1、 针刀的结构特征是：形似针，实为刀，是中国的微创外科手术器械。针刀医学的本质是：非药物微侵袭疗法，闭合型松解减压术。针刀闭合型手术操作的特点是：操作形式相似于针刺时的提插动作，而实质是精细的松解、减压微创手术。针刀闭合型手术的作用是：松解粘连、瘢痕、挛缩组织，解除神经卡压，降低组织与骨内高压，改善微循环。调整生物力学平衡，矫正病理移位与畸形等。第1节 针刀的本质新型微创外科手术器械 【针刀=小针刀=微型手术器械】针刀是在中国诞生的微创手术刀，是中西医结合的典范。针刀，原名小针刀；亦有称作微创针刀、微型针刀、针刀、小刀、小金刀或平刃针、刃针等名称。针刀发明者朱汉章在小针刀疗法一书中说，“小针刀是
2、将针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体”。针刀是以针刺的针为体(杆)，以手术刀的部分刀刃为头(即针体前端的刀刃)，两者有机融合在一起，再加一个柄，化合成一种新型的微型手术器械针刀。针刀由刃、体和柄三部分组成。针刀的体，是一个直径为1mm的不锈钢杆。它的前端是08lmm宽的刀刃。应用不同长度的杆为载体，将081mm的刀刃送达体内某些部位进行手术治疗操作。针刀虽然是一种需要切开皮肤进入体内的手术刀，但因切口很小，犹如89。针头刺人人体一样，出刀后则不见切口裂隙；所以，也无须像外科手术那样进行缝合。如果把切口须做缝合的手术称为“开放型”手术的话，那么，应用针刀所做的手术就可称之为“闭合型”手术。很明显
3、，针刀不仅是一种外科手术刀，更是一种新型的微创手术刀；它的突出特点是：手术切口微小无需缝合，甚至可以忽略不计。故小针刀针刀的本质就是：形似针，实为刀。从结构特点来观察针刀，针刀的刀体，是一个长杆，刀体的前端有一刀刃，在形态上相似于中医针灸器械中的毫针或斜刃刀；同，针刀的柄、体、刃也相似于西医一些有柄的手术刀；而针刀的刀刃则主要取之于现代外科手术刀；所以，针刀即来源于中医也来源于西医；再从手术操作来探讨针刀，它所作的各种手术操作是在现代医学解剖、病理、生物力学、手术、麻醉学以及中医整体观点等理论的指导下进行的，确实是汲取了中、西医的长处。因此，针刀医学是现代医学的一部分，针刀闭合型手术与外科疗法
4、有着不解之缘。第2节针刀医学的特色 针刀医学的治疗方法是以针刀为工具，施行闭合型手术来治疗某些疾病的方法，主要是治疗骨科、骨伤科即矫形外科中部分疾病的医疗新方法。针刀闭合型手术的特色是非药物、微侵袭疗法，闭合型、无菌性手术。因此，它既不是传统的中医学，也不是纯粹的西医学。针刀医学是中国的现代医学，不仅应属外科范畴，更应属微创外科范畴。相对药物疗法，针刀闭合型手术可称之为“绿色疗法”。针刀是工具，是实施闭合型手术的医疗器械：这一认识很重要。首先，针刀不能包医百病；第二，针刀是科学技术，须认真、刻苦地学习与钻研才能掌握针刀技术，否则，只能以针刀之名行注射激素等药物之实来取得暂时的疗效。其实，工具是
5、靠人来操纵的，能否真正发挥工具的作用关键在于工具的使用者。要想真正发挥针刀的作用(即疗效)，首先要打好基础，由浅入深、由简到繁，踏踏实实地一步步地提高。必须以不断探索创新的精神，拥有精湛的技艺，才能为病人解除病痛：这完全符合一切“以人为本”的现代理念。应用针刀治疗疾病是松解、减压手术疗法，其根据如下：以剥离的操作来说，它的前提是切开。没有各种组织的切开，就不可能进入人体，就不可能到达病变部位，就不可能有松解、剥离的手术操作：虽然在操作的叙述中没有指明是先切开而后剥离，但实际上是先切开需做剥离的组织才能进行剥离操作的。如果粘连、瘢痕、挛缩严重，只切开l刀仍然做不了剥离操作的话，则提示需先切开数刀
6、，然后再进行剥离操作。更重要的操作，或称首先的操作，是针刀的切开操作。除上述粘连、瘢痕、挛缩等病变外，还有许多需做切开治疗的病变，如滑液囊、腱鞘、关节囊、肌腱、韧带(包括黄韧带)、小的粘连条索、大的瘢痕包块、挛缩组织的延长等许多病变，它们的治疗都需要做切开操作。这大量的外科松解、减压手术操作，到目前为止，除了开放型外科手术(包括内窥镜手术)外，在切口无须缝合的情况下，尚无其他方法可以替代；只有针刀闭合型手术才能做到。试问，针，也就是针灸针等针样工具能做这些操作吗?能够进行手术操作的针刀是否是外科手术器械?这种外科手术刀的刀刃仅为O8mm宽，是否是微型外科手术器械?针刀手术称之为闭合型松解、减压
