1、 核医学科 祝安惠 Respiration SystemRespiration System Nuclear MedicineNuclear Medicine 男，56岁，因乘飞机自纽约至北京后突发呼吸急促、胸痛1小时就诊；超 声：左下肢深静脉血栓，胸片正常。临床怀疑“肺栓塞“，患者对碘过 敏。 CT肺动脉造影导管肺动脉造影肺核素显像 2 ？ 内容 一、肺灌注显像原理（难点） 二、肺通气显像原理 三、灌注/通气显像临床应用（肺栓塞为重点） 四、下肢深静脉显像 五、研究进展与方向 3 肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是 由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其 分支引起肺循环
2、障碍的临床和病理生理综合 征。 4 栓子栓子 堵塞堵塞 肺动脉 肺灌注显像 Pulmonary Perfusion Imaging u原理（难点） u正常表现 u异常表现 一 5 99mTc- MAA：Technetium-99m-labeled acroaggregated albumin 放射性核素锝99m标记的大颗粒聚合人血清白蛋白 99mTc- MAA （10-60m） 右心房腔静脉右心室毛细血管肺动脉肺静脉 左心房 左心室主动脉 7-9m 6 静脉注射 原理 血管内局部栓塞的颗粒数 与肺动脉血流灌注量呈正比 7 原理 肺灌注显像安全吗？肺灌注显像安全吗？ 1.“1.“少少”:”: 2
3、.“2.“短短”:”: 99mTc- MAA/ /20-70 万 cap/2800亿 vsvs 99mTc- MAA在毛细血管仅停留28小时 注意事项：注意事项： 1. 对蛋白过敏者禁用 2. 对严重心肺功能受损患者慎用 3. 肺切除的患者给予一半的剂量 “微血管栓塞” 正常表现 8 双肺放射性分布均匀对称 平面显像 平面显像的不足之处？平面显像的不足之处？ u定位困难 u微小部病变易漏诊 SPECT/CT断层显像 正常表现 u功能+形态 u精确定位 u微小、深部病变不易漏诊 9 侧侧 叶叶 肺动脉管腔狭窄或阻塞 异常表现 10 肺动脉主干肺动脉主干 肺叶动脉肺叶动脉 肺段动脉肺段动脉 1.局
4、限放射性减低/缺损 段段 1. 局限放射性减低/缺损: 肺动脉管腔狭窄、闭塞 异常表现 11 ANT 楔形楔形 （节段性）（节段性） 斑片斑片 球形球形 肺栓塞、大动脉炎炎症、肺气肿肺肿瘤、肺大泡 u肺尖部放射性高于肺底部 u倒“八”字形影像 uCOPD晚期，二尖瓣狭窄 肺栓塞和先天性心脏病 异常表现 2. 放射性分布逆转: 肺动脉高压 12 肺通气显像 Pulmonary Ventilation Imaging u原理 u正常表现 u异常表现 二 13 99mTc-DTPA气溶胶 99mTc-technegas 各级支气管气管肺泡 毛细血管 14 经口吸入 原理 气道内局部沉积量与颗粒大小及
5、气道解剖有关；与肺通气量成正比 “生理通道通过” 与灌注显像类似，反映气道通畅情况 15 正常表现 锝气体 气溶胶 u气道“热”点 u肺内放射性减低/缺损 反映气道狭窄、闭塞 16 异常表现 肺灌注显像（P） u微血管栓塞 u反映肺动脉血流灌注量 肺通气显像（V） u生理通道通过 u反映气道通畅性 1. 肺疾病诊断和鉴别诊断 2. 肺功能评估 V/P显像 17 肺通气/灌注显像的临床应用 u 肺栓塞 u慢性阻塞性肺部疾病 u肺切除术前后肺功能的评价与预测 u肺动脉压力估测 u全身性疾病累及肺动脉 三 18 肺栓塞 （Pulmonary embolism） 19 肺栓塞 栓子栓子 堵塞堵塞 肺动
6、脉 20 肺灌注显像 perfusion Ventilation 男，56岁，因乘飞机自纽约至北京后突发呼吸急促、胸痛1小时就诊；超 声：左下肢深静脉血栓，胸片正常。临床怀疑“肺栓塞“，患者对碘过 敏。 21优势：灵敏度高，适用于碘过敏者 核素显像的重要概念： V/P不匹配（unmatched ） 灌注缺损，通气正常 （一）诊断 22 核素显像重要概念： V/P匹配（matched） 灌注缺损，通气缺损 （一）诊断 23 核素显像重要概念： V/P反向不匹配 （reverse unmatched） 灌注正常，通气缺损 （一）诊断 24 肺栓塞典型表现： u急性：V/P节段性不匹配或灌注缺损区胸
