1、急性心肌梗死清单式管理商州区人民医院23 急性心肌梗死(acute myocardial infaretion,AMI)指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断而使相应心肌严重而持久地缺血所致的心肌坏死，是一种发病急、病死率高(10%18%)的常见心血管病。AMI发病12h是抢救的关键时期，如何缩短患者救治时间并在此期间内进行积极有效的治疗，对挽救患者生命、提升治疗效果及改善预后都有重要意义。建立科学化、规范化、标准化的AMI急救配合清单，有利于及时准确的发现、处理严重心脏危象，有效缩短AMI患者急救护理时间，提高急救成功率，改善预后。01急性心肌梗死急救急性心肌梗死急救配合清
2、单配合清单培训内容培训内容45 一、识别高危患者 根据急性心肌梗死诊断和治疗指南，急性心肌梗死(AMI)的断标准必须至少具备以下3项标准中的2项:缺血性胸痛的临床病史:心电图的动态演变;心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。护士接诊后立即观察患者病情并询问有无胸痛、胸闷等心肌缺血临床表现，询问有无缺血性胸痛史、有无心肌梗死病史，胸痛发作时是否做过心电图。获得基本信息后，快速鉴别诊断。快速病情评估不需医师参与。AMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。分诊护士应熟知急诊常见高危胸痛疾病鉴别诊断辅助用表 (表4-1)。商州区人民医院6表4-1急诊常见高危胸痛疾
3、病鉴别诊断辅助用7二、病情分级 根据急诊预检分诊分级标准，对于怀疑是急性心肌梗死的患者，病情分级为一级，应紧急进行救治。三、及时心电图检查 对怀疑AMI者必须在接诊10min以内完成第一份床旁 18导联心电图。缺血性胸痛患者心电图表现为“ST段抬高”对诊断AMI的特异度为91%、敏感度为46%。患者初始18导联心电图可用以确定即刻处理方针。四、立即通知医师 分诊护士在接诊怀疑AMI患者后应立即通知医师，尽可能缩短患者就诊时间。五、开通绿色通道 经初步预检分诊，对于疑诊AMI的患者，立即开通绿色通道。六、给予吸氧 入室2min内给予吸氧。AMI患者应立即给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血
4、流比例失调所致中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。8七、心电血压氧饱和度监护 入室3min内给予心电血压氧饱和度监测，并记录生命体征。尤其注意观察有无心律失常、血流动力学异常和低氧血症。患者导联电极片的粘贴应注意避开除颤部位。八、采集血标本 入室5min内采集血标本。疑诊AMI患者采集血标本的检验项目：血常规、凝血功能、TNT,BNP,CK.CK-MB、血糖、血脂、电解质、肝肾功能等。九、建立静脉通路 入室5min内建立留置针静脉通路。为避免影响后续可能进行的PCI,建立静脉通路时注意尽量选择左上肢。注意控制补液速度，不宜
5、过快。十、口服用药 遵医嘱协助患者口服用药。国内外AMI治疗指南及共识均推荐AMI患者入院后如无禁忌证，应尽快应用下述4种药物。1.抗血小板类药物 硫酸氢氯吡格雷(波立维)、阿司匹林。心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg。2.B受体阻滞药 酒石酸美托洛尔、普萘洛尔、盐酸索他洛尔等。3.血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)/血管紧张素受体阻滞药(ARB)卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利、洛沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。4.他汀类调脂药物 阿托伐他汀钙(立普妥、阿乐)、可定等。9十一、PCI术前准备 近年来，ST段拾高型AM
6、I急性期行直接PCI已成为首选方法，(急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2010)中指出，对症状发病12h内的ST段抬高型AMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者，具备PCI条件时应行直接PCI。急性心肌梗死患者心肌再灌注时间越早效果越好，患者从就诊到球囊扩张的时间应限制在90min以内。所以，对于需要PCI的患者，急诊责任护土必须具备很强的时间观念，并做好术前准备，需要格外注意以下几方面。1.嘱患者禁饮食，防止术中呕吐引起窒息。2.指导患者床上使用便器排尿的训练或遵医嘱留置尿管。3.协助患者更换手术服，取下活动义齿和身上所有饰品，交给其家属保管。4.确认
7、术前检验项目已执行。5.于患者双侧前臂或双侧腹股沟区手术部位备皮。6.向患者及家属简要讲解手术方法、流程，态度和蔼，语言亲切。7.稳定患者及其家属情绪。由于AMI病情紧急且发展迅速，患者及其家属容易出现紧张、恐 惧、焦虑等负面情绪，责任护士应做好心理护理工作，尽量消除负面情绪，让患者及其家属能够积极配合手术和护理工作。8.备好抢救仪器和抢救药品。9.遵照手术患者转运交接流程安全转运交接患者。10十二、心电图动态监测 遵医嘱给予心电图的动态监测，必要时每30分钟复查床旁心电图，注意对比每次心电图的改变，及时告知医师。十三、密切观察生命体征 注意监测患者生命体征变化，尤其是心率、心律、血压，如有异
8、常及时通知医师。十四、检验结果及时追踪 责任护士应有意识地追踪患者检验结果，注意患者的超声心动图、肌钙蛋白等结果，告知医师。必要时遵医嘱每2小时复查CK-CKMB、INT等。十五、疼痛管理 AMI患者多伴有疼痛表现，剧烈胸痛时患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛药。吗啡是医师常用的镇痛药，不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制，用药过程中责任护士应密切关注药物不良反应，一旦出现呼吸抑制，应立即通知医师做相应处理。11十六、警惕并发症 AMI患者常见的严重并发症有心律失常、左心功能不全、心源性休克等，注
