1、产科护士核心能力与 护理文书的有机结合 1 产科的工作特点产科的工作特点 产科核心能力培训产科核心能力培训 产科各级护士的职责产科各级护士的职责 临床护理文书规范的原则临床护理文书规范的原则 产科护理记录单的书写方法产科护理记录单的书写方法 主 要 内 容 产科的工作特点产科的工作特点 专业技能 要求高 高风险 压力大 病人多 周转块 产科护士核心能力培训 三个规范的出台：?2007 临床护理技术规范规范化培训教材?2008 产科专业核心能力建设指南层级培训，层级管理?2008 临床护理文书规范提供指引，质量控制 广东省产科专业护士核心能力 及训练模块 助产、产科护理专业研究小组 本方案制定依
2、据 1.中华人民共和国母婴保健法 2.中华人民共和国母婴保健法实施办法 3.广东省母婴保健管理条件 4.广东省母婴保健技术服务项目审批管理办法 5.广东省助产技术服务基本条件 6.广东省出生医学证明管理办法 7.促使母乳喂养成功的十点措施 总体思路总体思路 以省厅提供的专业护士核心能力训练模块为框架 专业护士职级随着护士专业成熟度和岗位能力从初级到高级增长 为确保专业性工作完成及其质量所必须具有的知识和技能，在确定专科之前，进行通科轮训及妇产科专科轮训 专业护士职级的增长，是从熟悉专科理论知识、技能到分析和解决本专科护理问题的专科护理水平不断提高的过程 核心能力评价实施细则 在进行专业护士培训
3、前，须进行核心能力的评估。核心能力的评估不拘泥于产科护士现有的职称、学历甚至工作年限。N1级产科护士需要经历妇、产科门诊和分娩室；N2级需要经历产前区和爱婴区等区域的工作，但轮科先后可以根据工作需要改变顺序。各职级核心能力不同，考核分值比例而有所侧重。核心能力评价实施细则 核心能力模块只是提供了一个理想的职级进步的阶梯。在某一个岗位的时间可以参照产科护士核心能力模块，也可以根据产科护士实际的能力加快或延缓职级的递进周期。对部分未能达到核心能力层级的项目，按照缺什么补什么的原则，予以单项培训，三个月后进行复评，合格者再确定岗位和职级。产科护士核心能力 核心能力核心能力 1.专 业 基 础 初 级
4、 责 任 护士 高级责任护士 横轴:表述职级和岗位 专业基础 专科技能 应急处理和抢救能力 综合管理能力 教学及培训能力 纵轴：护理工作内涵和工作能力 N0 N1 N2 N3 产科护士核心能力培训产科护士核心能力培训 产科专业护士核心能力 NI级(1.5年）（初级责任护士）N2级（4年）（初级责任护士）N3级（2年）（高级责任护士）正确执行妇产科常用护理操作技术；在上级护士指导下，能配合医生进行新生儿窒息抢救 第1阶段 第2阶段 第1阶段 第2阶段 具备解决技术中的疑难和紧急问题及指导下一级护士工作的能力 能独立完成正常妊娠期妇女常规护理工作，识别先兆临产和临产；能进行正常孕产妇健康教育 能预
5、测高危孕产妇的病情变化，能对病人突发的病情变化迅速做出判断，并及时予以有效的处理 能独立完成产褥期妇女常规护理工作；正确判断产后出血量，分析产后出血原因并采取初步处理 能对病人突发的病情变化迅速做出判断，并及时予以有效的处理。掌握疫苗的接种和管理工作 妇产科门诊6个月 妇科 病房 6 个 月 分娩 室6 个月 产前区 爱婴区 核心能力 N1级 核心 能力 N1级（初级责任护士）（18个月）妇产科门诊（6个月）妇科病房（6个月）分娩室（6个月）专 业 基 础 1.清晰妇产科门诊的布局、物品放置。熟悉妇产科门诊的规章制度、岗位职责、一般护理常规。2.能独立完成接诊工作，根据病情可作初步分诊。3.能
6、遵守和执行妇产科门诊的消毒隔离制度。4.熟悉妇科传染病（淋病、梅毒、尖锐湿疣、艾滋病等）的防护措施及知识宣教。5.熟悉妇女疾病普查及治疗的知识并能给就诊妇女进行妇女疾病普查知识宣教。6.能进行计划生育宣教：宫内节育器放置适应症、并发症及术后护理 人工流产的适应症、并发症及术后护理 药物流产的适应症、给药方法及合并症的处理 常用的避孕方法 7.能给不同孕期孕妇进行正常的孕期保健知识宣教及指导：孕期生理变化；孕期保健；孕期营养；孕期自我监测；母乳喂养知识；分娩前孕妇自身准备；分娩前入院物品准备。1.清晰妇科病区的布局、环境和物品放置，能迅速取用各种物品。2.能遵守护理工作规章制度，熟悉工作流程，自
