重，可吸在上一级治疗基础上，如反复急性加重，可吸入糖皮质激素治疗入糖皮质激素治疗级级极重度极重度在上一级治疗基础上，如出现呼衰，可长期氧在上一级治疗基础上，如出现呼衰，可长期氧疗；可以考虑外科治疗疗；可以考虑外科治疗长期氧疗（长期氧疗（LTOTLTOT）是指一昼夜吸入低浓度氧是指一昼夜吸入低浓度氧1515小时以上，并持续较长时间，小时以上，并持续较长时间，使使PaO260mmHg,PaO260mmHg,或或SaO2SaO2升至升至90%90%的一种氧疗方法。
12、的一种氧疗方法。氧疗指征氧疗指征（具有以下任何一项）：（具有以下任何一项）：静息时，静息时，PaO255mmHgPaO255mmHg或或SaO2SaO288%88%，有或无高碳酸血症。有或无高碳酸血症。56mmHgPaO256mmHgPaO260mmHg60mmHg，SaO2SaO289%89%伴下述之一：伴下述之一：继发红细胞增多（红细胞压积继发红细胞增多（红细胞压积55%55%）肺动脉高压（平均肺动脉压肺动脉高压（平均肺动脉压25mmHg25mmHg）右心功能不全导致水肿右心功能不全导致水肿 氧疗方法：氧疗方法：一般采用鼻导管吸氧一般采用鼻导管吸氧 氧流量为氧流量为1.0-2.0L/min
13、1.0-2.0L/min 吸氧时间吸氧时间15h/d15h/d 使患者在静息状态下，达到使患者在静息状态下，达到 PaO260mmHg PaO260mmHg和（或）使和（或）使SaO2SaO2升至升至90%90%以上。以上。长期氧疗（长期氧疗（LTOTLTOT）康复治疗康复治疗 适用于中度以上适用于中度以上COPDCOPD患者患者 呼吸生理治疗：包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸生理治疗：包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等呼吸等 肌肉训练：包括全身性运动及呼吸肌锻炼，如步肌肉训练：包括全身性运动及呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等行、踏车、腹式呼吸锻炼等 科学的营养支持科学的营养支持 健康
14、教育健康教育免疫调节治疗免疫调节治疗 接种疫苗：接种疫苗：接种接种流感疫苗流感疫苗可预防流感，避免流感引发的急可预防流感，避免流感引发的急性加重。适用于各级临床严重程度的性加重。适用于各级临床严重程度的COPDCOPD患者。患者。建议年龄超过建议年龄超过6565岁及虽低于此年龄但岁及虽低于此年龄但FEV1FEV14040预计值的患者可接种预计值的患者可接种多价肺炎链球菌疫苗多价肺炎链球菌疫苗等以等以预防呼吸道细菌感染。预防呼吸道细菌感染。四、治四、治 疗疗急性加重期急性加重期处理要点处理要点确定急性加重的原因确定急性加重的原因急性加重严重程度的评估急性加重严重程度的评估控制性氧疗控制性氧疗抗菌
15、药物抗菌药物平喘抗炎平喘抗炎利尿强心利尿强心抗凝抗凝呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂机械通气（无创正压通气，机械通气（无创正压通气，NIPPV）慢阻肺诊疗规范（慢阻肺诊疗规范（20112011版）版）病情评估病情评估 肺功能：肺功能：FEV FEV1 11L1L提示严重发作提示严重发作 血气分析：血气分析：PaO PaO2 2 50mmHg50mmHg，PaCOPaCO2 2 70mmHg70mmHg，PHPH7.37.3 提示病情危重，入提示病情危重，入MICU or RICUMICU or RICU 低低血压血压或高流量吸氧后或高流量吸氧后PaOPaO2 2不能升至不能升至60mmHg60mmHg以上
16、以上 肺血栓肺血栓控制性氧疗控制性氧疗 给予持续低流量吸氧给予持续低流量吸氧。一般吸入浓度为一般吸入浓度为28%-30%28%-30%，应避免吸入氧浓度，应避免吸入氧浓度过高而引起过高而引起COCO2 2潴留。潴留。低氧血症者鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸低氧血症者鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与氧流量有关。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与氧流量有关。公式吸入氧浓度（公式吸入氧浓度（%）=21+4=21+4氧流量（氧流量（L/minL/min）。）。大多数大多数COPDCOPD急性加重是由于细菌感染诱发。急性加重是由于细菌感染诱发。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量
17、增多及脓性当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，是应用抗生素的指征。痰时，是应用抗生素的指征。应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物。耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物。长期应用广谱抗生素、激素易继发真菌感染，需长期应用广谱抗生素、激素易继发真菌感染，需注意预防。注意预防。控制感染控制感染 常用常用22受体激动剂：首选吸入治疗受体激动剂：首选吸入治疗短效制剂：短效制剂：COPDCOPD急性加重的治疗，以缓解症状。急性加重的治疗，以缓解症状。长效制剂：中度以上长效制剂：中度以上COPDCOPD患者，可预
