1、 我国抗菌药物耐药性严重我国抗菌药物耐药性严重 MRSA 70%、MRCNS 80%，居全球前列居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位全球首位 产超广谱产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40%耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30%泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10%抗生素应用带来的耐药问题抗生素应用带来的耐药问题未来抗微生物感染治疗的关键在于控制致病原的进化未来抗微生物感染治疗的关键在于控制致病原的进化
2、而不是只针对病原体的治疗药物本身！而不是只针对病原体的治疗药物本身！Hoban DJ.Clinical cornerstone 200319th Century:21st Century:20th Century:合理使用抗菌药物的定义合理使用抗菌药物的定义 是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，针针对对具体患者选用具体患者选用适宜适宜的抗菌药物，采取的抗菌药物，采取适当适当的剂量与疗程，的剂量与疗程，在在适当适当的时间，通过的时间，通过适当适当的给药途径用于人体，的给药途径用于人体，达到达到有效有效预防预防和和治疗治疗感染性疾病的目的，同时感
3、染性疾病的目的，同时减少减少细菌耐药、细菌耐药、保护保护患者不受或少受用药有关的损害。患者不受或少受用药有关的损害。一、抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物临床应用基本原则(一一)诊断为细菌诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物。包括。包括临床初步诊断临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在制在 65%以下，二级医院力争控制在以下，二级医院力争控制在 50%以下。以下。(二二)力求做到力求做到有样必采
4、有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。的科学依据。病原学检验标本收集的要求病原学检验标本收集的要求 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 脓：不用拭子，用无菌
5、注射器抽吸，注意收集颗粒脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 骨髓：骨髓：35ml 组织：放入灭菌生理盐水中组织：放入灭菌生理盐水中 血真菌培养（每次血真菌培养（每次20ml，每日次，共天），每日次，共天）(三三)一般一般先进行经验治疗先进行经验治疗，一旦获得培养结果，一旦获得培养结果则进行目标治则进行目标治 疗疗。半定量细菌培养法半定量细菌培养法四区划种四区划种+半定量培养结果的临床意义半定量培养结果的临床意义 半定量半定量（致病菌或条件致（致病菌或条件致病菌浓度）病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义临床意义 +104多为污染菌多为污染菌 +105污染菌可能性大污染菌可
6、能性大，重复培养，重复培养 1+：污染菌：污染菌 2+：难以确定：难以确定 3+：感染菌：感染菌 +106感染菌可能性大感染菌可能性大，重复培养：，重复培养：2+3+：感染菌：感染菌 +107多为感染菌多为感染菌(四四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体制订个体化的给药方案。化的给药方案。特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量放心用，按原治疗剂量阿齐霉素、氯霉素、多西环素
7、、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减
8、量应用小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨 曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、
9、更昔洛韦、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸四环素类、呋喃妥因、萘啶酸肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用妊娠早期妊娠早期避免应用避免应用妊娠后期妊娠后期避免应用避免应用妊娠全妊娠全程避免程避免权衡利弊权衡利弊后慎用后慎用妊娠期均妊娠期均可应用可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊
10、娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用儿童用药儿童用药新生儿新生儿：四环素类、喹诺酮类：四环素类、喹诺酮类禁用禁用，氨基糖苷类、万古霉，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用避免应用小儿小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药度监测，根
11、据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避喹诺酮类抗菌药避免用于免用于18岁以下未成年人岁以下未成年人，不可用于不可用于不可用于不可用于。抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应潜在不良反应抗生素抗生素过敏反应过敏反应内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿
12、黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者缺乏者)磺胺药磺胺药(五五)联合联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑，下述情况才考虑联合用药：联合用药：非发酵菌感染；非发酵菌感染；经验性治疗；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）(六六)更换更换：一般感染患者用药：一般感染患者用药 72 小时小时(
13、重症感染重症感染48小时小时)后，后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。所用抗菌药物。(七七)疗程疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药转或恢复正常后再继续用药 3 4 h，共为，共为 78 天天；扁桃体炎；扁桃体炎 10 天；天；非发酵菌、严重感染和非发酵菌、严重感染和特殊感染特殊感染 1421 天；肺脓肿天；肺脓肿 2842 天；感染性心内膜炎天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热退后至周或更长；伤寒在热退后至少继续用药少继