7、觉履行岗位职责。3.学习妇科常见病的临床表现、处理要点。并能独立完成常规护理和病情观察。如先兆流产、功能性子宫出血等。4.能正确收集病史资料，并能完成妇科护理记录文书。5.能正确执行妇科常规标本采集及安全存放的程序。6.学习妇科急症的基本处理方法和护理要点。7.在上级护士的指导下，能对患者进行妇科疾病的健康教育。1.清晰分娩室的布局、环境及物品的放置。明确分娩室各班工作职责、流程和规章制度。2.能划分三个产程及描述胎儿枕前位的分娩机转。3.能应用护理程序对正常孕妇及胎儿进行健康评估。4.能完成正常孕妇及新生儿护理记录：如首诊护理记录、产前侯产记录、新生儿出生记录；学习描绘产程图、分娩评分表等。
8、5.能正确使用专科常用仪器，如胎心监护仪、产床、成人及婴儿负压吸引器、新生儿辐射抢救台等。6.能正确使用各种常用仪器，如心电监护仪、输液泵、注射泵、测微量血糖仪。7.明确分娩室常用药物的基本作用、用途、给药方法、不良反应及药物配伍禁忌。8.掌握正常待产妇健康宣教及评估内容、方法和产前检查知识。9.熟悉分娩室常用药物的不良反应及注意事项如硫酸镁、催产素等。10.掌握分娩后两小时的观察要点。11.能正确判断先兆临产及临产。核心能力 N1级（初级责任护士）（18个月）妇产科门诊（6个月）妇科病房（6个月）分娩室（6个月）专 科 技 能 1.能配合医生完成各种计划生育手术。2.能配合医生完成各种妇科疾
9、病的治疗。3.能建立围产保健手册档案及对档案管理。4.能测量孕妇宫高、腹围和听诊胎心音。5.能完成妊娠晚期骨盆外测量和腹部四步触诊工作。6.能测定微量血糖及知道其临床意义。7.能准确推算预产期。8.能正确准备计划生育的手术物品及术前皮肤消毒。1.能配合医生进行常用妇科辅助检查和标本采集（白带常规、宫颈刮片、宫颈组织取活检等）。2.能正确执行常用妇科护理操作技术：阴道灌洗、阴道抹洗、阴道上药、会阴擦洗、坐浴 3.能完成妇科患者常规手术前的准备和术后护理工作。4.能正确使用病区常用仪器。（1）心电监护仪；（2）输液泵；（3）注射泵；（4）微量血糖仪；（5）吸痰机 1在上级护士的指导下完成正常待产妇
10、及胎儿的一般护理常规、会阴冲洗、剖宫产的术前准备、胎儿监护、产科肛诊法。2.能够进行四步触诊及骨盆外测量。3.能准确测量产后出血量。4.能完成顺产接生的物品准备。5.能配合顺产接生及做好新生儿脐部处理工作。6能按照分娩室常规标本采集程序为孕妇采集常规标本。7.熟悉专科常用药物的使用：如催产素、硫酸镁、卡孕栓、盐酸肾上腺素、纳洛酮等 8.用健康保健知识对孕妇进行健康宣教 9.能正确执行阴道产、剖宫产婴儿的早接触早吸吮的方法。应 急 处 理 与 抢抢 救 能 力 1.明确抢救车的药品和物品管理及抢救器械的放置。2.能配合医生完成急症患者及手术患者的抢救工作。1.明确抢救车的药品和物品管理及抢救器械
11、的放置。2.能配合医生完成妇科急症患者的抢救工作。3.能正确使用简易呼吸气囊，协助气管插管。1.明确抢救车的药品和物品管理及抢救器械的放置。2.能配合医生及上级护士对高危产妇及新生儿窒息实施抢救。核心能力 N1级（初级责任护士）（18个月）妇产科门诊（6个月）妇科病房（6个月）分娩室（6个月）教 育 与 培 训 能 力 1.明确专业知识、技能提高的方式方法。2.参加科室、护理部及医院组织的业务学习。3.自觉参加“三基”规范化培训。1.能按护理流程指引病人办理各种手续：（1）出、入院手续；（2）病历复印程序。2.参加科室、护理部及医院组织的业务学习、查房、病例讨论，不断更新知识及护理技能 3.自
12、觉参加“三基”规范化培训 4.在上级护士的指导下，能学习撰写个案护理。1.能按护理流程指引病人办理各种手续：（1）出、入院手续；（2）病历复印程序。2.参加科室、护理部及医院组织的业务学习、查房、病例讨论，不断更新知识及护理技能。3.自觉参加“三基”规范化培训。4.在上级护士的指导下，学习撰写个案护理。综 合 管管 理 能 力 1.能整理、清洁、维护各种仪器、设备和用物。2.按照职业安全防护指引做好自我防护。3.能遵守和执行患者安全目标的管理要求，确保患者安全。独立完成门诊候诊患者的管理工作。4.能应用应急预案应对科室突然停水、停电等突发事件进行处理。5.遇到难处理的突发事件或投诉时，懂得寻求
13、帮助与汇报。1.能整理、清洁、维护各种仪器、设备和用物。2.按照职业安全防护指引做好自我防护工作。3.能遵守和执行患者安全目标的规定，确保患者安全。4.协助病区做好探视人员的管理工作。5.能应用应急预案应对突然停水、停电和突然收治大量患者等突发事件并进行处理。6.遇到难处理的突发事件或投诉时，懂得寻求帮助与汇报。1.能整理、清洁、维护各种仪器、设备和用物。2.能按消毒隔离制度安排分娩室各类人员进入分娩室。3.按照职业安全防护指引做好自我防护工作。4.能遵守和执行患者安全目标的管理要求，确保患者安全。5.能应用应急预案应对突然停水、停电和突然收治大量患者等突发事件并进行处理。6遇到难处理的突发事