18、防和减轻症患者，可预防和减轻症状，增加运动耐力。状，增加运动耐力。严重者：严重者：22受体激动剂受体激动剂+抗胆碱能药物（异丙溴抗胆碱能药物（异丙溴铵、噻托溴铵）铵、噻托溴铵）+茶碱类药物。茶碱类药物。支气管舒张药支气管舒张药 重度和极重度且反复急性加重的患者：重度和极重度且反复急性加重的患者：长期规律吸入糖皮质激素，可减少急性加重次数、长期规律吸入糖皮质激素，可减少急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量，但不能阻止增加运动耐量、改善生活质量，但不能阻止FEV1FEV1的下降趋势。的下降趋势。泼尼松龙泼尼松龙30-40mg/d30-40mg/d，口服，口服 7-10d 7-10d 减量停药减
19、量停药 甲泼尼松龙甲泼尼松龙40mg/d40mg/d，静脉，静脉 3-5d3-5d，改为口服。，改为口服。糖皮质激素糖皮质激素清理呼吸道无效清理呼吸道无效 Ineffective Airway Clearance六、护理诊断六、护理诊断气体交换受损气体交换受损 Impaired Gas Exchange活动无耐力活动无耐力 Activity Intolerance焦虑焦虑 Anxiety潜在并发症：潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭自发性气胸、呼吸衰竭低效型呼吸型态低效型呼吸型态 Ineffective breathing pattern营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 Imba
20、lanced nutrition:Less than body requirements一般护理一般护理病情观察病情观察氧疗护理氧疗护理环境环境饮食护理饮食护理休息与活动休息与活动咳痰情况咳痰情况呼吸情况呼吸情况营养状态营养状态肺部体征肺部体征血气分析血气分析目的意义目的意义流量浓度流量浓度氧疗时间氧疗时间检测指标检测指标七、护理措施七、护理措施用药护理用药护理康复锻炼康复锻炼心理护理心理护理抗生素抗生素祛痰药祛痰药平喘药平喘药抗炎药抗炎药缩唇呼吸缩唇呼吸腹式呼吸腹式呼吸疾病指导疾病指导树立信心树立信心关心体贴关心体贴分散注意分散注意七、护理措施七、护理措施戒烟的策略戒烟的策略 Five A
21、询问询问（ASK）：系统的发现所有吸烟者。系统的发现所有吸烟者。忠告忠告（Advise）：）：力劝每个吸烟者停止吸烟。力劝每个吸烟者停止吸烟。评价评价（Assess）：）：判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟。判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟。帮助帮助（Assist）：）：制定戒烟方案；提供咨询；制定戒烟方案；提供咨询；提供社会支持；推荐药物治疗；提供社会支持；推荐药物治疗；提供辅助材料。提供辅助材料。安排安排（Arrange）：）：当面或电话制定随访计划。当面或电话制定随访计划。临床表现临床表现小小 结结治疗要点治疗要点 控制感染控制感染 对症治疗：止咳祛痰、解痉平喘对症治疗：止咳祛痰、解痉平喘 改
22、善呼吸：长期改善呼吸：长期家庭氧疗家庭氧疗、呼吸呼吸运运动动功能锻炼功能锻炼 慢性咳嗽咳痰慢性咳嗽咳痰 逐渐加重气短逐渐加重气短 肺气肿体征肺气肿体征慢性支气管炎慢性支气管炎 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 间断咳痰喘两年间断咳痰喘两年 两肺啰音纹理粗两肺啰音纹理粗 痰检球杆菌阳性痰检球杆菌阳性 止咳祛痰加解痉止咳祛痰加解痉 发作抗菌参药敏发作抗菌参药敏 锻炼戒烟并保暖锻炼戒烟并保暖 慢咳气促活动重慢咳气促活动重 过清桶状气肿征过清桶状气肿征 吸烟感染是诱因吸烟感染是诱因 通气量少诊肺功通气量少诊肺功 除因对症抗炎症除因对症抗炎症 氧疗戒烟练呼功氧疗戒烟练呼功记忆口诀记忆口诀病例一病例一 女，女
23、，5555岁，咳嗽、咳痰岁，咳嗽、咳痰1010余年，每年秋冬季节明余年，每年秋冬季节明显，且持续显，且持续3 34 4个月。近个月。近1 1周咳嗽加重，伴发热。周咳嗽加重，伴发热。查：查：T38T38，P116P116次次/分，分，R32R32次次/分，分，BP130/75mmHgBP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。病例二病例二 男，男，6969岁，吸烟岁，吸烟4040年，反复咳嗽、咳痰年，反复咳嗽、咳痰3030年，每年发作持年，每年发作持续超过续超过3 3个月。近个月。近5 5年开始出
24、现呼吸困难。年开始出现呼吸困难。2 2天前开始发热，天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温体检：体温38.638.6，脉搏，脉搏102102次次/分，呼吸分，呼吸2626次次/分，血压分，血压130/70mmHg130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音。血常规：白细音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音。血常规：白细胞胞12.212.210109 9/L/L。X X线胸片：两肺透亮度增加。线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断为：初步诊断为：COPDCOPD（慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 急性加重期）急性加重期）问问 题题 1.1.为什么两位患者诊断不同？为什么两位患者诊断不同？2.2.两位患者有哪些症状及阳性体征？两位患者有哪些症状及阳性体征？3.3.两位患者的治疗一样吗？两位患者的治疗一样吗？4.4.两位患者存在的护理问题一样吗？两位患者存在的护理问题一样吗？