7、片正常或病变较之小 u慢性：V/P（或灌注/胸片）节段性不匹配或匹配 ventilationperfusion （一）诊断 25 核素显像诊断核素显像诊断PEPE标准（欧洲核医学会）标准（欧洲核医学会） 确诊标准 u“节段性”V/P不匹配 u范围1个肺段或2个亚肺段 排除标准 u肺灌注显像正常 u非节段性V/P不匹配 uV/P反向不匹配 不确定诊断标准：非特定疾病典型表现的多发性V/P异常 （一）诊断 26 男，51岁，左肾肿物切除术后1天，突发呼吸困难 27 女，68岁，持续发热伴轻微呼吸困难，血WBC、CPR升高，血培 养：甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌。心脏超声：三尖瓣赘生物 。 治疗前
8、抗生素治疗后19天 28 29 肺灌注显像正常排除肺栓塞 女，29，系统性红斑狼疮1年，呼吸困难2天，有无肺栓塞？ （二）疗效评估 优势：直观直观显示血流灌注的异常显示血流灌注的异常范围，便于复查 范围，便于复查 30 溶栓后 POSTRLANT 溶栓前Perfusion 女，47y，急性PE治疗后复查 uCOPD u肺实性病变：炎症、肿瘤等 u大动脉炎累及肺动脉 u心脏扩大 （三）鉴别诊断 所有累及肺动脉的病变都所有累及肺动脉的病变都 可表现为可表现为肺灌注显像肺灌注显像异常。异常。 肺栓塞肺栓塞“ “节段性节段性” ”。 结合病史、查体、病变形结合病史、查体、病变形 态及其他影像资料全面分
9、态及其他影像资料全面分 析。析。 31 （四）与相关影像学比较 u形态学成像；无创、简便、直观，首选 u对主干及段以上肺动脉栓塞诊断的准确性高于V/P显像 u碘过敏者禁用；辐射剂量高，不适于短期内多次重复检查 CTPA（CT pulmonary arterioagiography ） 32 u诊断肺血管病“金”标准 u 有创性，非首选 u 其他方法确诊困难及需要介 入治疗时应用 导管肺动脉造影 Pulmonary arterioagiography （四）与相关影像学比较 33 u敏感性高：对肺段以下PE的 诊断准确性高于CTPA uSPECT/CT中的CT图像可以精 确定位，提高PE诊断的准
10、确性 （四）与相关影像学比较 V/P断层显像 34 u肺灌注显像原理：微血管栓塞。 u典型肺栓塞：PPI呈”节段性“放射性缺损，PVI正常。 uV/P显像灵敏度高，在PE筛查及疗效评估方面具有重要价 值。 u灌注显像对段以下的肺动脉栓塞的诊断优于CTPA；CTPA对 主干及段以上肺动脉分支的栓塞诊断优于灌注显像。 小结 35 慢性阻塞性肺疾病 36 COPD累及肺血管床的评价 u肺灌注显像可评估COPD患者血管床损害的部位、 范围、程度，早期发现肺动脉压力变化 u核素显像 - 累及血管床时V/P弥漫性散在的二者基本匹配的放射性减低 或缺损，呈非节段性分布 - 中心气道可见放射性“热点” - 发
11、生肺动脉高压时可见倒“八”征 37 38 男，68岁，慢性阻塞性肺部疾病急性加重，V/P基本匹配 perfusion ventilation perfusion ventilation 39 手术前后肺功能评价与预测 Applications of Pulmonary Operating Decision 40 u肺灌注显像分别代表了肺各区域的毛细血管床的数量 u能够反映肺总体、分侧以及局部的形态和功能变化 u患侧肺残余血流灌注量/健侧肺血流灌注量（Q%）： 40%:可进行患侧肺叶切除 原理 41 男，56岁，左肺上叶占位术前评估肺功能 42 Q%：30.8/69.2=44.5% 肺动脉压力估
12、测 Evaluate Pressure of Pulmonary Artery 43 （一）肺内分流 u肺内右向左分流： 肺动静脉瘘， 肝肺综合征等 u临床表现为低氧血症 u肝原性肺内微小血管扩张所致的右左分流，CTPA及 PAG均不易发现异常 u肺灌注显像：以肺灌注的逆转检测肺动脉压力，存在右 向左分流时可见脑、肝、肾等脏器不同程度显影 44 u正常影像 除肺部放射性分布,全身软组织少许放射性分布 分流率=全身计数-双肺计数/全身计数25mmHg，运动状态下 30mmHg；排除所有引起肺动脉高压的继发因素 46 （二）特发性肺动脉高压 u肺动脉高压较轻时，肺内血流分布可以保持正常 u重度肺动
