1、上肢骨折、手外伤、周围神经上肢骨折、手外伤、周围神经 损伤损伤 重医一院骨科重医一院骨科 王雷王雷 上肢创伤（骨折与脱位）上肢创伤（骨折与脱位） 上肢骨骼包括：上肢骨骼包括： 1）上肢带骨）上肢带骨 锁骨与肩胛骨；锁骨与肩胛骨； 2）自由上肢骨）自由上肢骨肱骨、桡骨、尺骨、肱骨、桡骨、尺骨、 腕骨、掌骨、指骨腕骨、掌骨、指骨 骨 折 锁 骨 骨 折 肱 骨 干 骨 折 肱 骨 髁 上 骨 折 尺 桡 骨 骨 折 桡 骨 远 端 骨 折 脱 位 肩 关 节 脱 位 肘 关 节 脱 位 锁骨骨折锁骨骨折 锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置， 位于颈根皮下，其全长皆可
2、在体表扪到，位于颈根皮下，其全长皆可在体表扪到， 呈“呈“S”形。形。 近端近端与胸骨柄形成与胸骨柄形成 胸锁关节胸锁关节 远端远端与肩峰形成与肩峰形成 肩锁关节肩锁关节 常见受伤机制常见受伤机制 ： 间接暴力（多见）：侧方摔倒间接暴力（多见）：侧方摔倒肩部肩部 着地着地暴力传导至锁骨暴力传导至锁骨骨折骨折 直接暴力（少见）：外力直接作用于直接暴力（少见）：外力直接作用于 锁骨锁骨骨折骨折 好发部位：好发部位：中段中段外侧端外侧端内侧端内侧端 锁骨中段骨折后，近折端因受胸锁乳突肌的锁骨中段骨折后，近折端因受胸锁乳突肌的 牵拉牵拉向上、后移位，远折端因上肢重力作用、向上、后移位，远折端因上肢重力
3、作用、 胸大肌的牵拉胸大肌的牵拉向前、下移位向前、下移位 临床表现临床表现 ： 强迫体位：患肩下垂，头偏向伤强迫体位：患肩下垂，头偏向伤 侧，常用健侧手掌支托患肢肘部以减侧，常用健侧手掌支托患肢肘部以减 轻疼痛。轻疼痛。 查体查体（视触动量）（视触动量）： 骨折一般表现骨折一般表现：局部肿胀和瘀斑，疼痛局部肿胀和瘀斑，疼痛 和压痛，功能障碍；和压痛，功能障碍； 骨折专有体征骨折专有体征：畸形，反常活动，骨擦畸形，反常活动，骨擦 音或骨擦感。音或骨擦感。 必要时需检查上肢的神经功能及血供情况。必要时需检查上肢的神经功能及血供情况。 辅助检查辅助检查 ：X 线片，线片，CT X 线线 CT CT
4、CT CT CT CT 诊断：诊断：据据外伤史、临床表现和辅助检查，可外伤史、临床表现和辅助检查，可 明确诊断。明确诊断。 治疗：治疗： 1 1、非手术治疗：青枝骨折、无移位骨、非手术治疗：青枝骨折、无移位骨 折折三角巾悬吊患肢三角巾悬吊患肢 3 3- -6 6 周；有移位的中段周；有移位的中段 骨折骨折手法复位、手法复位、横横 8 8 字绷带固定字绷带固定 2 2、手术治疗：切开复位内固定、手术治疗：切开复位内固定 8字绷带固定字绷带固定 8字绷带固定字绷带固定 锁骨固定带固定锁骨固定带固定 手术治疗指征：手术治疗指征： 1 1、病人不能忍受、病人不能忍受8 8字绷带固定的痛苦。字绷带固定的
5、痛苦。 2 2、有刺破皮肤危险的难复位骨折；复位后再移位，、有刺破皮肤危险的难复位骨折；复位后再移位， 影响外观。影响外观。 3 3、合并神经血管损伤。、合并神经血管损伤。 4 4、开放性骨折。、开放性骨折。 5 5、陈旧骨折不愈合。、陈旧骨折不愈合。 6 6、锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂，或合并肩胛、锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂，或合并肩胛 颈骨折。颈骨折。 锁骨骨折切开复位钢板内固定锁骨骨折切开复位钢板内固定 锁骨骨折切开复位钢板内固定锁骨骨折切开复位钢板内固定 学习要点学习要点 掌握：锁骨中段骨折移位机制及特点：掌握：锁骨中段骨折移位机制及特点： 锁骨中段骨折后，近折端因受锁骨中段骨
