1、妊娠期合并症妊娠期合并症目目 的的v描述可能危及生命的妊娠合并症描述可能危及生命的妊娠合并症n高血压疾病高血压疾病n妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝n围产期心肌病围产期心肌病n深静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成与肺栓塞v制定诊断及治疗的计划制定诊断及治疗的计划妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病v占妊娠的占妊娠的6-8%6-8%v分类分类n慢性高血压慢性高血压n先兆子痫子痫先兆子痫子痫n慢性高血压基础上合并先兆子痫慢性高血压基础上合并先兆子痫n妊娠期高血压妊娠期高血压（高血压教育项目，妊娠高血压工作组，（高血压教育项目，妊娠高血压工作组，20002000）慢性高血压慢性高血压v妊娠妊娠2020周前血
2、压升高周前血压升高 140/90mmHg140/90mmHgv无蛋白尿无蛋白尿v产后产后1212周血压持续升高周血压持续升高妊娠高血压妊娠高血压v妊娠妊娠2020周后无蛋白尿的高血压周后无蛋白尿的高血压v分类包括：分类包括：n发展为先兆子痫的妇女发展为先兆子痫的妇女n以前未诊断的慢性高血压的妇女以前未诊断的慢性高血压的妇女n一过性的妊娠高血压一过性的妊娠高血压v特定的诊断需在产后回顾性做出特定的诊断需在产后回顾性做出先兆子痫先兆子痫v妊娠妊娠2020周后新开始的高血压伴有蛋白尿周后新开始的高血压伴有蛋白尿n血压血压 140/90mmHg140/90mmHgn蛋白尿（蛋白尿（+或或 300mg/
3、24300mg/24小时）小时）v高血压高血压 南通妇科医院南通妇科医院 和蛋白和蛋白尿需在至少间隔尿需在至少间隔6 6小时、二次以上小时、二次以上v全身和全身和/或严重的水肿，支持诊断，但不是诊断标或严重的水肿，支持诊断，但不是诊断标准准先兆子痫的危险因素先兆子痫的危险因素v初产妇初产妇v母年龄超过母年龄超过4040岁岁v双胎双胎v以前妊娠有先兆以前妊娠有先兆子痫子痫v慢性高血压慢性高血压v慢性肾病慢性肾病v抗磷脂综合征抗磷脂综合征v体重指数增大体重指数增大v糖尿病糖尿病先兆子痫的预防先兆子痫的预防v补钙补钙n似对危险增加或低钙饮食摄入的妇似对危险增加或低钙饮食摄入的妇女有好处女有好处v低剂
4、量的阿斯匹林（低剂量的阿斯匹林（75-81mg/75-81mg/日）日）眼睛眼睛小动脉痉挛视网膜出血视乳头水肿一过性的盲点呼吸系统呼吸系统肺水肿ARDS肝脏肝脏包膜下出血肝脏破裂造血系统造血系统HELLP综合征DIC中枢神经系统中枢神经系统子痫发作颅内出血脑血管意外脑水肿胰腺胰腺缺血性胰腺炎肾脏肾脏急性肾功能衰竭子宫胎盘循环子宫胎盘循环胎儿生长受限（IUGR）早剥胎儿受损胎儿死亡先兆子痫先兆子痫多系统的疾病多系统的疾病轻度先兆子痫的处理轻度先兆子痫的处理v3737周前保守治疗周前保守治疗v观察进展为严重疾病观察进展为严重疾病v产前监测产前监测nNST,NST,羊水量的测量羊水量的测量n每每3
5、3周超声一次周超声一次n每周、或每周二次化验检查每周、或每周二次化验检查n血红蛋白、血小板血红蛋白、血小板n尿蛋白、肌酐、尿酸、尿蛋白、肌酐、尿酸、ASTAST、ALTALTv在在37-3937-39周分娩周分娩头痛头痛视力紊乱视力紊乱肺水肿肺水肿肝功能异常肝功能异常右上腹或上腹部疼痛右上腹或上腹部疼痛少尿少尿肌酐上升肌酐上升血栓性血小板减少或溶血血栓性血小板减少或溶血24小时尿蛋白小时尿蛋白5g以上以上收缩压收缩压160180mmHg，舒张压舒张压110mmHg严重先兆子痫的诊断标准严重先兆子痫的诊断标准严重先兆子痫的处理严重先兆子痫的处理v住院住院卧床休息，密切监测卧床休息，密切监测v治疗