14、续用药 710 天。天。预防用抗生素的正确使用预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用：无菌手术术前应用：1 次，在麻醉诱导时使用次，在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后：肿瘤或化疗后：WBC 2109/L老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷器官移植前后器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则二抗菌药物预防性使用原则下述情况下述情况不常规应用不常规应用抗菌药物来预防感染抗菌药物来预防感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发
15、热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。外科围手术期预防应用抗菌药物外科围手术期预防应用抗菌药物1、适应证：、适应证：（1）类（清洁类（清洁-污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手术类（污染）切口手术，主要是，主要是 进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；（2）使用人工材料使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人 工血管移植术、人工关节置换术等；工血管移植术、人工关节置换术等；（3）清洁大手术和重要赃器手术清
16、洁大手术和重要赃器手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发，手术时间长、创伤较大，或一旦发 生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉 分流术或断流术、脾切除术等；分流术或断流术、脾切除术等；（4）病人有感染高危因素病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不 良等。良等。已有严重污染的多数已有严重污染的多数类（污染）切口及类（污染）切口及类（污秽类（污秽-感染）切口手术感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前
17、即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。2、围手术期预防用药方法、围手术期预防用药方法（1）给药方法：）给药方法：术前术前0.5-2小时内小时内（通常在麻醉诱导期）使（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（药物浓度（MIC90），如），如手术超过手术超过 3 小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中追加一次，术中追加一次（长半
18、衰期抗生素头孢曲松不需追（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。加剂量）。总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况小时，个别情况可延长至可延长至48小时小时。（2）预防用抗生素的选择：）预防用抗生素的选择：常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 200938号号 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌
19、素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）三、三、内酰胺类内酰胺类q繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感
20、菌感染疗效肯定对敏感菌感染疗效肯定。q水溶性好，组织分布广，水溶性好，组织分布广，大剂量大剂量CSF浓度高。浓度高。q毒性低。毒性低。q价廉。价廉。q过敏反应率高。过敏反应率高。1.青霉素类青霉素类 2.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3.广谱青霉素广谱青霉素 药理特点药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%）（2）哌
21、拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 青霉素类应用注意事项青霉素类应用注意事项1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做，并须先做青霉素皮肤试验青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，必须过敏性休克一旦发生，必须就地抢救就地抢救，并立即给病人注射，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激
22、素等抗肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。休克治疗。3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。现于老年和肾功能减退患者。4青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。6时间依赖性，每天时间依赖性，每天34次给药次给药。2.头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 特点：主要适用于特点：主要适用于MSSA、溶血性链球
23、菌和肺链所致的感染；、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入稳定性差；不易进入CSF，有一，有一 定的肾毒性。定的肾毒性。头孢氨苄（头孢氨苄（）头孢唑林（头孢唑林（）头孢拉定（头孢拉定（）Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素
24、酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶
25、 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 特点：特点：主要用于主要用于MSSA、链球菌属、肺链等、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流球菌，以及流 感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致