7、手术的理由如下：闭合型手术的提法是相对于切口较大而又必须缝合的外科手术来说的：既使是外科的小切口手术，或微创外科的内窥镜手术的切口也要缝合12针。而针刀的刀口仅为08mm大小，出刀后，根本不见创口，更无须缝合：如果仅仅是切口微小，而无手术操作也不符合闭合型手术的含义。判定针刀操作是闭合型手术的根据是：针刀不仅可以做一般的肌损伤、滑囊炎、腱鞘炎之类的松解、减压手术，也可施行比较疑难的手术，如颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄症，股骨头缺血坏死、某些关节畸形、关节强直等手术：只应用针刀进行切割、剥离等操作而不用任何药物来治疗这些疾病，难道不是松解、减压手术吗!这种切口无须缝合的手术，难道不可以称之为
8、“闭合型松解减压”手术吗!然而，从针刀闭合型手术的操作形式来看，针刀闭合型手术又是处在中、西医与内、外科之间的边缘科系位置上：针刀闭合型手术不同于内科疗法(或称保守疗法)，因为它不是用药物治疗，而是通过针刀的松解和剥离等手术操作来治疗疾病。针刀手术的术前准备、施术方法、术后处理等原则与手术疗法完全相同，它的本质是手术。然而，针刀闭合型手术与开放型的手术操作又不尽相同，最大的不同点是它的切口不需要缝合；针刀的治疗操作不像是外科手术，倒像是内科(保守)疗法的一种操作。针刀闭合型手术就是处在这样一个边缘手术疗法与保守(内科)疗法的边缘位置上。因此，针刀闭合型松解、减压术就占领了一小块医学处女地。这一
9、席之地便是针刀闭合型手术稳健的立足点。但是，针刀并不是一个完美无缺的微创手术刀南于刀刃太小，仅为O8mm所以它所切开的肌腱、韧带等组织，还有些藕断丝连，不可能彻底切断(当然这也是它的优越性之一)；同时，针刀闭合型手术也不是包医百病的灵丹妙药，它只能做切开、松解、剥离等操作，而不能做缝合修补等建设性操作，这又是它的局限性。只有充分认识针刀的实质，同时也能认识到它的优越性及其局限性，才能正确发挥针刀的手术治疗作用。以针刀为工具实施闭合型松解、减压手术的医疗方法，它的本质是手术疗法，这是无可争辩的事实j针刀闭合型手术是外科领域中的一门新学科，是一个具有切口小而又无需缝合这一突出特点的新的外科手术方法
10、，这也是毫无疑问的=尽管针刀闭合型松解、减压术还不够完善，还需要进行深入地研究和探讨；尽管真正掌握针刀的精湛操作技艺的医生还不多，针刀闭合型手术的开展还有阻力；但，它将给外科带来新的活力，新的扩展，并有望成为一个新的边缘科系：正因为如此，针刀闭合型松解、减压术至少是外科疗法的补充、扩展和延伸。至此，可以回答一个很多人都在思索的并带有根本性的问题，针刀闭合型手术的本质到底是什么?针刀闭合型手术的实质就是微创外科松解、减压术。针刀闭合型手术是微侵袭手术疗法，应属微创外科范畴。认定针刀闭合型手术是微侵袭疗法，其根据如下：其一、针刀进入人体只需08ram长的切口，无须缝合，其切口可以忽略不计。其二、针
11、刀闭合型手术入路的设计原则是捷径和安全：所谓捷径，是指针刀达到病变部位的径路距离最短直达病所，对正常组织的干扰极少；所谓安全，是指针刀所经过的径路避开了血管、神经等重要器官，可避免造成器官损伤。这与开放型手术相比，针刀手术绝对是微侵袭的。其三、针刀的治疗操作更是微侵袭。由于对病变组织病理状态的新认识，以及对人体生物力学在病变中所起作用的把握，针刀闭合型手术可以充分利用软组织某些生物力学特点，并与精细解剖密切配合，只做极少的针刀操作(每切开一刀也只有08ram大小)，便可达到某些治疗目的，这种操作确实是微侵袭。也有一部分操作看起来面积也不小，但与开放型手术相比，它仍然是远远小于开放型手术的侵袭。
12、针刀既然是刀，那么针刀对组织是否有损伤?是否也会产生粘连、结瘢等损害?这是一个很普遍的疑问，一个比较难以答复的问题。事实是，针刀一旦进入人体组织中，它就是切开组织：至于是“剌”进去的还是“切”进去的，它们没有什么本质的区别：在针刀的手术巾，疏通、剥离、切开等操作对组织也是一种损伤，只是针刀操作比开放型手术操作的创伤要小得多，完全在机体正常修复机能范围之内。针刀术后能否再产生粘连、瘢痕之类的病变呢?其实，尽管针刀的创伤微小也不呵能在组织损伤与修复的机理之外，因此出现粘连等病理改变是完全有可能的。但这也仅仅只是一种可能。第一、对于一般的软组织粘连、瘢痕之类病变的针刀切开、剥离来说，通过针刀闭合型手