6、折后，近折端因受胸锁乳突胸锁乳突 肌肌的牵拉的牵拉向向 上、后上、后移位，远折端因上肢重移位，远折端因上肢重 力作用、力作用、胸大肌胸大肌的牵拉的牵拉向向 前、下前、下移位移位 肩关节脱位肩关节脱位 脱位（脱位（Dislocation）：）：关节稳定结构受到损伤，使关关节稳定结构受到损伤，使关 节面失去正常的对合关系。节面失去正常的对合关系。 肩关节脱位：盂肱关节 即肱骨头与肩胛盂失去正常 的对合关系约占全身关节脱 位的50%，这与肩关节的解 剖和生理特点有关，如肱骨 头大，关节盂浅而小，关节 囊松弛，其前下方组织薄弱， 关节活动范围大，遭受外力 的机会多等。肩关节脱位多 发生在青壮年、男性较
7、多。 肩关节脱位分型肩关节脱位分型 1、前脱位：前脱位： 最常见，分为盂下脱位、喙突下脱位、锁骨下脱位、 胸内脱位（罕见） 2、后脱位：后脱位： 肩峰下脱位，盂下脱位，冈下脱位 3、下脱位下脱位 4、上脱位上脱位 肩关节前脱位肩关节前脱位 体征体征 视视：方肩畸形 触触：关节囊空虚 动动：弹性固定（上臂保持固定于轻度外展前 屈位；Dugas征阳性） 量量：肩峰至肱骨外上髁距离增加 Dugas征征 正常人肘部贴近胸壁时，手掌可触及到对侧正常人肘部贴近胸壁时，手掌可触及到对侧 肩膀。肩膀。 Dugas征征 肩关节前脱位时患肢肘部贴近胸肩关节前脱位时患肢肘部贴近胸 壁时，患手不能触及对侧肩部，反之若
8、患手壁时，患手不能触及对侧肩部，反之若患手 已触及对侧肩部，则患肘不能贴近胸壁，即已触及对侧肩部，则患肘不能贴近胸壁，即 为阳性。为阳性。 辅助检查辅助检查 X 线线 治疗治疗 1、复位、复位 手法复位 ：Hippocrates法、Stimson法 手法复位失败需切开复位 2、固定：、固定：3-4周 3、功能锻炼、功能锻炼 习惯性脱位者：肩关节习惯性脱位者：肩关节MRI及关节镜检修复术及关节镜检修复术 复位（复位（ Hippocrates法）和固定）和固定 学习要点学习要点 掌握：掌握： 1. 脱位的定义，专有体征：畸形、弹性固定、 关节囊空虚 2. Dugas sign 3. 肩关节前脱位最
9、常用的手法复位方法： Hippocrates法 肱骨干骨折肱骨干骨折 解剖概要解剖概要 肱骨干：肱骨外科颈下肱骨干：肱骨外科颈下 1cm至肱骨髁上至肱骨髁上 2cm； 肱骨干中、下肱骨干中、下1/3段交界处，后外侧有桡段交界处，后外侧有桡 神经沟，沟内有桡神经紧贴，此处骨折神经沟，沟内有桡神经紧贴，此处骨折 可伤及可伤及桡神经桡神经。 病因与分类病因与分类 直接暴力多为横形或粉碎形骨折直接暴力多为横形或粉碎形骨折 间接暴力多为斜形或螺旋形骨折间接暴力多为斜形或螺旋形骨折 骨折断端的移位骨折断端的移位 骨折部位骨折部位 影响肌肉影响肌肉 移位方向移位方向 三角肌止点以上三角肌止点以上 近折段近折
10、段 胸大肌、背阔肌、大胸大肌、背阔肌、大 圆肌圆肌 向内、前向内、前 远折段远折段 三角肌、三角肌、 喙肱肌、肱喙肱肌、肱 二、三头肌二、三头肌 向外、上向外、上 三角肌止点以下三角肌止点以下 近折段近折段 三角肌三角肌 向前、外向前、外 远折段远折段 肱二、三头肌肱二、三头肌 向上向上 查体查体（视触动量）：（视触动量）： 骨折一般表现骨折一般表现：局部肿胀和瘀斑，疼痛局部肿胀和瘀斑，疼痛 和压痛，功能障碍；和压痛，功能障碍； 骨折专有体征骨折专有体征：畸形，反常活动，骨擦畸形，反常活动，骨擦 音或骨擦感。音或骨擦感。 重点检查桡神经功能：如损伤则出现“三重点检查桡神经功能：如损伤则出现“三