6、的目标治疗的目标n预防抽搐预防抽搐n降压预防脑出血降压预防脑出血n提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状况状况对母亲的评估对母亲的评估v症状的评估症状的评估n头痛、视力变化、右上腹或上腹疼痛头痛、视力变化、右上腹或上腹疼痛n生命体征、神经系统的检查，深腱反射每生命体征、神经系统的检查，深腱反射每15-6015-60分钟一分钟一次，直至稳定次，直至稳定v监测出入量，必要时放置监测出入量，必要时放置foleyfoley尿尿管管n注意每小时尿量注意每小时尿量30ml30mlv实验室检查同轻度先兆子痫实验室检查同轻度先兆子痫nLDHLDH、周缘血涂片、凝集指标、白蛋白、周缘
7、血涂片、凝集指标、白蛋白硫酸镁硫酸镁v用于抗抽搐用于抗抽搐n减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性系统的激惹性n预防抽搐预防抽搐n降低胎盘早剥的危险降低胎盘早剥的危险v对血压无明显的效果对血压无明显的效果使用硫酸镁的指征使用硫酸镁的指征v传统上，轻及重度先兆子痫在临产时传统上，轻及重度先兆子痫在临产时都使用硫酸镁都使用硫酸镁v对轻度先兆子痫用硫酸镁有争议对轻度先兆子痫用硫酸镁有争议n需治疗需治疗400400名妇女来预防一例子痫的抽搐名妇女来预防一例子痫的抽搐v轻度妊娠高血压（无蛋白尿）的妇女，轻度妊娠高血压（无蛋白尿）的妇女，不需用硫酸镁不需用硫酸镁硫酸镁
8、的剂量及监测硫酸镁的剂量及监测v在在15-2015-20分钟予以分钟予以4-64-6克静脉负荷量，克静脉负荷量，接以接以2g/2g/小时输入小时输入v正常肾功能者毒性少见正常肾功能者毒性少见v以下情况需核对硫酸镁的水平以下情况需核对硫酸镁的水平n尿量尿量30ml/30ml/小时小时n血清肌酐上升血清肌酐上升n发生有毒性的症状发生有毒性的症状硫酸镁浓度硫酸镁浓度mg/dl正常正常1.32.6治疗浓度治疗浓度4 8膝腱反射消失膝腱反射消失8 10嗜睡嗜睡10 12呼吸窘迫呼吸窘迫12 17麻痹麻痹15 17心跳骤停心跳骤停30 35严重先兆子痫的降压药物v指征指征n持续收缩压持续收缩压 160mm
9、Hg160mmHgn或舒张压或舒张压 105-110mmHg105-110mmHgv拉贝诺尔拉贝诺尔n始量：始量：20mg iv 20mg iv推注推注n如血压在如血压在1010分钟不降分钟不降给给40mg,40mg,之后，每之后，每1010分钟给分钟给80mg80mg，共二次，共二次，n最大量：最大量：220mg220mgv肼苯达嗪肼苯达嗪n剂量：每剂量：每2020分钟分钟5-10mg5-10mg，ivivn最大量为最大量为20mg20mg，iviv严重先兆子痫的分娩决策v倾向于阴道分娩倾向于阴道分娩v剖宫产剖宫产用于用于n胎儿窘迫胎儿窘迫n连续抽搐或其它急症连续抽搐或其它急症n很早的早产，
10、宫颈不成熟很早的早产，宫颈不成熟v麻醉麻醉n硬膜外或全麻硬膜外或全麻产后处理产后处理v产后常很快地改善产后常很快地改善n在产后在产后2424小时内抽搐的危险最大小时内抽搐的危险最大n多尿是疾病过程好转的信号多尿是疾病过程好转的信号v监测血压及尿量监测血压及尿量v连续使用硫酸镁，连续使用硫酸镁，直至病情稳直至病情稳定定子子 痫痫v先兆子痫的好转发生抽搐先兆子痫的好转发生抽搐v病因不清病因不清n脑水肿、缺血可能是原因脑水肿、缺血可能是原因v血压常升高，但血压常升高，但20%20%的患者并不高的患者并不高（舒张压（舒张压90mmHg)100U/LALT100U/Lv血小板计数血小板计数n100,00