13、术的治疗，消除了疼痛，改善了功能，再加以功能锻炼，会使被疏通开的粘连病变逐渐吸收恢复正常。这种对微小损伤的自我修复功能是人体先天同有的。第二、既使真的有粘连，如果是粘连在功能位上，又有何碍!在外科手术中有不少术式就是应用组织的粘连功能来达到治疗目的。但是，较大的针刀松解术，如果把固定、运动、功能练习等安排得不好，确实会产生再粘连的问题。比如，类风湿性关节炎的关节强直，经处理后确实恢复了功能，但术后病人拒绝功能锻炼，有固定在一个姿势上不动，多日后确实形成了粘连。本来是外伤性膝关节强直(伸直型)，行针刀术后给予屈曲固定7天，结果造成膝关节屈曲型强直。这是南于术后固定与运动处理不当所致，又发生了组织
14、新的粘连。当然，由于病变情况的不同，针刀术后肢体功能恢复情况也可能不尽相同。因此，如何设计针刀松解点，松解的程度，针刀术后如何固定，如何安排动静结合，如何刻苦功能锻炼，都与治疗效果有明显关系。所以，忽视了针刀松解术后的处理，就有可能发生再粘连的问题。针刀闭合型手术是治疗某些疾病的好方法针刀闭合型手术不是药物治疗，它是以闭合型手术来治疗疾病，因此它是非药物疗法。作者从事针刀闭合型手术已10年有余：十余年间，只有在做侧隐窝松解时，为了减轻疼痛，少数病例用过激素外，余者一律不用激素、血管活性药、维生素和营养药等药物；针刀闭合型手术后，除部分给予止痛药物外，也不用其他药物，其疗效，绝不亚于注药者，而且
15、远期疗效更好。因为，针刀闭合型手术是针对某些疾病的粘连、瘢痕、挛缩、囊内压升高、某些组织的异常高应力、无菌性炎症渗液的积聚，某些神经的卡压等病变实施切开、疏通、松解、剥离手术，达到粘连的疏通，瘢痕的松解，无菌性炎症的内引流，异常高应力的调整，增高的骨内压、囊内压的降低，神经卡压的解除等目的，其针对性极强，符合现代医学科学原理，符合外科手术规范。因此，它的疗效是确切的，远期疗效则更好。在针刀治疗中为什么不加用药物呢?其目的是：首先，要考验针刀闭合型手术的疗效。其次，同时也考验作者是否掌握了针刀闭合型手术技术。针刀闭合型手术除基本不用药物外，也少用手法，更不用重手法。在检查治疗效果时，一定要在针刀
16、治疗后、手法(无论轻重手法)实施前进行，与治疗前作对比；而不是做完某种手法以后再来判定治疗效果。之所以要这样做，其根据是外科手术就是靠手术治病。针刀闭合型手术本可以达到治疗目的，但不去钻研；而是以针刀闭合型手术之名，行激素封闭之实，不足取。早在50年代，就有人提出激素是“危险的灵药”，用以提示医生要谨慎选择应用。激素的发现应用确实对医疗有很大的推动作用，挽回了许多垂危的生命。但是，在非抢救用药上，近年来却是十分混乱。在疼痛治疗中，有的常规配制成“消炎镇痛液”，疼痛治疗者无一能幸免使用激素。这与许多专家的忠告背道而驰。简单回顾激素的有关问题对于激素的应用问题，历来有三种主张。第一种主张反对应用：
17、有人在临床及实验中发现，激素使受伤组织中的纤维母细胞和新生血管的增殖受到抑制，阻碍肉芽组织生长、伤口的愈合及骨修复，甚至造成肌变性，因而反对应用。第二种主张应用：在临床及试验中发现激素能减少手术后创伤反应，不影响纤维母细胞的正常增殖，故主张应用。第三种主张极有限的慎重应用：大多数学者都肯定在应用激素时，纤维母细胞的 形状变得不整齐，而且细胞中形成空泡，将影响创伤的愈合或愈合组织的韧度，故对急性创口不主张应用。但对慢性损伤，无愈合问题者，可考虑少量应用。据目前了解，糖皮质激素(强地松、可的松、地塞米松等)的局部作用主要是消炎及抗免疫作用：激素局部注射后，能使结缔组织发生生理的和结构的改变：结缔组
18、织包括纤维母细胞和非细胞(大量的是透明质酸)两部分。结缔组织的产生和维持主要依靠纤维母细胞及其本身的酶、维生素和激素的调节。而透明质酸酶，它可以使纤维母细胞活性增强，使毛细血管的数目及管壁的透性增加，并使透明质酸分解成水溶性物质：糖皮质技术与骨代谢关系示意图因此，透明质酸酶可以引起组织炎症、水肿和瘢痕：激素之所以能治疗小创伤，就是因为它们有抗透明质酸酶的作用。但必须指出，激素的作用只能减轻关节滑膜、脂肪组织的炎症，它的作用是抑制炎症、抑制机体的炎症反应，而不是病因治疗：如在髌骨软化时，应用激素治疗，由于疾病本身软骨素已经减少，而激素又会抑制软骨素的产生，因而，可能影响已软化软骨的正常修复。然而
19、，最严重的问题不是形成瘢痕或伤口不愈合的问题；而是应用激素治疗的病人产生了大量的骨质疏松、关节端骨塌陷和骨坏死。随着激素类药物在临床中的广泛应用，出现激素性股骨头坏死的病例也日益增多。目前，临床发现股骨头坏死的第一位病因就是滥用激素：股骨头坏死的发生与激素摄入的途径和剂量有关，也与个体差异与敏感性有关。与激素剂量的关系是：长时间或间断大量使用易致股骨头坏死。与激素用药途径的关系是：关节腔内注射静脉注射口服。骨密度测定表明，即使应用小剂量的强地松(810mg，日)也能引起骨量减少：闪为，激素可直接抑制骨细胞活动，造成骨质疏松，产生骨小梁细微骨折和软骨下骨的压缩破坏，甚至骨坏死。激素可引起肌腱、韧