14、件或投诉时，懂得寻求帮助与汇报。核心能力 N N2 2级级 产前区（第1阶段）产前区（第2阶段）N2级 爱婴区（第1阶段）爱婴区（第2阶段）产科护士核心能力培训 爱 婴 区 产 前 区 核心能力 N2N2级（初级责任护士）（4 4年）产前区 爱婴区（第1 1阶段）（第2 2阶段）（第1 1阶段）（第2 2阶段）专 业 基 础 1.1.明确病区布局要求，能评估物品放置的合理性，发现存在问题。2.2.履行各项规章制度，能按各种流程独立完成各班工作 3.3.正确采集各类标本并评估采集方法的准确性，确保标本的质量。4.4.掌握妊娠期母体生理变化特点及常见症状护理常规。5.5.掌握正常待产妇的健康评估内
15、容、方法及产前检查知识。6.6.学习产科常见病的临床表现与护理常规（早产、胎膜早破等）。7.7.明确高危妊娠的概念、范畴、处理原则。8.8.能独立对产科常用药的应用进行监护及指导。如催产素、硫酸镁、米非司酮等。9.9.按产科护理病历书写规范与要求能独立收集病人资料并完成各种护理记录文书。10.10.能叙述产科常见实验室化验、检查的临床意义及其正常值。11.11.学习母乳喂养相关知识并能独立解答相关知识的咨询。12.12.能按自我防护要求正确1.1.能针对物品放置及工作流程的存在问题提出改进意见。2.2.解决并做好标本采集过程中的疑难问题及应急的处理工作。3.能独立完成妊娠合并常见内外科疾病（心
16、脏病、糖尿病等）及卵巢过度刺激综合征等病人的观察与常规护理。4.4.明确高危妊娠的病因、临床表现与监护措施。5.5.独立完成危重病人的评估并书写危重护理记录单。6.6.能独立分析产科常见实验室化验、检查结果，并制定相应的护理措施。7.7.能独立指导母乳喂养姿势与技巧。1.1.明确爱婴区的布局、环境和物品放置，能迅速取用各种用物。2.2.在上级护士的指导下完成危重病人的评估并书写危重病人护理记录文书。独立完成病人的个体评估、护理及书写护理记录文书，对产妇及婴儿发生的病情变化能及时记录。3.3.初步掌握产妇及婴儿的病情变化特点及规律，能及时发现病情变化。4.当病人出现异常体征和症状时，能迅速进行分
17、析病情的严重程度，并能立即报告医生或求助。5.5.评估标本采集方法的准确性，确保标本的质量。6.对产妇进行产褥期保健教育及指导。1.1.能发现岗位职责及工作质量标准中存在问题并提出整改意见。2.2.掌握高危产妇的临床表现及处理原则。能识别新生儿疾病的临床表现。3.3.参与完善或修改岗位职责及工作质量标准并提出合理化建议。4.4.参与科内疑难病例讨论。根据病情变化及指征，提出护理会诊。5.指导下级护士对危重病人的护理及正确书写文件。6.6.全面掌握病人病情，能预测病情变化，能对病人突发的病情变化迅速做出判断，并及时予以有效的处理。7.7.能解决标本采集过程中的疑难问题及做好应急的处理工作 8.熟
18、练掌握产妇的身心健康的评估方法，对产妇实施身心健康的评价，并能制定适合产妇个体的健康教育计划。核心能力 N2级（初级责任护士）（4年）产前区 爱婴区（第1阶段）（第2阶段）（第1阶段）（第2阶段）专 科 技 能 1.能独立划分妊娠三个时期，准确推算预产期。2.学习并能独立完成产科常见的临床护理操作技术（测量宫高、腹围、会阴擦洗、骨盆外测量及四步触诊等）。3.能正确听诊胎心音并判断其频率。4.能正确触摸子宫收缩并能独立判断子宫收缩的强度与节律。5.能正确使用各种常用仪器，明确各参数意义，并能对常见的报警进行初步处理。6.能独立完成正常妊娠妇女及病情较稳定病人的常规护理工作。7.在上级护士指导下，
19、能对高危妊娠妇女进行常规护理。8.能独立识别先兆临产与临产，判断羊水性状并施予相应措施。9.能正确评估与测量阴道出血量。1.执行临床护理技术前，能独立评估病人病情及判断实施操作的可行性，根据评估结果调整操作流程。2.能独立排除各种监护仪器常见故障，并能进行有效的维护和保养。3.熟练为手术病人进行术前准备及术后宣教。4.能独立对临产孕妇产程进行观察，并根据产程进展情况施予相应的措施。5.能识别各种胎心监护图形。6.能识别子痫前期及子痫，并采取相应护理措施。1.能正确评估并处理母乳喂养不当导致的相关问题。2.能评估并执行产后并发症的护理及新生儿疾病的常规护理。3.能正确判断产后出血量。分析产后出血