9、意密切观察患者病情变化，备好抢救用品，做好抢救准备，出现情况变化立即抢救。1.心律失常 发生率占AMI患者的73%92%，AMI发病的第一个24h是高峰期，责任护士应注意密切监测。尤其是恶性心律失常,病死率高且预后凶险，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1min,复苏成功率下降7%10%，责任护士应注意做好床旁电复律准备和抢救准备，尽量减少患者出现猝死的可能。2.心力衰竭 急性心力装竭发生20%48%为心肌梗死后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。患者表现为严重的呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等。应立即给予端坐位，氧流量4 6Lmin,必要时给于20%30%乙醇湿化吸氧、利尿、扩血管镇静等对症处理。
10、限制含钠液体的输入，切忌在短时间输人液体过多过快，尽量使用输液泵。3.其他 对于进行溶检治疗的MAI患者，除般的护理观察外，责任护土应密切关注患者意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，观察有无血尿、褐色便、痰中带血等出血状况。(急性ST段拾高型心肌梗死诊断和治疗指南(2010)中表明，溶栓治疗的主要风险是颅内出血，65%77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。一且发生，应当立即通知医师，停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗，降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气等。12十七、绝对卧床 疑诊AMI的患者，行床旁18导联心电图后，应保持患者卧位不变，立即给予绝对卧床休息，告知
11、患者绝对卧床休息的重要性，转至抢救区域。搬动患者过程应多人协作，保证动作平稳，转运途中保持平车平稳行进。绝对卧床休息可降低心肌耗氧量、减少心肌损害。血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1 3d,病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。十八、避免用力 由于用力活动易导致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。责任护土应告知患者活动勿用力，保持排便通畅。如有排便不畅情况及时通知医师，应用缓泻药;如有排尿困难,给予留置导尿。十九、稳定情绪 AMI患者由于疾病的生理作用和紧张的抢救过程，易对患者造成心理压力，护土应适时给予心理护理，减轻患者焦虑。责任护士及时向患者及其家属讲解疾病的诱因和防治措施，普
12、及急性心肌梗死的基础知识，如发病原因、治疗和护理措施等，减少患者及其家属的紧张等负面情绪。由于AMI患者需要安静休息，嘈杂的环境易引起患者恐惧、焦虑等，因此应保持抢救室环境安静，减少探视。二十、合理饮食 与患者家属共同制订符合患者饮食习惯的食谱，食物应低钠、低脂、易消化，富含蛋白质、维生素、矿物质和膳食纤维，及时摄人水果、蔬菜;禁烟酒，禁食辛辣等刺激性食物;少食多餐，勿饮食过饱。二十一、保护皮肤 AMI患者需要绝对卧床休息，由于疼痛等原因也易引起皮肤出汗，责任护士可根据需要给予患者床上擦浴，保持皮肤清洁舒适。责任护士应按Braden评分标准及时评估患者皮肤情况并给予适当处理。1302急性心肌梗
13、死急救配合查急性心肌梗死急救配合查检表检表应用指导应用指导1415 1.查检护士询问分诊护士是否知晓急性心肌梗死的诊断标准、疾病特点和(急诊常见高危胸痛疾病鉴别诊断辅助用表，判断是否能够正确识别急性心肌梗死高危患者。2.查检护士查看电脑预检分诊系统中患者病情分级是否为一级。3.对照接诊时间与首份心电图的时间，判断分诊护士是否在接诊10min内给予床旁18导联心电图。此项需记录具体时间，具体到分钟。4.查看医师接诊时间与预检分诊时间，判断分诊护士是否及时通知医师。5.查看急诊绿色通道登记本，判断分诊护士是否及时开通绿色通道。6.对照入室时间和护理记录，判断责任护士是否在如室2min内给予吸氧。7
14、.对照入室时间和护理记录，判断责任护士在入室3min内给予心电血压氧饱和度监护。8.对照入室时间和病历记录中血标本采集时间，判断责任护士是否在入室5min内采集血标本。9.对照入室时间和病历记录中建立静脉通路时间，判断责任护士是否在入室5min内建立静脉通路。10.询问责任护士是否知晓协助患者口服用药，如医师未下达口服用药医嘱此项不适用。11.查检护士通过询问责任护士是否知晓PCI术前准备注意事项，查看护理记录评估术前准备是否完善。不接受PCI术时此项不适用。12.查看电脑病历系统中的心电图检查结果，评估是否有心电图动态监测。13.查看护理记录单，评估有无患者生命体征的动态观察记录。14.查看
15、护理记录单，评估有无检验结果的及时追踪记录。15.查看护理记录，判断责任护士是否评估并记录患者疼痛情况，以及是否给予患者适当处置。16.询问责任护士是否知晓AMI患者常见并发症及处置措施。17.询问分诊护士是否知晓绝对卧床注意事项，查看病历记录是否有绝对卧床的安全告知。清单式护理管理实践 18.询问责任护土是否知晓避免用力注意事项，查看病历记录是否有避免用力的安全告知。19.询问责任护土是否知晓稳定患者及其家属情绪。20.询问责任护士是否知晓给予患者及其家属合理的饮食指导。21.查看电脑病历系统中有无评估患者皮肤情况并给予合理处置。22.确定患者自接诊到行PCI溶栓治疗的时间，记录时间具体到分钟。如患者未实施治疗，此项不适用。感谢聆听感谢聆听THANK YOU16