20、带的损害。专家指出：激素注入肌腱和韧带组织内，可使肌腱、韧带变性，继而产生许多问题。例如，有人以针刀治疗跟腱周围炎后，常规注入激素；在数十天后，双侧跟腱相继发生自发性断裂。还有人以针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎后也同样注入激素，结果也发生了同样问题。现在，应仔细研究一下，做针刀治疗的当时并没有发生肌腱断裂，而在几十天后又发生了肌腱断裂，道理何在?是针刀把肌腱切断了吗?临床上，自发性肌腱断裂者并非少见；而应当引起深思的是，是否与应用激素有关?有人在论述股骨头缺血坏死时写道：过用辛热燥烈之品耗伤阴液，伤及肾阴，可使骨髓失充不坚。长期应用大量糖皮质激素能引起气虚血滞，伤阴伤阳或脾肾阳虚，导致筋骨失养现
21、代研究证实，长期大量使用糖皮质激素可导致体内免疫功能下降，造成肾阳虚，导致股骨头缺血坏死 曾遇到一位五十多岁的腰椎间盘突出症患者在某院封闭治疗11次，结果来诊时不但腰腿痛依然如故，而且已出现双侧股骨头坏死。更有甚者，一位30岁的腰椎间盘突出症患者，连续15天每天封闭激素一次；几个月后，腰间盘突出症未治愈，双侧股骨头却已坏死。因此，不得不提醒热衷于应用激素者，认为1+1不仅等于2，甚至还可能大于2的观点，应慎重考虑。血管活性药和维生素问题还有些人喜欢在封闭或局部麻醉的同时加入复方丹参、川芎嗪、复方黄芪、维生素B族、6542等药物。有研究报告证明，肌腱内注人丹参、可的松及透明质酸酶易产生腱病(类似
22、腱末端病)。而将这类药物注入关节腔，则可使关节软骨变性。亦有研究证明，神经膜下注入了强地松龙、维生素B，、维生素B：可使髓鞘发生异常改变，高浓度维生素B，可导致神经轴突坏死。强地松龙为微小晶体的混旋液，一旦注入神经内则立即析出结晶，并以混旋液形式存在；强地松龙的大块结晶沉积在神经内可引起轻、中度神经变性。这些改变往往是不可逆的。既使是可逆的，在临床上也应尽量避免。另外，维生素B，、维生素B，。等注射剂酸性较强(pH值254o)，如与局麻药混合应用，可使药液的pH值进一步降低，易造成神经损伤。另一方面，离子形式的局麻药增多，非离子的局麻药减少，还可使局麻药起效时间延长，效能降低。【无菌术】有了无
23、菌术，才真正有了外科；无菌术是外科的坚实基础，绝对不可忽视。这个内容将以专章讨论。本人是针刀外科的提倡者，是针刀闭合型手术的实践者在针刀的操作中自觉的严格要求做到无菌操作，一丝不苟，从不懈怠。因此，十余年来，各种针刀闭合型手术绝无感染病例。这里要说的是某些人做针刀治疗，并不按无菌术来要求自己。针刀及其他器械不做高压灭菌；施术部位消毒不规范；特别是不戴无菌手套进行针刀操作。不戴无菌手套操作，有两大弊端：一是不可能做细致的操作.因为，所有的剥离、疏通的针刀操作都要以手指抵在皮肤上作支点，尤其是精细的操作，不戴手套何以办到!二是不戴手套操作易造成术野污染，甚至发生感染：不管怎样小心操作，由医生操作不
24、慎而致术野污染是不可避免的。再次是，易感染疾病。现阶段世界上艾滋病横行，尚无有效预防和治疗方法，而它的传播方式正是以血液传播为主.因此，要忠告那些医生，为了保护自己，也为了保护病人，针刀器械一定要高压灭菌并戴无菌手套进行针刀闭合型手术操作.过度医疗可定义为：由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为.什么是适度医疗呢?目前的标准是：1、在条件允许下医疗是最好的(疗效要根据不同情况来评定，不一定是当代医学水平最高的)。2、安全、无伤害。或将伤害限定在最小范围。3、痛苦小或无痛苦。4、便捷。便捷是医疗可普及度的重要条件(便捷应与疗效好联系起来)。5、经济可承受性，即经济耗费最小。6、
25、要求不是过度的，也不是不及的、不到位的医疗。根据上述标准来评定针刀闭合型手术，认定它为适度医疗是恰当的。因此，应大力提倡真正的针刀闭合型手术疗法绿色疗法。【针刀闭合型手术是专门技术】有人把针刀闭合型手术疗法的特点概括为四个字：简、便、验、廉，对于病人来说确实如此；然而，对于医生来说却不是这样。通过多年医疗实践认识到，针刀闭合型手术是一种专科技术。针刀专科入门容易，深入难。也可以概括为四个字，那就是：高、精、尖、难 针刀闭合型手术，从操作上看，针刀刺入体内，经过切割、剥离而后出刀，岂不简单!这都是没有深入了解针刀闭合型手术造成的误解。实际上，开放型手术视野清晰，操作起来比较容易；而针刀闭合型手术