20、的原因并采取初步处理措施。4.明确产科常用药物的基本作用、用途、给药方法、不良反应。5.能识别基本临床观察指标的异常变化，并能判断其准确性和作出初步处理。6.能向产妇宣教新生儿筛查、听力筛查技术及出生证的办理流程和卡介苗、乙肝疫苗的接种方法。7.能解决标本采集过程中的疑难问题及做好应急的处理工作。8.能独立为新生儿进行头皮静脉穿刺、动脉和静脉抽血、新生儿游泳、新生儿抚触等技术。9.掌握腹部伤口及会阴伤口的护理及伤口理疗方法。10.能使用和维护产科仪器设备。1熟练掌握产科合并症及新生儿疾病的处理。能分析产后出血的原因并采取相应的护理措施。2.能根据评估病人病情及判断实施操作的可行性的结果调整操作
21、流程。3.能根据临床观察指标的异常变化，采取适当的护理措施。4.执行卡介苗、乙肝疫苗的接种。根据防疫站的要求严格掌握疫苗的管理工作 5 帮助正常新生儿的家长制定婴儿喂养、监护与照顾计划，以及定期进行评估的方法。6.能对婴儿喂养、乳房护理、儿童保健宣教进行效果评价。核心能力 N2级（初级责任护士）（4年）产前区 爱婴区（第1阶段）（第2阶段）（第1阶段）（第2阶段）应 急 处 理 与 抢 救 能 力 1.接到收治危重病人通知时能独立、迅速准备各种抢救用物。2.掌握CPR、吸痰等基本急救技术要点，熟悉深静脉置管及气管插管术。3.能独立配合医生进行高危孕产妇的抢救工作。4.熟悉胎儿宫内窘迫的处理要点
22、。1.对急诊病人能迅速作出反应，能按流程独立做好各项应急监护工作。2.掌握基本急救技术，熟练配合医生进行抢救。3.能在不同环境下运用 CPR技术，迅速建立有效的呼吸和循环。4.对孕妇突然发生的病情变化能作出初步判断及处理。5.能独立对输血、输液反应进行正确处理。1.明确病房的各种抢救设备、物品及药品，并能迅速取用。2.遇产妇及新生儿突然发生的病情变化，如产后出血、失血性休克、新生儿窒息等，能作出初步判断并配合医生进行抢救。1.能应用产科危重病人的抢救流程对收治的危重病人进行迅速有效的实施抢救。2.能运用新生儿窒息抢救技术，配合医生为新生儿进行气管插管及正压给氧技术。教 育 与 培 训 能 力
23、1.能独立为待产妇进行饮食、营养、活动、休息，卫生及自我监测的指导。2.能完成护理个案的撰写。1.能运用不同教育方法独立为病人、家属进行宣教和各项注意事项的指导。2.能制定学生的临床实习带教计划，具备带教大专护生的能力。3.能独立进行小讲课。4.能独立收集新技术、新业务的相关信息，撰写学术论文。1.能独立为产妇进行母乳喂养方面及新生儿日常护理的指导。2.能完成护理个案的撰写。3.接受教学能力培训。4.完成规划化培训的教育课程及内容。1.参加新技术、新业务的引进及科研活动。2.接受教学培训，具有带教学生的能力。3.完成卡介苗、首针乙肝及二类疫苗接种培训理论考试合格并取得上岗证。4.完成新生儿遗传
24、代谢病筛查技术规程理论考试合格并取得上岗证。5.指导下级护士书写危重病人护理记录文书。核心能力 N2级（初级责任护士）（4年）产前区 爱婴区（第1阶段）（第2阶段）（第1阶段）（第2阶段）综 合 管 理 能 力 1.保持病区整洁、安静，能做好探视人员的管理工作。2.按患者安全目标的管理要求，做好各种安全措施，确保病区病人安全。3.掌握病房的消毒隔离方法，能对感染病人进行评估，并采取预防、感染控制及防护措施。4.遇到突发事件、难处理的事情或有投诉时，懂得寻求帮助与汇报或在上级护士的指导下进行初步的处理。1.能协助做好卫生员、陪护人员及实习生的管理工作。2.能独立评估病人的安全性，对不同病情病人进
25、行安全管理。3.协助进行院感监控。4.自觉对病区仪器进行维护，发现故障及时送修。5.能与科内各类人员建立良好的分工协作关系。6.遇科室紧急情况能启动应急预案进行初步处理、汇报。1.能评估病区环境的安全性。2.能对一般感染病人进行评估，并采取适当控制感染及防护措施。3.能按照标准要求做好职业安全防护工作。4.熟悉出生证的管理及发放程序。5.遇突发事件，能根据指引进行初步处理。1.明确爱婴区各项管理制度，协助护士长对物品、药品及抢救用物进行管理。2.对病房护理质量存在的问题提出合理化建议。3.对特殊感染的病人能进行评估，并采取适当控制感染及正确防护措施。4.督促下级人员执行病房消毒隔离防护制度。5
