1、昏迷的急诊诊断与处理昏迷的急诊诊断与处理目目 录录概述概述1昏迷的病因昏迷的病因2昏迷的诊断昏迷的诊断3 昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则54 昏迷的昏迷的鉴别鉴别诊断诊断概概 述述 昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。概概 述述 昏迷的定义：昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。概概 述述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷
2、的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期浅昏迷期中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期概概 述述中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。概概 述述 但
3、因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。概概 述述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢
4、体屈曲2只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分计分计分计分计分概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病昏迷的病因昏
5、迷的病因 颅内疾病：颅内疾病：1 1、脑血管病：、脑血管病：缺血性缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等)出血性出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血）2 2、颅内占位：、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等昏迷的病因昏迷的病因 颅内疾病：颅内疾病：3 3、颅内感染：、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4 4、颅脑外伤：、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5 5、癫痫：、癫痫：全身性强直-阵挛性发作昏迷的病因昏迷的病因 颅外疾病：颅外疾病：1 1、系统性疾病：、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病 肾性
6、脑病：肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象昏迷的病因昏迷的病因 颅外疾病：颅外疾病：1 1、系统性疾病：、系统性疾病：物理性缺氧性损害：物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调电解质紊乱、水酸碱平衡失调2 2、中毒性脑损害中毒性脑损害 感染中毒：感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒农药中毒昏迷的病因昏迷的病因 颅外疾病：颅外疾病
7、：有害气体中毒：有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等昏迷的诊断昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。程度及昏迷的病因。病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查病史采集 昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史
8、引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别快速！昏迷患者一般检查1.体温2.脉搏3.呼吸4.血压5.气味6.皮肤黏膜7.外伤昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温l 缓慢有力:颅内压增高l 过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死l 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象l 不齐:心脏病l 微弱无力:休克内出血2.脉搏昏迷患者一般检查3.呼吸 深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸
9、,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变昏迷患者一般检查长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查5.气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏
10、迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6.皮肤粘膜v 黄染:肝昏迷药物中毒v 发绀:心肺疾病等引起缺氧v 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖v 苍白:休克贫血低血糖v 潮红:高热阿托品类CO中毒v 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼 Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查昏迷患者神经系统检查1.脑膜刺激征2.眼征：瞳孔和眼球位置3.疼痛反应4.瘫痪体征 颈强直Brudzinski征 (脑膜
11、炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏
12、迷患者神经系统检查2.眼征v 用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查 去皮层强直 上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直 四肢伸直肌张力增高或角弓反张提示中脑功能受损,脑功能障碍更 严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见 膝部屈曲(脊髓反射)可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征|
13、坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查昏迷的诊断昏迷的诊断实验室检查实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖快速血糖5、血生化检查血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEGEEG8 8、血、血、尿尿、便常规便常规昏迷的诊断昏迷的诊断 神经影像学检查神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高与其它疾病鉴别 植物状
14、态植物状态：1 1、认知功能丧失、认知功能丧失,无意识活动无意识活动,不能执行不能执行 执行指令执行指令2 2、保持自主呼吸和血压、保持自主呼吸和血压3 3、有睡眠、有睡眠-觉醒周期觉醒周期4 4、不能理解、不能理解和和表达语言表达语言5 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼、能自动睁眼或在刺激下睁眼6 6、可有无目的性眼球跟踪运动、可有无目的性眼球跟踪运动7 7、丘脑下部及脑干功能存在、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸心跳、呼吸、血压及脑干反射血压及脑干反射)与其它疾病鉴别 木僵状态木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长脑肿瘤、梅毒等均可导
15、致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。可保持回忆。与其它疾病鉴别 心因性昏迷心因性昏迷:也称假昏迷，是强烈的精神创也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前病人的鼻子会出现张口呼吸，
16、眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。时松。与其它疾病鉴别 意志缺乏症：意志缺乏症：患者处于清醒状态并能意识到患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。病变患者。与其它疾病鉴别 闭锁综合征闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质
17、脑干束和皮质基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正动眼球，但认知功能和感觉完全正常。常。患者可用睁闭眼对指令作出正患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。确的应答。昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。紧急处理紧急处理对症治疗对症治疗病因治
18、疗病因治疗昏迷的治疗昏迷的治疗 急救原则：急救原则：先救命先救命、后辨病后辨病 紧急处理紧急处理 1 1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克紧紧急处理急处理 2 2 癫痫癫痫消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理昏迷的治疗昏迷的治疗 对症治疗对症治疗颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等抗感染及控制过高体温控制高血压纠正休克：升压药物和中枢兴奋药处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血用安定、鲁米那等止抽昏迷的治疗昏迷的治疗 病因治疗病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。