26、，是在非直视下进行的(有人称之为“盲刀”也未尝不可)，这就要求更要有深厚的医学基础，丰富的实践经验；更要有对手术部位解剖的精细认识，对疾病病理改变的深刻把握，还要有对针刀操作技法的娴熟驾驭，以及良好的麻醉，保证其针刀手术操作过程的安全和无痛。所有这些都是要经过认真培训、努力钻研才能掌握的。所以，使用针刀做闭合型手术的医生必须掌握基础知识、基础理论、基本技能；并且要在掌握针刀技法上认真磨练，学好持刀、进刀、调刀、运刀、控刀的真功夫；要熟悉体外(浅部)标志和体内(深部)标志，要依照这些“路标”使非直视下(即盲视下)的针刀长上眼睛，不会误入“歧途”。可以这样说，针刀虽小，但在那小小的刀刃上却有相当可
27、观的科技含金量。任何事物都有自身的规律性，针刀闭合型手术也不例外。不去深入探索其中的奥秘，只停留在表面上，一知半解，就不可能掌握针刀闭合型手术的真缔。还必须指出，针刀医务工作者要具备针刀操作的基本条件。除学历、学识和临床经验等理论、诊断水平外，还有一点是绝对不可忽视的，那就是针刀操作者的身体条件。针刀闭合型手术是一种精细的操作技术，不能纸上谈兵，是要实际动手去做，所以身体条件很重要。凡患有持物手颤 疾病的人，就不应该做针刀操作。当年，年轻的朱汉章突发奇想，将9#头砸扁，为外伤后手指不能伸直的木匠治愈了肌腱粘连，使手指正常伸屈，从此发明了小针刀。小针刀在基层医生中传播使用，开创了应用小针刀治疗疾
28、病的历史。近十余年来，经众多专家系统的、深入的研究，揭示了这把微型手术刀针刀在微创外科手术中的作用：表面看似做针刺提插等的操作，实际上是做闭合型切开、剥离、松解、减压等手术；针刀从治疗一般肌、腱、腱围结构损伤等疾病，进一步可以做神经根管内外、椎管内外、骨关节(囊)的内外、股骨头等的骨内外以及部分矫形等手术，从而使小针刀疗法上升为非药物、微侵袭疗法，闭合型、无菌性手术，形成了针刀微创外科专科，使这把微小的手术刀针刀登上了大雅之堂，这是一个新的飞跃。原设计将针刀分为三型：I、型：每型的区别在于针刀体的粗细和长短。而每型中又按针刀的长短而分成若干号。同世界上一切事物发展过程一样，针刀也不会不随时代的
29、发展和形势的需要而发展和改进。在医疗实践中，感到原设计尚有不足：其一、I型1#号刀太长，中国人根本用不着，可以取消不设。而I型的3#和4#之间长度的差距达30mm又嫌过大。在颈椎病的治疗时，肥胖病人4#刀嫌短，3#刀又嫌太长，操作时难以掌握，对操作很不利。故作者在3#4#刀之间加一个型号，使用起来十分方便，更加得心应手.其二、原型和型刀直径相同，仪长度不同，应该分在同型之内，称型.在实际应用中，又增加了直径2mm型刀，这样有利于不同病情中使用.其三增加18弧的凹形刀，对腱鞘切开较普通I型针刀更为好用.这样便出现了改进后的针刀型号请见列表l一01.有关说明如下：1、对I型设计，除了弥补了原设计的
30、不足，又将号的顺序有所改动，即长度由短到长，号数由小到大，随着长度的增加号数增大。这是一般的概念。同时在制造工艺上也予改革，将不锈钢金属柄，改为耐高温尼龙柄，可以减少制造_T艺的难度，也降低了造价，为一次性针刀的使用创造条件。2、对型和型的设计，较原型有较大改动。其一，改变了直经的大小，增加了直径2mm的一型，称之为型：而原来、型合并为同一型，称型。其二。原来、型刀组合为III型1#、2#。由于这两型针刀的柄太小，握持困难，操作费力，故将刀柄变长，并改为圆柱状、拆卸式.这样可以一柄多用，方便操作，降低造价.并适用于不同病情，减少损伤。3、增加Iv型凹刃形刀。以4#针刀长度，以直径1315mm做
31、成凹刃形刀，为狭窄性腱鞘炎的治疗增加了手术器械，使操作更简易，治疗效果更好。此凹刃刀，出厂时是直的，在使用中可弯成适当的曲度，将更加方便。原设计将针刀分为三型：I、型：每型的区别在于针刀体的粗细和长短。而每型中又按针刀的长短而分成若干号。同世界上一切事物发展过程一样，针刀也不会不随时代的发展和形势的需要而发展和改进。在医疗实践中，感到原设计尚有不足：其一、I型1#号刀太长，中国人根本用不着，可以取消不设。而I型的3#和4#之间长度的差距达30mm又嫌过大。在颈椎病的治疗时，肥胖病人4#刀嫌短，3#刀又嫌太长，操作时难以掌握，对操作很不利。故作者在3#4#刀之间加一个型号，使用起来十分方便，更加