13、脉高压时，肺内小动脉不均匀反射性收缩及血 管重构，肺内血流分布呈现显著不均匀特征 u核素显像表现：非节段性V/P不匹配 u继发性肺动脉高压（如COPD/慢性血栓栓塞等所 致的肺动脉高压）无此特征 47 中华核医学杂志，中华核医学杂志，20102010，3030：90-9390-93 核 素 显 像 特 征 与 其 严 重 程 度 密 切 相 关 48 全身性疾病累及肺动脉 u大动脉炎、胶原病等全身性疾病往往累及肺动脉 u核素灌注显像检查可以了解肺动脉有无受累、肺动脉血 管灌注受损范围及程度 u核素显像：V/P不匹配，受累动脉供血区域的血流灌注 减低或缺失，通气显像无异常表现 49 大动脉炎累及
14、左下肺动脉，节段性V/P不匹配 perfusion Ventilation u是主动脉及其主要分支的慢性 非特异性炎症，造成动脉的狭 窄或闭塞。 u累及肺动脉可达14%50%。 u单独累及肺动脉较少见。 肺栓塞与大动脉炎如何鉴别？ 50 PE大动脉炎iPAHCOPD V/P显像节段性 不匹配 节段性 不匹配 非节段性 V/P不匹配 非节段性 V/P基本匹配 胸部CT正常正常正常肺气肿 CTPA肺动脉外形正 常、有充盈缺损 肺动脉狭窄 或闭塞 正常正常 小结 51 下肢深静脉显像 Lower Limbs Deep Venous Imaging u原理及显像方法 u正常表现 u异常表现 四 52
15、原理及方法 53 u形态连贯、单一 u内壁光滑 u无放射性充盈缺损 u无浅静脉及侧枝血管显影 u运动后5分钟无残留热点 结果判定正常 54 结果判定异常 新鲜血栓深静脉瓣膜功能不全静脉曲张 55 Summary uThis chapter we have introduced the applications of nuclear medicine in respiration system.They were perfusion imaging and ventilation imaging. uThe principles are difference between the radion
16、uclide imaging and radiology imaging. uThe feature of radionuclide imaging may show the vascular and bronchial diseases separately. uSo, there is the important value for pulmonary vascular diseases especially pulmonary embolism (PE) in clinical applications . uA great deal of researches demonstrated
17、 that ventilation and perfusion imaging sufficient for diagnosing or excluding clinical significant PE without the use of angiography . uAt the same time, we introduced lower limbs deep venous imaging. 56 1. 肺灌注显像的原理是： A. 特异性结合 B. 微血管栓塞 C . 细胞选择性摄取 D. 化学吸附 2. 以下引起肺灌注显像异常的原因，错误的是： A. 气管异物 B. 血管炎 C .
18、COPD D. 肺栓塞 3. 关于典型急性肺栓塞的影像表现，哪项错误： A. 胸片可以无异常 B. V/P显像不匹配 C . V/P显像反向不匹配 D. 胸部CT可以无异常 4. 对于临床高度怀疑急性肺栓塞的肾功能不全患者，以下检查方法可作为首选的是： A. CTPA B. DSA C . 胸片 D. 肺灌注显像 5. 关于肺栓塞的影像检查方法，下列描述错误的是： A. CTPA是较常用的无创性检查方法 B. 肺灌注显像正常时可以排除肺栓塞 C. 肺灌注显像异常就可以诊断肺栓塞 D . V/P显像对外周型肺栓塞的诊断价值优于CTPA 57 1. 肺灌注显像与肺通气显像的原理？ 2. V/P显像在肺栓塞的应用中有哪些优势？ 3. 引起肺灌注显像异常的原因除了肺栓塞，还可 能有哪些原因？ 思考题 58 u张永学主编.核医学.北京, 人民卫生出 版社，2015，258-272. u潘中允主编.实用核医学.北京, 人民卫生 出版社，2014，354-399. u https:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 参考资料 59 zhuanhui718