26、.能独立进行环境卫生学监测的采样及监控工作，并能对监测结果进行分析、评价，提出持续改进及提高环境质量的措施。6.遇突发事件，能迅速启动“人力资源紧急调配方案”。7.对各种应急预案提出合理化建议。核心能力 N N3 3级 核心能力 N3级（高级责任护士）（2年）产前区 爱婴区 专 业 基 础 1.能指导下级护士完成产科常见病的常规护理工作。2.跟踪标本采集的质量，发现问题，提出改进措施。协助护士长制定特殊标本的采集流程。3.准确评估危重病人的病情并能制定相应的计划和护理措施。4.能指导下级护士对重症孕产妇实施各种监护措施。5.运用多学科的基础知识，组织科室业务学习，承担护理会诊。1.完善或修改岗
27、位职责或工作质量指标。2.指导下级护士对产妇及新生儿的病情进行观察、判断，做出正确的评估、诊断，制定护理计划。3.能针对疑难病人的个体特殊性进行观察及提出相关的护理措施要点。4.充分估计产妇及新生儿的潜在并发症，并能采取相应的预防措施。5.组织疑难病例进行讨论。质控下级护士的护理记录，组织或主持护理业务查房、护理教学查房、危重病人护理会诊和护理个案讨论。专 科 技 能 1.指导下级护士正确执行常见临床护理操作技术。2.评估护理技术操作的质量，分析存在问题，提出整改意见。3.能根据病人病情的变化调节监护仪器的报警参数。4.对病人潜在的并发症具有预见性，并采取相应的预防措施。1.能规范完成专科护理
28、技术，根据相应的专科问题提出针对性的措施。2.对护士的急救、复苏和监护技术以及专科护理技术掌握情况进行动态的评估，同时对技术运用中存在的流程和质量问题提出持续质量改进的意见、建议和流程指引。3.组织产妇进行母乳喂养知识及新生儿护理知识讲座。4.完善和优化工作流程及仪器的使用流程，并熟练排除各种故障。5.能熟练运用各项临床观察指标，进行综合评估。6.质控疫苗运送、存放的管理工作。7.监控儿童保健工作，执行新生儿遗传代谢病筛查技术的相关工作。8.执行产后访视工作。应 急 处 理 与 抢 救 能 1.护士长不在场时，能合理调配班内人员，以满足应急状态下的人力资源。2.遇大型抢救时，能组织科室人员进行
29、有序的抢救。3.熟练掌握基本急救技术，医生到场前，能根据病情作出紧急处理。4.能迅速判断羊水栓塞、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥和前置胎盘大出血等，并能立即采取抢救措施。1.完善与修改各种应急预案。2.遇危重病人抢救时，能组织科室人员进行有序的抢救。3.对护士的急救技术进行动态的评估，同时对技术运用中存在的流程和质量问题提出持续质量改进的意见、建议和流程指引。核核心心能能力力 N3级（高级责任护士）级（高级责任护士）（2年）产前区 爱婴区 教教 育育 与与 培培 训 能能 力力 1.具有对下级护士教育和指导的能力，协助护士长制定个体具有对下级护士教育和指导的能力，协助护士长制定个体化培训计划。化培训计
30、划。2.具有带教本科护生的能力。具有带教本科护生的能力。3.协助护长制定实习生评估考核内容。协助护长制定实习生评估考核内容。4.能独立组织护生进行护理教学查房。5.具备较强授课能力，能承担学生授课任务。具备较强授课能力，能承担学生授课任务。6.组织病人进行集体授课，对饮食、运动、用药等方面作出组织病人进行集体授课，对饮食、运动、用药等方面作出具体指导。7.积极参与新技术、新业务的引进及科研活动，树立护理科积极参与新技术、新业务的引进及科研活动，树立护理科研意识并进行护理科研课题的申报。1.指导下级护士开展护理新技术新业务，积极撰写护理学术指导下级护士开展护理新技术新业务，积极撰写护理学术论文，
31、并进行护理科研课题的申报。2.具有对下级护士教育及指导，根据护士的具体情况，制定具有对下级护士教育及指导，根据护士的具体情况，制定适合个体的培训计划。具备较强的授课能力。适合个体的培训计划。具备较强的授课能力。3.制定学生的带教计划并组织实施。协助护士长制定实习生评估考核内容，能对产妇及下级护士进行母乳喂养知识的培训。训。4.能指导下级护士应用护理程序对产妇进行评估，制定适合能指导下级护士应用护理程序对产妇进行评估，制定适合产妇个体的教育计划。产妇个体的教育计划。5.能指导下一级护士进行专科护理操作技术并参与制定操作能指导下一级护士进行专科护理操作技术并参与制定操作流程。6.评价下级护士对卡介
32、苗、乙肝疫苗的接种效果。评价下级护士对卡介苗、乙肝疫苗的接种效果。7.指导下级护士管理病房的物品、药品、抢救设备等，并对指导下级护士管理病房的物品、药品、抢救设备等，并对其管理质量 进行评价。综综 合合 管管 理理 能能 力 1.熟练掌握各项管理制度，协助护士长分管部分管理工作熟练掌握各项管理制度，协助护士长分管部分管理工作（如物品、药品）。（如物品、药品）。2.协助护士长制定各种工作流程、质量标准及应急预案。协助护士长制定各种工作流程、质量标准及应急预案。3.能指导并客观评价下级护士的护理工作。能指导并客观评价下级护士的护理工作。4.对病房护理质量进行分析与评价，并提出持续质量改进意对病房护