11、 垂征”（垂腕、垂拇、垂指）和相应区域垂征”（垂腕、垂拇、垂指）和相应区域 （虎口及（虎口及1-2指近节指背）痛触觉异常指近节指背）痛触觉异常 辅助检查辅助检查 ：X 线片，线片，CT 治疗治疗 1. 非手术治疗：局麻下手法复位非手术治疗：局麻下手法复位 （慎重），小夹板外固定或超肩石膏（慎重），小夹板外固定或超肩石膏 外固定外固定 2. 手术治疗：切开复位内固定手术治疗：切开复位内固定 3. 康复治疗：早期、全程介入康复治疗：早期、全程介入 小夹板外固定小夹板外固定 肱骨干骨折手术指征肱骨干骨折手术指征 1.手法复位失败 2.骨折有分离移位或骨折端有软组织嵌入 3.合并神经血管损伤 4.陈旧
12、骨折不愈合 5.影响功能及外形的畸形愈合 6.同一肢体或其他部位有多发性骨折 7.开放性骨折 8.病理性骨折 9.严重不稳定型骨折 学习要点学习要点 掌握：掌握： 1. 肱骨干骨折的肱骨干骨折的移位机制移位机制 2. 肱骨中下段骨折易损伤：肱骨中下段骨折易损伤：桡神经桡神经 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 解剖概要解剖概要 ：肱骨髁上肱骨髁上-肱骨干与肱骨髁的交界处，肱骨干与肱骨髁的交界处， 为皮质骨与松质骨交界处，易发生骨折。为皮质骨与松质骨交界处，易发生骨折。 毗邻：内、前方（毗邻：内、前方（肱动脉、静脉肱动脉、静脉及及正中神经正中神经），）， 内侧（内侧（尺神经尺神经），外侧（），外侧（桡神经
13、桡神经），）， 均可因骨折的移位而损伤。均可因骨折的移位而损伤。 在儿童可损伤骺板，影响骨骺的发育，日后出现在儿童可损伤骺板，影响骨骺的发育，日后出现肘内肘内 翻或外翻畸形翻或外翻畸形。 分型：按暴力的不同和骨折移位的方分型：按暴力的不同和骨折移位的方 向，可分为伸直型和屈曲型骨折。向，可分为伸直型和屈曲型骨折。 伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折 机制：跌倒机制：跌倒手掌着地手掌着地暴力向上传暴力向上传 递至肱骨下端递至肱骨下端将肱骨髁推向后上方；将肱骨髁推向后上方； 同时由上向下的体重和冲力，将肱骨干同时由上向下的体重和冲力，将肱骨干 下部推向前下方，使肱骨髁上最薄弱处下部推向前下方，使
14、肱骨髁上最薄弱处 发生骨折。发生骨折。 如同时遭受侧方暴力，可发如同时遭受侧方暴力，可发 生尺侧或桡侧移位。生尺侧或桡侧移位。 屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折 机制机制 跌倒跌倒肘后方着地肘后方着地暴力传导至暴力传导至 肱骨下端导致骨折。肱骨下端导致骨折。 查体查体（视触动量）：（视触动量）： 骨折一般表现骨折一般表现：局部肿胀和瘀斑，疼痛局部肿胀和瘀斑，疼痛 和压痛，功能障碍；和压痛，功能障碍； 骨折专有体征骨折专有体征：畸形，反常活动，骨擦畸形，反常活动，骨擦 音或骨擦感。音或骨擦感。 重点检查肱血管及正中神经、尺神经、桡重点检查肱血管及正中神经、尺神经、桡 神经功能神经功能 辅助检
15、查辅助检查 ：X 线片，线片，CT 治疗治疗 1、非手术治疗：手法复位，石膏托外固定。、非手术治疗：手法复位，石膏托外固定。 若软组织肿胀严重，宜积极消肿对症治疗若软组织肿胀严重，宜积极消肿对症治疗 2、手术治疗：一期外固定支架或对症消肿、手术治疗：一期外固定支架或对症消肿 后，二期换行内固定后，二期换行内固定 手术适应症手术适应症 1.手法复位失败或再移位，估计骨折难以愈手法复位失败或再移位，估计骨折难以愈 合或畸形愈合可能性大合或畸形愈合可能性大 2. 合并神经血管损伤合并神经血管损伤 3. 开放性骨折开放性骨折 4. 成年患者成年患者 手术前手术前 手术后手术后 学习要点学习要点 掌握：