32、得心应手.其二、原型和型刀直径相同，仪长度不同，应该分在同型之内，称型.在实际应用中，又增加了直径2mm型刀，这样有利于不同病情中使用.其三增加18弧的凹形刀，对腱鞘切开较普通I型针刀更为好用.这样便出现了改进后的针刀型号请见列表l一01.有关说明如下：1、对I型设计，除了弥补了原设计的不足，又将号的顺序有所改动，即长度由短到长，号数由小到大，随着长度的增加号数增大。这是一般的概念。同时在制造工艺上也予改革，将不锈钢金属柄，改为耐高温尼龙柄，可以减少制造_T艺的难度，也降低了造价，为一次性针刀的使用创造条件。2、对型和型的设计，较原型有较大改动。其一，改变了直经的大小，增加了直径2mm的一型，
33、称之为型：而原来、型合并为同一型，称型。其二。原来、型刀组合为III型1#、2#。由于这两型针刀的柄太小，握持困难，操作费力，故将刀柄变长，并改为圆柱状、拆卸式.这样可以一柄多用，方便操作，降低造价.并适用于不同病情，减少损伤。3、增加Iv型凹刃形刀。以4#针刀长度，以直径1315mm做成凹刃形刀，为狭窄性腱鞘炎的治疗增加了手术器械，使操作更简易，治疗效果更好。此凹刃刀，出厂时是直的，在使用中可弯成适当的曲度，将更加方便。朱汉章氏是这样区别针和刀的：九针的指导理论是传统中医学的经络学说，技术操作过程是循经取穴，刺入穴位后得气或在局部放点血就出针，以达治疗疾病目的；而针刀是在西医的人体解剖学、人
34、体生理学、病理学、现代生物力学等现代医学理论指导下，其在进入人体时是个针的理念，进入人体并到达需要的解剖位置后，就完全是西医的手术刀的作用了，以切、削、铲、磨、刮、凿和组织剥离等手术方式，以达治疗疾病的目的”。针刀闭合型手术与针灸疗法等可能都有“经络效应”，这是针刀与针灸针的相同点。但这个相同点，不仅针刀有，推拿按摩、挑治等治疗方法也有：因此；不能因为有“经络效应”，针刀疗法的作用机理就是针刀的刺激作用，甚至以针刀代替针灸针，这种说法不符合客观事实。因此，认识针与刀的区别是非常必要的。无论把针刀称为什么名字，比如有人把它叫做”平刃针”或者叫做“刃针”，这个器械的前端肯定是刀刃；也不管它的刀刃有
35、多长，比如针刀的刀刃只有O8lmm长，但它绝不是一根针。因此可以把针刀与针灸针做一个全面的比较，请见列表1 刀与针灸针是两种绝对不同的医疗器械。因此，不能用针刀代替针灸针即使有了针刀，不仅替代不了针灸针，也绝对消灭不了针灸术：应该警惕的是，如果以针刀代替毫针来实施针灸术将存在很大的风险!在摆正针刀闭合型手术与针灸术关系的同时，也应该摆正针刀与外科手术刀的关系。有人认为，针刀适用于一切外科手术，这也不符合客观实际。历史将证明，针刀不仅不能代替外科手术刀，更不能消灭外科手术刀。外科开放型手术与针刀闭合型手术本是一家，当取长补短，相辅相成，共同发展，造就中国独特的现代外科 针刀闭合型松解、减压术同外
36、科手术疗法一样，有其专业的技术要求针刀操作的手术手技。在不同手术科系中，由于用途的不同而有多种多样的手术刀具.这些刀具的操作方法也各不相同。因此，都需要进行特殊的操作训练：针刀是实施闭合型手术的治疗工具，是微型手术器械。针刀的形态有其独特的特点，其操作方法则有特殊要求。学习针刀操作技法就是学习实施针刀闭合型手术的最基本的技能基本功。现就持刀法、进刀法、出刀法、调刀法、运刀法和控刀法等问题分别叙述如下。在手术中，有各种不同形状的刀具。由于手术刀形态的不同决定其把持手术刀的方法也各不相同。普外科中的切皮刀可用琴弓法和执笔法持之；骨外科的截肢刀要用全手握其长柄；而植皮刀的持法和术者姿势与上述各种手术
37、刀的持法又有很大的不同。这是手术器械的形态结构特点所决定的。针刀与上述各种手术用刀都不相同，故其持法也有自己的特点。单手持刀法(图1-2-01)适用于持1#、2#针刀，即刀体较短的针刀(原号为4#、3#)。以(右手或左手)拇指和示指的末节指腹相对捏持刀柄，其拇指指间关节微屈，食指各节也呈不同程度的屈曲状态，中指和环 指微屈或伸直抵住刀体 适用于3。、4。较长的针刀(原号为l。、2。)。对于针刀体较长的针刀，在操作中以单手持刀。其准确性和稳定性均较差些，故采用双手持刀法：一手的拇、示指末节指腹相对，捏持针刀柄，中、环指如同单手持刀法一样，扶持于近针刀柄部分的刀体；另一手的拇、示指末节指腹相对捏持