33、理质量进行分析与评价，并提出持续质量改进意见。5.独立进行院内感染监控，对监测结果进行分析、评价，发独立进行院内感染监控，对监测结果进行分析、评价，发现病区感染控制管理存在的问题。现病区感染控制管理存在的问题。6.能组织护士进行疑难病例讨论和独立承担护理会诊。能组织护士进行疑难病例讨论和独立承担护理会诊。7.能与其他科室人员、病人及其家属进行良好沟通。能与其他科室人员、病人及其家属进行良好沟通。8.遇投诉或纠纷时，能根据指引作出妥善处理。遇投诉或纠纷时，能根据指引作出妥善处理。9.参与二线值班，解决护理疑难问题，指导或参与抢救工作参与二线值班，解决护理疑难问题，指导或参与抢救工作。1.协助护士
34、长规划及控制资源。协助护士长规划及控制资源。2.参与科室管理，能对病房质量进行分析及评价，并能提出持续参与科室管理，能对病房质量进行分析及评价，并能提出持续质量改进的意见。参与制定病房各项护理标准及工作流程。3.制定爱婴区消毒制度，发现控制感染管理的存在问题并提出改制定爱婴区消毒制度，发现控制感染管理的存在问题并提出改进意见。4.参与二线值班工作。产科各级护士职责要求产科各级护士职责要求 分级 总体要求 初级责任护士 1执行患者的基础护理及专科护理技术，有相关记录 2正确评估患者护理风险及病情紧急情况，配合危重患者的抢救，并记录 3指导下级护士及护生，修审学生护理记录，有签名 4遇疑难问题，及
35、时报告上级护士 产科各级护士职责要求产科各级护士职责要求 分级 总体要求 高级责任护士士 1正确运用评估表、测评护理风险，给予有效处理 2参加疑难、复杂、新技术患者的护理，有记录 3及时发现患者的紧急情况，并作出应急处理，完成危重患者抢救及护理，有记录 4指导下级护士完成患者的基础护理及专科护理，评价下级护士对患者的护理效果，修审下级护士的护理记录 5组织及主持护理查房、护理会诊等，有记录 产科各级护士职责要求产科各级护士职责要求 分级 总体要求 组长 1评价高级责任护士的工作质量 2组织、协调、指挥和管理本专科本班时段的护理工作、危重患者抢救及重大公共卫生应急事件的抢救，有记录 产科各级护士
36、职责要求产科各级护士职责要求?见习、实习、进修、试用期护士：所有的护理记录均应由本医疗机构 具有独立执业能力的注册护士修审并签名。力的注册护士修审并签名。临床护理文书规范原则临床护理文书规范原则 由责任护士书写一般护理记录单 由高级责任护士或组长对危重症专科护理由高级责任护士或组长对危重症专科护理单进行病情评估与书写，对下级护士进行书写指导 病情记录客观，写我所做 临床护理文书规范的原则 体现“实时性”书写方式要体现和适应分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式。明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。产科病历书写分级要求产科病历书写分级要求-初级初级责任护士责任护士?观察和评估正常与一般
37、高危产妇生命体征及病情变化，书写产后护理记录单?观察和评估新生儿生命体征及病情变化，书写爱婴区新生儿护理记录单?书写所做的治疗与护理措施（实时记录，写我所做）一般高危 1.年龄:18岁或35岁 2.体重：40Kg 或超过标准体重20%3.身高：145cm 4.人流：3次 5.单方或双方家族有先天异常或遗传性疾病史 6.新生儿死亡史 7.孕早期感染史 8不孕史 9.分娩巨大胎儿史 10.孕期可疑致畸因素接触史，包括服用对胎儿有影响的药物、职业毒物接触史等 11.先兆早产（34w）12.34周胎膜早破，时间在24小时内 13.可能影响分娩的软产道异常 14.妊娠期高血压或轻度子痫早期 15.妊娠合
38、并妇产科肿瘤（直径5cm）严重高危严重高危 1.自然流产2次 2.不良孕产史：包括死胎史、死产史、早产史、畸形儿史、阴道难产史、产后出血史 3.新生儿溶血病史或双方血型不合且本孕抗体滴定度超过正常且逐步上升者 4.吸毒或吸毒史 5.本孕死胎或胎儿畸形 6.本孕估计巨大胎儿 7.疤痕子宫 8.重度子痫前期或子痫或慢性高血压并发子痫前期 9.产前出血（前置胎盘、胎膜早剥等）严重高危 10.先兆早产(34周)11.胎膜早破超过24小时未临产或34周胎膜早破 12.过期妊娠 13.胎儿生长受限 14.羊水过少 15.羊水过多 16.骨盆异常 17.胎位异常（臀位、横位等）18.双（多）胎妊娠 19.妊