16、掌握： 1. 肱骨髁上骨折的分型：肱骨髁上骨折的分型：伸直型伸直型、屈曲型屈曲型 2. 肱骨髁上骨折易损伤哪些毗邻重要结构：肱骨髁上骨折易损伤哪些毗邻重要结构： 肱血管肱血管、正中神经正中神经、尺神经尺神经、桡神经桡神经 肘关节脱位肘关节脱位 解剖概要解剖概要 病因病因 外伤外伤 分类分类 1、肘关节后脱位（多见）、肘关节后脱位（多见） 2、肘关节前脱位、肘关节前脱位 3、肘关节侧方脱位、肘关节侧方脱位 临床表现和诊断临床表现和诊断 肘部疼痛、肿胀、活动障碍，畸形，肘关节半肘部疼痛、肿胀、活动障碍，畸形，肘关节半 屈曲位，弹性固定，肘后空虚，肘后三角发生改变。屈曲位，弹性固定，肘后空虚，肘后三
17、角发生改变。 体征体征 视视：肘后突畸形 触触：关节窝空虚 动动：弹性固定（患肘半屈位，屈伸活动有阻 力） 量量：前臂短缩，肘后三角关系异常 肘后三角肘后三角 肘关节屈曲肘关节屈曲90时，肱骨内、外上髁和时，肱骨内、外上髁和 尺骨鹰嘴三点构成等腰三角形，三角的尖指尺骨鹰嘴三点构成等腰三角形，三角的尖指 向远端，称肘后三角。当肘关节伸直向远端，称肘后三角。当肘关节伸直0时，时， 上述三点成一条直线。上述三点成一条直线。 肘关节脱位时，三者的等腰关系发生改肘关节脱位时，三者的等腰关系发生改 变。变。 肘后三角肘后三角 辅助检查辅助检查 X线线 治疗治疗 1、手法复位，手法复位失败需切开复位。、手法
18、复位，手法复位失败需切开复位。 2、石膏托外固定（三周）、石膏托外固定（三周） 3、康复治疗。、康复治疗。 手法复位手法复位 学习要点学习要点 掌握：掌握： 肘后三角肘后三角 尺桡骨骨折尺桡骨骨折 解剖概要解剖概要 前臂由尺前臂由尺、桡骨组成桡骨组成， 尺骨上段为构成尺骨上段为构成肘关节肘关节的重的重 要组成部分要组成部分，桡骨下段为构桡骨下段为构 成成腕关节腕关节的主要组成部分的主要组成部分， 两骨由上两骨由上、下尺桡关节及骨下尺桡关节及骨 间膜紧密相连间膜紧密相连。上上、下尺桡下尺桡 关节的联合活动使前臂具有关节的联合活动使前臂具有 独特的旋转功能独特的旋转功能。前臂旋转前臂旋转 时时，以
19、以尺骨尺骨为基准为基准。 病因与分类病因与分类 1、直接暴力：同一平面骨折、直接暴力：同一平面骨折 2、间接暴力：横或斜形骨折、间接暴力：横或斜形骨折 3、扭转暴力：螺旋形或斜形骨折、扭转暴力：螺旋形或斜形骨折 查体查体（视触动量）：（视触动量）： 骨折一般表现骨折一般表现：局部肿胀和瘀斑，疼痛局部肿胀和瘀斑，疼痛 和压痛，功能障碍；和压痛，功能障碍； 骨折专有体征骨折专有体征：畸形，反常活动，骨擦畸形，反常活动，骨擦 音或骨擦感。音或骨擦感。 重点检查桡尺动脉血管功能，警惕骨筋膜重点检查桡尺动脉血管功能，警惕骨筋膜 室综合症室综合症 辅助检查辅助检查 ：X 线片，线片，CT 孟氏骨折：尺骨骨
20、折合并上尺桡关节脱位。孟氏骨折：尺骨骨折合并上尺桡关节脱位。 盖氏骨折：桡骨下段骨折合并下尺桡关节脱位。盖氏骨折：桡骨下段骨折合并下尺桡关节脱位。 治疗治疗 1、非手术治疗：手法复位，石膏托外固定。、非手术治疗：手法复位，石膏托外固定。 若软组织肿胀严重，宜积极消肿对症治疗若软组织肿胀严重，宜积极消肿对症治疗 2、手术治疗：一期外固定支架或对症消肿、手术治疗：一期外固定支架或对症消肿 后，二期换行内固定后，二期换行内固定 围手术期警惕骨筋膜室综合症围手术期警惕骨筋膜室综合症 手术适应症手术适应症 1. 手法复位失败或再移位，估计骨折难以愈手法复位失败或再移位，估计骨折难以愈 合或畸形愈合可能性