38、于近针刀刀刃部的刀体，两手将针刀持牢，两手协同动作，完成针刀操作。在进刀时的作用在垂直进刀中，拇、示指是切开的用力点；中、环指则起稳定进刀方向和控制进刀深度的作用。在针刀剥离中的各指的作用 在做纵行疏通、横行剥离中，各手指与针刀形成了一种杠杆关系。拇、食指捏持针刀柄为力点；中、环指抵住针刀体部为支点；而刀刃则为杠杆的动点。小指的作用在针刀操作中五个手指都能起到应有的作用。虽然未提小指在持刀中的位置，实际上当应用较长的针刀中、环指完全伸直，也不能达到皮肤表面时，小指则可派上用场。这时，将小指伸直紧挨环指，指尖抵于皮面上，也可以起到支撑同定和稳定针刀的作用 I、型针刀的长度都超过100mm，刀柄也
39、大了许多，所以基本上是应用双手持刀法。具体操作方法是：在刺入时，以一手的拇、示指捏持刀柄，另一手拇、示指捏持刀锋之稍上部，在加压分离后，快速刺入皮肤，匀速推进至手术部位。在剥离时，有以下几种情况分别处理：A、在进行纵行疏通、横行剥离时，多用手指捏持刀柄来操作；如果力度不够，可改用手掌握式以增加剥离的力度。B、在进行通透剥离时，由于病变组织粘连、结瘢重，或组织挛缩多故多采用手握式，这样可做较大力度的剥离。实际上这是使用了一个杠杆力，但这个杠杆的重力大，而力臂小，所以，消耗的力反而大。因此，操作起来比较费力。C、在进行撬拨操作时，应以手掌握法持刀，可适应撬拨力较大的需要。D、在进行凿洞操作时，也应
40、用手掌握法持刀，这样可以增加持刀的稳定性，保证穿洞的准确度：其他操作上的要求将在相应章节中介绍。进刀即指针刀刺入(即切开)皮肤，进入各层组织直至到达预定部位的全过程，而非仅仅进入皮肤而已。进刀包括如下内容：定点、定向、加压固定、快速剌人、体会组织层次、寻找体内标志等。定点就是确定进刀点=针刀刺入点的确定，在于疾病的诊断和针刀入路的设计：针刀的刺入点，应以如下原则确定：1、某些病变的压痛点这些痛点是真正的病变所在，而且由此点进刀应没有副损伤：也就是说，在压痛点处有重要的神经、血管存在，该处是不应定为进刀点的。这一原则不可忽视。如有疏忽，则可能造成无法挽回的后果。2、需要处理组织(或病变)的体表投
41、影点 针刀入路点并非都是病变部位。有的部位的组织可能没有压痛，但它与病变组织有着密切的关系。通过松解这些组织，便可以达到治疗目的。因此，这部分组织的体表投影点，便成为针刀治疗的定点。3、直达病所的捷径两点间的直线最短，针刀进入组织是直线故为捷径。针刀所通过的正常组织最少，对正常组织的损害应最小。比如某些组织的投影点就属此类。4、最安全的针刀人路在其针刀径路上无大血管、神经干及重要的组织器官，避免产生对它们的损伤是所有定点必须遵守的原则。针刀闭合型手术定点可否应用针灸“以痛为腧”的原则?本节的“l”中指出的定点原则是“某些病变的压痛点”。所谓“某些”就不是全部：如肌腹损伤的痛性结节，肌腱高应力点
42、的压痛点，滑囊炎的压痛点等。但不是所有的压痛点都可以定为进刀点，如神经卡压综合征，就不能把进刀点定于痛麻处，因为痛麻处就是受卡压的神经所在，而应该把进刀点设计于卡压物的端点，典型的设计如腕管综合征的四点松解法的进刀点。有一些疾病的痛点，并非是病变的在“病源”点(此点可能远离自觉疼痛部位，有明显的压痛)，而只是“痛位”(即病人自觉疼痛部位，可能有轻度压痛或无压痛)，如只去剥离“痛位”处，而“痛源”没有治疗也无济于事。因此关于痛点是否能作为针刀闭合型手术的定点的问题应该慎重思考，绝不可一律以“以痛为腧”的简单原则处理，以免造成不良后果。针刀闭合型手术的定点，绝非只有痛点，许多疾病并不一定有痛点。如
43、颈椎病、腰椎间盘突出症等，在颈、腰部往往没有痛点；一些冻结肩病程的某一阶段功能障碍严重然而病人并无痛点，检查时并无压痛点；脊神经后支卡压综合征病人所指疼痛部位往往无明显压痛。此类病人的治疗点应设计在病变部位可以是颈、腰椎的病变节段，也可以是病理变化的所在部位。总之，应是病因治疗点：确定刀口线的方向和刀体与参照物的角度方向。1、定刀口线的方向(图12-03)针刀是刀，其主要功能是切割，无论针刀的刃有多大(只有08一lmm宽)也是刀是锋利的刀。人体内的神经干、大血管(包括动脉、静脉等)及肌腱等组织是不能切断的，甚至是不能有损伤的。这样，就要求针刀闭合型手术的操作者必须熟悉躯干、四肢的重要血管神经等
44、组织的部位及走行投影等。以此为标准来确定针刀的刀口线。除此而外，针刀对其通过径路的肌、筋膜等组织亦应注意应尽量减少切割损伤。因此，应按下列原则设定刀口线方向：刀口线必须与大血管、神经干的走行平行，保证绝不将其切割损伤。如在无大血管及神经干的部位，应与肌纤维的走行平行，尽量少切割肌纤维。而对肌腱除非治疗需要也不应切割：因此当进刀部位无大血管、神经干走行时，刀口线应与腱纤维和肌纤维平行。2、定刀体与皮肤表面所成的角度这是针刀定向的另一方面。绝大部分进刀点是垂直于皮面而进入体内，并到达治疗部位的是符合进刀捷径的原则的。由于某些定点与其体内的治疗部位并不是在一条垂直线上，针刀体与皮面则形成了一定的角度