39、娠合并内科疾病、精神病、性病或严重感染，孕妇胸廓畸形等 20.妊娠合并急性外科疾病 21.妊娠合并妇科肿瘤（5cm)产科病历书写分级要求产科病历书写分级要求-初级责任护士?在高级责任护士指导下填写专科护理记录单（产后乳房胀痛护理单、产后尿潴留护理单、胰岛素注射单、深静脉血栓观察单）?在高级责任护士指导下，对出院患者进行宣教与书写 产科病历书写分级要求产科病历书写分级要求-高级责任护士?出现危急值处理后进一步评估与观察记录?填写专科护理记录单?审核责任护士书写的专科护理记录单与出院记录?填写护理会诊单 产科病历书写分级要求产科病历书写分级要求-高级责任护士?观察和评估高危产妇生命体征及病情变化，
40、书写产后护理记录单?实施高风险、高技术前的告知、操作、观察与记录（子痫的处理、产后大出血的处理）产科护理记录单的书写方法产科护理记录单的书写方法 护理记录单（产后）护理记录单（新生儿科）专科护理单?产后乳房胀痛护理单?产后尿潴留护理单?深静脉血栓观察护理单?胰岛素注射护理单 产科护理记录单的书写方法 护理记录单（产后）护理记录单（新生儿科）专科护理单?产后乳房胀痛护理单?产后尿潴留护理单?深静脉血栓观察护理单?胰岛素注射护理单 一、护理记录单（产后）?适用范围：分娩后住院产褥康复期的产妇?内容包括：楣栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、产后专科内容、特 殊情况记录等。?书写说明：评估项目、护
41、理措施。护理记录单（产科专科）护理记录单（产科专科）姓名：性别：年龄：科室：床号：诊断：住院号/ID 号：入院日期：R Bp 入 出 日期 时间 T()P/HR(次/min)(次/min)(mmHg)意识 内 容 量 （ml）内 容 量 （ml）乳房情况 泌乳情况 宫 底高 度U=Fb 子 宫收缩 伤口 特殊情况记录 护士 签名 护理记录单（产后）书写说明（举例）乳房情况 泌乳情况 宫底高度 子宫收缩 伤口 如无乳腺炎、乳房胀痛等以“”记录；异常者启用产后乳房胀痛护理单 以“少、中等、多”等描述 以横指为单位，U0表示平脐，脐下一指为U-1,脐上一指为U1 以“硬、柔软”等描述 正常：（）异常
42、：红肿、渗液、水肿等 护理记录单（产科专科）护理记录单（产科专科）姓名：性别：年龄：科室：床号：诊断：住院号/ID 号：入院日期：R Bp 入 出 日期 时间 T()P/HR(次/min)(次/min)(mmHg)意识 内 容 量 （ml）内 容 量 （ml）乳房情况 泌乳情况 宫 底高 度U=Fb 子 宫收缩 伤口 特殊情况记录 护士 签名 护理记录单（产后）护理记录单（产后）特殊情况记录 签名 补充左侧的评估及护理措施等 护理记录单（产后）护理记录单（产后）姓名：李小云性别：女年龄：25岁 科室：床号：2床 诊断：2产0宫内妊娠40周，剖宫产，单活婴，子痫前期 住院号/ID 号：12345
43、6 入院日期：2009-4-10 R Bp 入 出 日期 时间 T()P/HR(次/min)(次/min)(mmHg)意识 内 容 量 （ml）内 容 量 （ml）乳房情况 泌乳情况 宫 底高 度U=Fb 子 宫收缩 伤口 特殊情况记录 护士 签名 2-1 10:00 36.3 80 140/95 100 少 u=0 硬 产妇于 8时30分在硬外麻下行剖宫产，10时平车返 回产休区，置单人暗室,戴墨镜,暂禁食。婴儿因其母 “妊娠期高血压”出生后转新生儿科。汪丽 10：30 80 135/95 硬 汪丽 11：00 84 135/90 50 柔软 产妇阴道出血多报告李平医生，换缩宫素静滴。汪丽
44、11：10 肌肉注射欣母沛250mg。汪丽 11：30 84 135/88 硬 汪丽 12：00 84 130/80 300 硬 汪丽/王君 高级责任护士或组长 初级责任护士 评估项目 产科护理记录单的书写方法产科护理记录单的书写方法 护理记录单（产后）护理记录单（新生儿科）专科护理单?产后乳房胀痛护理单?产后尿潴留护理单?深静脉血栓观察护理单?胰岛素注射护理单 二、护理记录单（爱婴区）?适用范围：爱婴区收治的所有新生儿适用范围：爱婴区收治的所有新生儿?内容包括：楣栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、新生儿专科护理内 容、特殊情况等?书写说明：评估项目、护理措施。护理记录单（爱婴区）护理记录