21、大合或畸形愈合可能性大 2. 不稳定型骨折不稳定型骨折 3. 开放性骨折开放性骨折 4. 合并神经血管损伤合并神经血管损伤 5. 陈旧性骨折骨不连或畸形愈合陈旧性骨折骨不连或畸形愈合 6. 同侧肢体存在多发损伤同侧肢体存在多发损伤 手法复位小夹板固定手法复位小夹板固定 手术前手术前 手术后手术后 外固定支架固定外固定支架固定 学习要点学习要点 掌握：掌握： 尺桡骨骨折需警惕尺桡骨骨折需警惕骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症 桡骨远端骨折桡骨远端骨折 解剖概要及定义解剖概要及定义 距桡骨远端关节面距桡骨远端关节面 3cm 以内的骨折，称为桡骨以内的骨折，称为桡骨 远端骨折。该部位为松、皮质骨交界处，一
22、旦遭受远端骨折。该部位为松、皮质骨交界处，一旦遭受 外力，容易骨折。老年人多见。外力，容易骨折。老年人多见。 正常桡骨远端关节面正常桡骨远端关节面 向掌侧倾斜（掌倾角）向掌侧倾斜（掌倾角） 1015， 向尺侧倾斜（尺偏角）向尺侧倾斜（尺偏角） 2025 病因与分类病因与分类 多为间接暴力引起多为间接暴力引起 伸直型（伸直型（Colles骨折）、屈曲型骨折（骨折）、屈曲型骨折（Smith骨骨 折），关节面骨折伴腕关节脱位（折），关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）。骨折）。 伸直型伸直型 (Colles骨折骨折) 机制：机制： 多为腕关节处于背伸位时手掌着地多为腕关节处于背伸位时手掌着地、
23、前前 臂旋前时受伤臂旋前时受伤。 体征：骨折一般表现及专有体征外体征：骨折一般表现及专有体征外 “ 银叉样银叉样” 畸形畸形（侧面侧面） “ 枪刺样枪刺样” 畸形畸形（正面正面） 骨折移位：远断端多向桡侧骨折移位：远断端多向桡侧、背侧移位背侧移位，多存多存 在短缩及旋转在短缩及旋转，断端向掌侧成角断端向掌侧成角。 屈曲型屈曲型 (Smith骨折骨折)（少见少见） 机制：机制： 多为腕关节处于掌屈位时手背着地多为腕关节处于掌屈位时手背着地、前前 臂旋后时受伤臂旋后时受伤。 体征：骨折一般表现及专有体征体征：骨折一般表现及专有体征 骨折移位：远断端多向尺侧骨折移位：远断端多向尺侧、掌侧移位掌侧移位
24、，断端断端 向背侧成角向背侧成角。 关节面骨折伴腕关节脱位（关节面骨折伴腕关节脱位（Barton折）（少折）（少 见）见） 机制与机制与Colles骨折和骨折和Smith骨折类似骨折类似 治疗治疗 1、非手术治疗：手法复位，石膏或夹板外、非手术治疗：手法复位，石膏或夹板外 固定固定 2、手术治疗：切开或闭合复位，内固定或、手术治疗：切开或闭合复位，内固定或 外支架固定外支架固定 术前术前X线线 术前术前CT 术前术前CT 术后术后X线线 学习要点学习要点 掌握：掌握： 1. Colles骨折的畸形及移位特点骨折的畸形及移位特点 2. Smith骨折的移位特点骨折的移位特点 肱骨外科颈骨折（自学
25、内容）肱骨外科颈骨折（自学内容） 解剖概要解剖概要 肱骨外科颈肱骨外科颈肱骨大结节、小结节移肱骨大结节、小结节移 行为肱骨干的交界部位，是松质骨和皮质骨交行为肱骨干的交界部位，是松质骨和皮质骨交 界部。界部。 病因与分类病因与分类 中、老年患者为多中、老年患者为多 暴力大小，方向，肢体位置等因素暴力大小，方向，肢体位置等因素 X 线线 CT 治疗治疗 1、非手术治疗：手法复位，超肩小、非手术治疗：手法复位，超肩小 夹板或石膏外固定夹板或石膏外固定 2、手术治疗：切开复位内固定、手术治疗：切开复位内固定 3、康复治疗、康复治疗 手法复位手法复位 切开复位内固定切开复位内固定 切开复位内固定切开复