45、，这便是刀体垂直刺入皮肤后要调整刀体与皮面的角度的程序：还有一种情况是，为了较容易找到体内标志，而放弃了垂直进针刀的原来定点意图。在所定针刀点将针刀体调整为某种角度，使针刀先找到体内深部的标志。当到达体内标志的部位后，再将针刀调到治疗部位，随之，针刀体又将成为垂直角度。所有这些都是为安全、快捷达到治疗目的而设计的。比如要达到L3横突尖端，定点在横突尖处：然而如垂直方向刺入，很可能滑过横突尖，并没有抵住骨面，如已滑过，则根本无法找到横突尖。昕以，就要在进刀时，打一个小角度，使刀锋先达到横突背面，再将刀锋调整到横突尖。这样，在进刀过程中刀锋就不至于超过了骨面而无法找到L3横突尖。所有进刀点都将叙述
46、刀体与 皮面的角度。在针刀刺入皮肤之前，应先加压固定皮面或皮下的骨面。其目的在于：1、加压皮面上可以分离皮下组织中较大 的血管、神经等，使其躲开针刀刺入点，以免刺伤这些组织。2、加压骨点上在皮下组织松弛部位，由于皮肤固定性差而易于移位，只有先把皮肤定点加压固定于某骨点上，方可使针刀刺入后会直达体内骨点标志骨面，而不致由于滑动而造成正常组织的损伤，保证了针刀操作的安全和快捷。3、皮肤加压后再进针刀可以使针刀通过软组织的厚度变薄，等于缩短了针刀入路的长度(深度)。这对于那些软组织层次较深的部位，皮肤脂肪层极厚的病人是非常重要的。软组织厚度的变薄，针刀进入的过程中，方向易于把握，可以保证安全。针刀的
47、刺人过程可总结为一快一慢，如果把垂直拔出针刀的过程也算在内，应是一快二慢。1、一快要快速刺入皮肤，这样可以不痛，在麻醉时也不必做皮丘(打皮丘时是最痛的)。是否能做到快速刺入，与下列条件有关：一是针刀必须锋利；二是使用腕力；三是控制力度；四是控制深度。快速刺入皮肤就是刺过皮肤即停，不能继续快速推进。2、二慢有两个意思，即推进要慢，拔出时要慢。第一个“慢”，是进刀时要慢，其中有两层意思。一是刀锋进入皮肤后，在推进的过程中应是匀速推进，不要求快，因为本来也不需要很多时间，这是“慢”的一个方面；二是有些部位要摸索进刀，在匀速推进刀锋的同时，还要时时询问病人的感受和反应，特别是有无窜麻感和电击感出现。一
48、旦出现这种反应，当立即停止推进，这样才能保证在神经干周围做针刀剥离的安全性和准确性。第二个“慢”是慢出刀。出刀本不费时间，拔出一支针刀用不了一秒钟，况且也无痛，没有快速拔出针刀的必要。出刀时必须垂直拔出，不可与针刀径路成角，有成角就有可能拆断针刀，这种事发生过。针刀闭合型手术时，针刀通过的组织不能为肉眼所见；而是需要通过手感来体会各组织的不同层次的。由于各组织的组成成分不同，结构的致密度不同，实质器官和空心器官等不同，故刀锋通过这些组织时会有不同的手感，这种手感传达给术者的是刀锋已到达于某种组织层次。比如，脊柱正中棘间部位进刀将通过如下组织。皮肤(第一个阻力)一皮下组织(松软)一棘上韧带(第二
49、个阻力)一棘间韧带(比棘上韧带软)一黄韧带(第三个阻力)一硬脊膜外腔 在以上各层次上的阻力感，会给术者以明确的提示，刀锋已到某一层次，穿过了某一组织，到达了某一腔隙。再深入则是：一硬脊膜一硬脊膜下腔(很窄小)一蛛网膜一蛛网膜下腔 这后一段过程，则没有如前一段各层次之间所呈现的明确的阻力消失感。而这一段过程在针刀操作中是不允许出现的；也绝不应该发生这种失误；而这种失误一旦发生就会产生一系列症状和体征，如头晕、头痛、恶心、呕吐等脑脊液压力降低的表现。在临床工作中，许多操作都是靠手感的，尤其是各种试验穿刺的操作，如胸腔穿刺、腰椎穿刺、硬脊膜外穿刺、囊肿试穿等。这些操作都是在“盲视”下进行的，通过医生
50、的手感，估计穿刺针已到某一组织层次，然后通过进一步的试验来确定是否到达了预定的目标。这种组织的层次感是在对层次解剖和立体解剖的充分了解下才能更好的体会出来；这种层次感又为闭合型(非直视下)手术操作的针刀长上了“眼睛”。相反，如果没有这种敏锐的层次感，等于针刀失去了“眼睛”，须做必要地训练才行。推进针刀，目的是要到达针刀治疗的目标。这个目标，可以是病变处，也可以是首先要到达的体内标志：其内部标志可能有以下几种：1、骨面这是最常见的，也是最准确的标志。脊柱四肢各骨面都可以是针刀的体内标志。但这并非是唯一的标志。2、软组织的某一层次如项韧带、棘上韧带、黄韧带、关节囊、滑液囊壁等。这些组织比较致密，在