45、单（爱婴区）姓名：性别：年龄：科室：床号：诊断：住院号/ID 号：入院日期：入 出 喂养 吸氧 日期 时间 箱温/保温床温()T()P/HR(次/min)R(次/min)Bp(mmHg)内 容 量 （ml）内 容 量（ml）反应 哭声 吸吮力 方式 种类 方式 流量（L/min）皮肤 颜色 脐部 情况 特殊情况记录 护士 签名 以“好、激惹、差”表示 以“大、微弱”表示 以“自吮、鼻饲、口饲”表示 以“母乳、代乳品、水、禁食”等表示 以“鼻导管、面罩或机械通气”等表示 产科护理记录单的书写方法产科护理记录单的书写方法 护理记录单（产后）护理记录单（新生儿科）专科护理单?产后乳房胀痛护理单?产后
46、尿潴留护理单?深静脉血栓观察护理单?胰岛素注射护理单 产后乳房胀痛护理单产后乳房胀痛护理单?目标：评估产后乳房胀痛的程度，及时发现潜在乳腺炎的危险，采取相应的护理措施，减轻产妇的痛苦，预防乳腺炎的发生。?适用范围：产后乳房胀痛的产妇。?书写说明：评估项目、护理措施。日 期 时 间 评估项目 轻度疼痛 中度疼痛 疼痛 重度疼痛 度 度 乳房硬度 度 通畅 部分不通畅 乳腺管 完全不通畅 型 型 乳房充盈 型 多 中 乳汁分 泌量 少 轻度乳房胀痛 中度乳房胀痛 重度乳房胀痛 护理措施 1、勤哺乳及评估正确的哺乳姿势 2、评估正确挤奶技巧：挤出多余乳汁，也可使用吸奶器 3、做到充分有效吸允，避免使
47、用奶瓶及橡胶奶嘴 4、乳头过短或凹陷者，指导牵拉乳头或使用乳头保护器以利于婴儿含接乳头 5、热毛巾热敷及手法按摩乳房 6、戴合适的胸罩托起乳房，改善循环 7、饮食：少饮汤或催乳食品 8、为母婴分离者提供喂哺条件 9、缓解紧张及焦虑情绪 10、物理治疗，疏通乳腺管：如中频电脑仪或红外线 11、药物疗法 芒硝外敷乳房 50%硫酸镁外敷乳房 口服中药 责任护士签名 审核者签名 产后乳房胀痛护理单 姓名：性别：年龄：诊断：科室：床号：住院号/号：评估 意见 产后乳房胀痛护理单 评估项目 9：00 15：00 疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 中度疼痛 乳房硬度 度 度 度 疼痛的分级采用数字评分法：1-3为轻
48、度；4-6为中度；7-10为重度 度触之如嘴唇；度触之如鼻尖；度触之如额头 日 期 时 间 评估项目 轻度疼痛 中度疼痛 疼痛 重度疼痛 度 度 乳房硬度 度 通畅 部分不通畅 乳腺管 完全不通畅 型 型 乳房充盈 型 多 中 乳汁分 泌量 少 轻度乳房胀痛 中度乳房胀痛 重度乳房胀痛 护理措施 1、勤哺乳及评估正确的哺乳姿势 2、评估正确挤奶技巧：挤出多余乳汁，也可使用吸奶器 3、做到充分有效吸允，避免使用奶瓶及橡胶奶嘴 4、乳头过短或凹陷者，指导牵拉乳头或使用乳头保护器以利于婴儿含接乳头 5、热毛巾热敷及手法按摩乳房 6、戴合适的胸罩托起乳房，改善循环 7、饮食：少饮汤或催乳食品 8、为母
49、婴分离者提供喂哺条件 9、缓解紧张及焦虑情绪 10、物理治疗，疏通乳腺管：如中频电脑仪或红外线 11、药物疗法 芒硝外敷乳房 50%硫酸镁外敷乳房 口服中药 责任护士签名 审核者签名 产后乳房胀痛护理单 姓名：性别：年龄：诊断：科室：床号：住院号/号：评估 意见 产后乳房胀痛护理单产后乳房胀痛护理单 护理措施 9：00 15：00 1、勤哺乳及评估正确的哺乳姿势 2、评估正确挤奶技巧：挤出多余乳汁，也可使用吸奶器 3、做到充分有效吸吮，避免使用奶瓶及橡胶奶嘴 日 期 时 间 评估项目 轻度疼痛 中度疼痛 疼痛 重度疼痛 度 度 乳房硬度 度 通畅 部分不通畅 乳腺管 完全不通畅 型 型 乳房充
50、盈 型 多 中 乳汁分 泌量 少 轻度乳房胀痛 中度乳房胀痛 重度乳房胀痛 护理措施 1、勤哺乳及评估正确的哺乳姿势 2、评估正确挤奶技巧：挤出多余乳汁，也可使用吸奶器 3、做到充分有效吸允，避免使用奶瓶及橡胶奶嘴 4、乳头过短或凹陷者，指导牵拉乳头或使用乳头保护器以利于婴儿含接乳头 5、热毛巾热敷及手法按摩乳房 6、戴合适的胸罩托起乳房，改善循环 7、饮食：少饮汤或催乳食品 8、为母婴分离者提供喂哺条件 9、缓解紧张及焦虑情绪 10、物理治疗，疏通乳腺管：如中频电脑仪或红外线 11、药物疗法 芒硝外敷乳房 50%硫酸镁外敷乳房 口服中药 责任护士签名 审核者签名 产后乳房胀痛护理单 姓名：性