26、位内固定 手外伤手外伤 学习内容学习内容 1.手的实用解剖手的实用解剖 2.手外伤的检查和治疗原则手外伤的检查和治疗原则 3.各种手外伤的特点各种手外伤的特点 手处于自然静止状态的姿势。 肌肉、关节囊、韧带相对平衡。 （肌腱、关节囊、神经）损伤，休息位改 变。 手的休息位 手随时可以发挥最大功能的位置，腕关节背伸20 25，轻度尺偏。拇指处于对掌位，其掌指关节、指间 关节微屈。其他手指略微分开，掌指关节、近侧指间关 节半屈位，远侧指间关节微屈位，各指的关节屈曲位置 较一致。 手外伤得到处理后，应当尽可能固定在此位置 手的功能位 手的实用解剖手的实用解剖 1.皮肤（覆盖保护作用） 活力判断：温度
27、和颜色；毛细血管回流实 验；撕脱皮肤的形状大小和长宽比例，顺行 或逆行；皮缘出血情况 特点：手掌厚韧，弹性差，不易移动； 手背薄、柔软，富有弹性、伸缩性 握拳时较伸直时皮肤面积增加约25% 2.肌腱（传动装置） 平衡：屈肌腱（9条）与伸肌腱（9条） 休息位，功能位 打破平衡：肌腱断裂（传动中断） 肌腱粘连（传动卡阻） 休息位变化，功能位无法完成 手休息位的改变手休息位的改变 肌腱断裂肌腱断裂 3.血管（营养渠道） 桡血管（动静脉）、尺血管（动静脉）及 交通网络（掌浅弓和掌深弓等） Allen试验 4.神经（信号传导：感觉和运动） 桡神经桡神经、正中神经正中神经、尺神经尺神经 运动运动： 腕上腕
28、上 旋前圆肌、旋前圆肌、 掌长肌、掌长肌、 指浅屈肌、指浅屈肌、 拇长屈肌、拇长屈肌、 指深屈肌桡侧半指深屈肌桡侧半 腕下腕下 拇短展肌拇短展肌 -拇外展，拇外展， 拇对掌肌拇对掌肌 -拇对掌拇对掌 第第1、2蚓状肌蚓状肌 -屈掌指、伸指间关节屈掌指、伸指间关节 正中神经正中神经 median nerve 感觉感觉 正中神经损伤正中神经损伤 Injury of median nerve 左手正中神经损伤导左手正中神经损伤导 致拇短展肌麻痹，拇致拇短展肌麻痹，拇 指对掌功能障碍。指对掌功能障碍。 腕上：腕上： 屈指深肌尺侧半、尺侧腕屈指深肌尺侧半、尺侧腕 屈肌屈肌 腕下：腕下： 骨间肌：骨间肌：
29、 掌侧骨间肌：手指掌侧骨间肌：手指 内收内收 背侧骨间肌：手指背侧骨间肌：手指 外展外展 小指对掌肌、小指外展肌小指对掌肌、小指外展肌 第第3、4蚓状肌屈掌指、蚓状肌屈掌指、 伸指间关节伸指间关节 拇内收肌拇内收拇内收肌拇内收 尺神经尺神经 ulnar nerve 运动：运动： 感觉：感觉： 尺神经损伤尺神经损伤 Injury of ulnar nerve 尺神经损伤后，骨尺神经损伤后，骨 间肌、第三四蚓状肌间肌、第三四蚓状肌 麻痹，导致环、小指麻痹，导致环、小指 爪形手畸形。爪形手畸形。 尺神经损伤尺神经损伤 Injury of ulnar nerve 尺神经损伤后，尺神经损伤后， 骨间肌和
30、拇收肌骨间肌和拇收肌 麻痹，导致麻痹，导致 Froment征阳性征阳性。 桡神经桡神经 radial nerve 腕上运动：腕上运动： 伸腕、伸指肌群伸腕、伸指肌群 腕下感觉：腕下感觉： 手背桡侧及桡侧手背桡侧及桡侧3个个 半手指背侧近节指间半手指背侧近节指间 关节近端关节近端 5.骨与关节（支撑结构） 腕骨（8块）、掌骨（5块）、指骨（14块 ）等 掌板、侧副韧带、关节囊等关节附属结构 手外伤的检查 五个方面： 皮肤、肌腱、血管、神经、骨与关节 查体（最重要）、影像学资料、电生理 结合术中探查等最终明确诊断 现场急救 1、止血 局部加压，止血带 2、创口包扎 3、局部固定 1313 7 7