26、感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致感染。感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。对对内酰胺酶（内酰胺酶（b）比第一代稳定。）比第一代稳定。肾毒性第一代低。肾毒性第一代低。部分品种可穿透进入炎症部分品种可穿透进入炎症CSF中。中。头孢克罗（希克劳）头孢克罗（希克劳）头孢呋新（西力欣）头孢呋新（西力欣）尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌于手术前预防用药。头孢呋辛
27、酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。头孢丙烯（施复捷）头孢丙烯（施复捷）头孢美唑（先锋美他醇）头孢美唑（先锋美他醇）抗菌活性较强，骨和软组织浓度高抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分，对部分ESBLs稳定，很强抗厌氧菌作用。稳定，很强抗厌氧菌作用。头孢西丁（美福仙）头孢西丁（美福仙）同头孢美唑同头孢美唑头霉素类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢
28、同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLs株有效；株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。第三代头孢菌素第三代头孢菌素 特点：特点：适用于敏感肠杆菌科等适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。杆菌所致严重感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化链、肺链、本类药物对化链、肺链、MSSA所致的各种感染亦所致的各种感染亦 有效，但并非首选用药。有效，
29、但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种 感染。感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）高度稳定，对）高度稳定，对 ESBLs 不稳定。不稳定。基本无肾毒性。基本无肾毒性。部分品种可通过部分品种可通过 BBB。Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠
30、大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘
31、质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 头孢噻肟（头孢噻肟（凯福隆）凯福隆）,头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必）,头孢他啶（复达欣、凯复定）头孢他啶（复达欣、凯复定）肠杆菌科肠杆菌科 绿脓绿脓 耐酶耐酶 排泄排泄 其它其它 头孢噻肟头孢噻肟 耐耐 肾肾 肝内代谢肝内代谢 头孢哌酮
32、头孢哌酮 不耐不耐 肝胆肝胆 出血倾向出血倾向 头孢曲松头孢曲松 耐耐 肝胆肝胆 半减期长半减期长CSF高高 头孢他啶头孢他啶 耐耐 肝肝 免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染 口服三代头孢菌素口服三代头孢菌素头孢地尼头孢地尼 Cefdinir 全泽复全泽复头孢布烯头孢布烯 Cefibuten 先力腾先力腾头孢特仑酯头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 富山龙富山龙头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯 Cefditoren Pivoxil 美爱克美爱克头孢克肟头孢克肟 Cefixime 世福素世福素头孢泊肟酯头孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 搏拿搏拿第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌
33、所致轻、中度感染第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染胞菌和其他非发酵菌的感染。第四代头孢菌素第四代头孢菌素 特点：特点：对对G+球菌作用强于球菌作用强于第三代第三代（MRSA、肠球菌）。、肠球菌）。对对型酶（型酶（Amp C）稳定、对稳定、对 ESBLs 部分稳定。部分稳定。适用于适用于 头孢匹罗头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平）头孢吡肟（马斯平）头孢唑兰
34、头孢唑兰 头孢瑟利头孢瑟利Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞
35、菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色
36、体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）各代头孢特点各代头孢特点 头孢菌素应用注意事项头孢菌素应用注意事项1.禁用于禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及及有青霉素过敏性休克有青霉素过敏性休克史史的患者。的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类
37、、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需能适
38、当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入小时内应避免摄入含酒精饮料。含酒精饮料。广谱和强大的抗菌活性（广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）；和厌氧菌）；迅速杀菌和减少内毒
39、素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；高度稳定；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；接种物反应极小；接种物反应极小；临床疗效肯定；临床疗效肯定；安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯类碳青霉烯类 特点特点碳青霉烯类药物的分类碳青霉烯类药物的分类1类类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，菌、不动
40、杆菌）活性较弱，一般适用于社区获得性感染一般适用于社区获得性感染（如（如厄他培南厄他培南）2类类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，尤适尤适用于院内感染用于院内感染（如（如亚胺培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比美罗培南、帕尼培南和比阿培南）阿培南）3类类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市），目前尚未上市）对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株）几乎几乎100%敏感；敏感；对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌
41、属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株）几乎几乎100%敏感；敏感；对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 比阿培南、美洛培南、亚胺培南、比阿培南、美洛培南、亚胺培南、帕尼培南；帕尼培南；对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌 亚胺培南、美洛培南、比阿培南、亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南帕尼培南；抗葡萄球菌、肠球菌等活性抗葡萄球菌、肠球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南 亚胺培南特点亚胺培南特点亚胺培南亚胺培南属于起始快速杀菌类药物属于起始快速杀菌类药物起始起始杀菌杀菌活性活性(%)Evaluation of antibiotics by the m
42、ethod of initial bactericidal activity.Jpn J Antibiot.2000 Dec;53(12):667-71.1.杀菌速度快的特点杀菌速度快的特点98.286.1 抗生素对不同抗生素对不同 -内酰胺酶的敏感性对照内酰胺酶的敏感性对照SSBL ESBL AmpC CarbapenemasesAmpicillin R R R RPip/Taz R S/R R R3rd G.C.R R/S R R4th G.C.R R/S S RAztreonum R R R/S SCarbapenem S S S R2.对多种对多种内酰胺酶高度稳定的特点内酰胺酶高度稳定
43、的特点2010 年年 14 家医院家医院 9225 株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）2010 CHINET 2010 年年 14 家医院家医院 5529 株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）2010 CHINET 重症感染抗生素治疗策略的实践重症感染抗生素治疗策略的实践起始经验性应用起始经验性应用广谱抗生素，以广谱抗生素，以覆盖所有致病菌覆盖所有致病菌及时及时“重锤猛击重锤猛击”迅速起到临床迅速起到临床和细菌学疗效和细菌学疗效根据培养根据培养结果和临结果和临床疗效，床疗效，采用采用“降阶梯治降阶梯治疗疗”方方案案+缩短疗程起始适当的治疗策略起始适当的治疗策略“降阶梯降阶梯”
44、治疗治疗短疗程短疗程 猛打早停猛打早停 Hit hard and stop early大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌葡萄球菌厌氧菌厌氧菌严重或复数菌严重或复数菌或多耐药菌感染或多耐药菌感染ESBL、AmpCMDRMSSA 亚胺培南符合该策略要求亚胺培南符合该策略要求快速起效快速起效 良好的良好的 PK/PD更高的更高的组织浓度组织浓度 毒性低毒性低 1 重症感染重症感染 包括院内获得性肺炎、包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎、败血症、腹膜炎以及以及中性粒细胞减少的发热病人中性粒细胞减少的发热病人，在病
45、原体明确前，为了尽，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物经验性治疗的首选药物，病原，病原明确后可继续使用，也可明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗降阶梯治疗”。2 多重耐药菌感染多重耐药菌感染的治疗，如产的治疗，如产 ESBLs 菌株、产菌株、产 AmpC 酶菌株或同时产酶菌株或同时产 ESBLs 及及 AmpC 酶菌株的感染。酶菌株的感染。3 第三、四代头孢菌素及复合制剂第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想疗效不理想的细菌引起的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人碳青霉烯类主要使
46、用于以下三类病人4.内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 适应证适应证 本类药物适用于因产本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺酶而对内酰胺类药内酰胺类药 物耐药的细菌感染，物耐药的细菌感染，但不推但不推 荐用于对复方制剂中抗生素荐用于对复方制剂中抗生素 敏感的细菌感染和非产敏感的细菌感染和非产内内 酰胺酶的耐药菌感染酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 适用于产适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大内酰胺酶的流感、卡他、大肠和肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服
47、注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。给药。静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林与阿莫西林/克拉维酸同。克拉维酸同。仅供静脉使用，适用于产仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌 +中枢感染中枢感染 +氨苄西林氨苄西林
48、 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项内酰胺酶抑制剂应用注意事项1应用阿莫西林应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌舒巴坦和哌拉西林拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有
49、过敏史者禁用该合剂。一成分有过敏史者禁用该合剂。2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。舒巴坦。3应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休，应就地抢
50、救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。克治疗。4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。童患者中应用。16员环大环内酯类（员环大环内酯类（70 80年代）年代）：无味红霉素（无味红霉素（Erythromycin estolatr）乙琥红霉素（乙琥红霉素（Erythromycin ethylsuccinate）白霉素（白霉素（Leucomycin