31、手外伤的治疗原则 1.早期彻底清创 2.正确处理深部组织损伤 3.一期闭合伤口 4.正确的术后处理 刀砍伤 刺伤 压砸伤 碾挫伤 绞轧伤 电击伤 组织损伤重，神经 坏死，血管闭塞； 难以判断组织活性 ，需多次清创； 感染几率高； 易残留严重功能障 碍。 容易合并生命危险 （心脏）； 咬伤 自残 学习要点 1.手的功能位（ functional position of hand ） 2.手外伤的检查分哪五个方面： 皮肤、肌腱、血管、神经、骨与关节 周围神经损伤周围神经损伤 学习内容学习内容 1.周围神经损伤的分类 2.周围神经损伤的临床表现、检查、诊断、 治疗原则 3.常见周围神经损伤：桡神经、
32、正中神经、 尺神经、股神经、坐骨神经（胫神经、腓总 神经）的特点 周围神经组成 连接中枢的部 位 主要分布 脊神经 脊髓 躯干、四肢 脑神经 脑 头面部 内脏神经 脑、脊髓 内脏、心血管、 腺体 周围神经损伤的分类周围神经损伤的分类 病理分类： 神经震荡；轴索中断；神经断裂 病因分类： 1、开放伤 锐器伤：刀、玻璃等；撕脱伤：高速运转的机器 火器伤：枪、弹 2、闭合伤 嵌压伤、 牵拉伤 、 产伤、 压伤（酒醉后昏睡、昏迷） 、冻伤 、电烧伤、放射伤、注射伤、缺血性损伤 周围神经损伤的临床表现与检查周围神经损伤的临床表现与检查 1. 运动功能障碍运动功能障碍：靶肌肉失神经支配迟缓 性瘫痪（肌力障
33、碍） 肌力测定肌力测定 Lorett 6Lorett 6级法级法 M0 M0 肌肉全无收缩 M1 M1 能感觉到肌肉收缩，不能产生动作 M2 M2 能产生动作，不能对抗重力 M3M3 能对抗重力，不能抗阻力 M4 M4 能部分抗阻力 M5 M5 正常 2. 感觉功能障碍感觉功能障碍：感觉支配区触觉、痛觉、 温度觉、实体感觉等异常 减退、消失、过敏 S “0”S “0” 无无 S “1”S “1” 深痛觉深痛觉 S “2”S “2” 痛觉痛觉+ +部分触觉部分触觉 S “3”S “3” 痛觉痛觉+ +全部触觉全部触觉+ +部分温度觉部分温度觉 S “4”S “4” S3+2S3+2辨别觉变大辨别
34、觉变大+ +全部温度觉全部温度觉 S “5”S “5” 完全正常完全正常 3. 神经营养性改变：神经营养性改变： 早期：血管扩张、汗腺停止分泌（皮肤潮早期：血管扩张、汗腺停止分泌（皮肤潮 红、皮温增高、干燥无汗）红、皮温增高、干燥无汗） 晚期：血管收缩（皮肤苍白、皮温降低、晚期：血管收缩（皮肤苍白、皮温降低、 自觉寒冷、皮纹变浅），指甲增厚、生长缓自觉寒冷、皮纹变浅），指甲增厚、生长缓 慢等慢等 汗腺功能检查汗腺功能检查（碘-淀粉试验、茚三酮（ Ninhydrin）指印试验） 4. Tinel 征征：神经损伤后，轴突再生较髓鞘再生神经损伤后，轴突再生较髓鞘再生 快，神经轴突外露，外界叩击可引起
35、疼痛、放射痛快，神经轴突外露，外界叩击可引起疼痛、放射痛 和触电感的过敏现象。沿修复的神经干部位，到达和触电感的过敏现象。沿修复的神经干部位，到达 神经轴突再生的前端为止出现上述感觉，即为阳性神经轴突再生的前端为止出现上述感觉，即为阳性 ，表明神经再生的到达部位。本实验可以帮助判断，表明神经再生的到达部位。本实验可以帮助判断 神经损伤的部位，了解神经修复后再生神经纤维的神经损伤的部位，了解神经修复后再生神经纤维的 生长情况。生长情况。 5. 辅助检查辅助检查 1 1、EMG EMG （electromyographyelectromyography） （1 1）确定有无损伤及损伤程度（）确定有
36、无损伤及损伤程度（2 2）有助于鉴别神经源性或）有助于鉴别神经源性或 肌源性损害（肌源性损害（3 3）有助于观察神经再生情况）有助于观察神经再生情况 2 2、神经电图（、神经电图（electroneurographyelectroneurography） 感觉传导速度感觉传导速度SCV SCV 运动传导速度运动传导速度MCV 55MCV 5565m/s65m/s 肌电图显示正常插入电位肌电图显示正常插入电位 失神经的肌电图阳性锐失神经的肌电图阳性锐 波，失神经后波，失神经后514天天 出现出现 失神经自发纤颤电位失神经自发纤颤电位 失神经后失神经后1530天出现天出现 3 3、诱发电位（、诱发
37、电位（evoked potentialevoked potential） （1 1）SNAP SNAP 感觉神经动作电位（感觉神经动作电位（2 2）MAP MAP 肌肉动作电肌肉动作电 位位 （3 3）SEP SEP 体感诱发电位体感诱发电位 4.MRI4.MRI、B B超等超等 周围神经损伤的治疗 非手术治疗： 营养神经药物：维生素B12、地巴唑等 物理治疗：按摩、电刺激、支具辅助锻炼 目的：保持关节活动度，防止 关节畸形，防止和延缓 肌肉萎缩 手术治疗： 1. 神经松解术：外松解；内松解 2. 神经修复术：端端修复（无缺损）；移植 修复（有缺损） 3. 神经移位术 治疗方式选择治疗方式选择
38、 （1 1）开放伤：一期手术探查修复）开放伤：一期手术探查修复 （2 2）闭合伤：）闭合伤： 非手术治疗观察非手术治疗观察1 1月，月，EMGEMG （3 3）损伤部位损伤部位 （4 4）损伤神经）损伤神经 有有 继续观察继续观察 无无 手术手术 近端：早手术近端：早手术 远端：可观察远端：可观察1 13 3月月 桡桡N N 可观察可观察1 13 3月月 尺尺N N 尽早尽早 桡神经损伤的“三垂征”桡神经损伤的“三垂征” 桡神经损伤桡神经损伤 桡神经损伤桡神经损伤 桡神经损伤桡神经损伤 正中神经损伤正中神经损伤 肘管综合征肘管综合征 （肘部尺神经损伤）（肘部尺神经损伤） 尺神经损伤尺神经损伤
39、坐骨神经损伤坐骨神经损伤 股神经损伤 多为医源性，部分系髂窝部病变血肿压迫 ，表现为股四头肌麻痹所致的伸膝运动障碍，股前和小腿内 侧感觉障碍。 胫神经损伤 多为医源性，导致小腿后侧屈肌及足底内 在肌麻痹，致踝关节跖屈、内收内翻及足趾跖屈等运动障碍 ，小腿内侧、足内侧及足底感觉障碍。 腓总神经损伤 多在腓骨颈区域受损，位置表浅，导致 小腿前外侧伸肌麻痹，致踝关节背屈、外翻及1-5趾的背伸 运动障碍，小腿前外侧、足背前外侧感觉障碍。 典型畸形： “足下垂” “跨阈步态” 学习要点 1. Tinel 征征 2. 肱骨中下肱骨中下1/3骨折易并发骨折易并发桡神经桡神经神经损伤神经损伤 ，腓骨头颈部骨折易损伤腓骨头颈部骨折易损伤 腓总神经腓总神经 3.脊髓震荡脊髓震荡：脊髓受到强烈震荡后立即发生驰缓脊髓受到强烈震荡后立即发生驰缓 性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌 功能全部丧失。因在组织形态学上无病理变化发生功能全部丧失。因在组织形态学上无病理变化发生 ，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可 完全恢复。完全恢复。 学好局解很重要！学好局解很重要！ 谢谢！