11、0/mm100,000/mm3 3HELLP的处理的处理v同于先兆子痫同于先兆子痫n稳定母亲稳定母亲n评估胎儿是否受损评估胎儿是否受损n确定合适的分娩时间及方式确定合适的分娩时间及方式n使用连续胎心电子监护及处理血压及液使用连续胎心电子监护及处理血压及液体的状况体的状况v所有的孕妇在有症状或临产时都使用所有的孕妇在有症状或临产时都使用硫酸镁硫酸镁妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)v发生率发生率1/70001/700016,00016,000妊娠妊娠v于妊娠晚期发生：于妊娠晚期发生：n呕吐、腹痛、厌食、黄疸呕吐、腹痛、厌食、黄疸n可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病可进展为肝衰、腹水、肾衰和
12、脑病v鉴别诊断鉴别诊断nHELLPHELLP、肝炎、毒素引起的肝损伤、肝炎、毒素引起的肝损伤v分娩是最重要的治疗部分分娩是最重要的治疗部分AFLP的诊断的诊断v低血糖低血糖n50%50%的的AFLPAFLP发生发生vASTAST升高，但常升高，但常500IU/L500IU/Lv胆红素升高，胆红素升高，但常但常5mg/dl3535岁岁v体重超过体重超过80kg80kgv严重的静脉曲张严重的静脉曲张v妊娠剧吐妊娠剧吐v先兆子痫先兆子痫v长期卧床或不能长期卧床或不能活动活动易栓症易栓症遗传性血栓形成倾向遗传性血栓形成倾向vV V因子莱顿突变因子莱顿突变v凝血酶原凝血酶原G20210AG20210A突
13、变突变v亚甲基四氢叶酸还原酶突亚甲基四氢叶酸还原酶突变变v抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏vC C蛋白的缺乏蛋白的缺乏vS S蛋白的缺乏蛋白的缺乏获得性血栓形成倾向获得性血栓形成倾向v抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征DVT 的临床表现的临床表现v妊娠各期及产后常见妊娠各期及产后常见v90%90%于左腿于左腿v72%72%在髂股静脉在髂股静脉v单侧腿疼痛及肿胀单侧腿疼痛及肿胀v小腿的周径差小腿的周径差2cm2cmvHomanHoman征非特异性征非特异性DVT的诊断的诊断-超声超声超声符合DVT的诊断标准开始抗凝治疗阴性临床高度怀疑临床判断可能性不大开始抗凝治疗并在一周后重复超声或行静脉造影无需抗凝治疗
14、肺栓塞肺栓塞PEv2/32/3发生于产后发生于产后v表现各异；从轻度的呼吸困难及心动过速到心肺表现各异；从轻度的呼吸困难及心动过速到心肺虚脱虚脱v治疗（吸氧、血液动力学的支持、复苏（治疗（吸氧、血液动力学的支持、复苏（ABCSABCS）及评估同时进行及评估同时进行肺栓塞肺栓塞PE的诊断的诊断1.螺旋CT或2.V/Q显像1.正常螺旋CT2.正常V/Q显像排除PE1.螺旋CT不诊断2.V/Q显像低至中度可能性下肢超声1.螺旋CT诊断2.V/Q显像高度可能性推测可能会存在DVT和PE考虑重复检查或额外的试验诊断PE阴性阳性孕期的抗凝治疗孕期的抗凝治疗v肝素肝素n整分子肝素整分子肝素n低分子肝素低分子
15、肝素n低分子肝素与整分子肝素疗效同，但安全性好低分子肝素与整分子肝素疗效同，但安全性好v华发令华发令n通过胎盘有胚胎病变、流产及死产的危险通过胎盘有胚胎病变、流产及死产的危险n可用于产后，哺乳安全可用于产后，哺乳安全DVT及及PE的治疗的治疗v低分子肝素低分子肝素nEnoxaparinEnoxaparin（依诺肝素钠（依诺肝素钠/克赛）克赛）1mg/kg,1mg/kg,每每1212小小时一次时一次nDalteparinDalteparin（达肝素（达肝素/法安明）法安明）90-100 90-100单位单位/kg,/kg,每每1212小时一次小时一次n皮下给药皮下给药v整分子肝素整分子肝素n静脉
16、负荷量后，连续输入静脉负荷量后，连续输入n调整剂量至部分凝血酶原时间（调整剂量至部分凝血酶原时间（aPTT)aPTT)为对照的为对照的1.5-21.5-2倍（倍（60-8060-80秒）秒）抗凝治疗的注意事项抗凝治疗的注意事项v用足量整分子肝素或低分子肝素妇女用足量整分子肝素或低分子肝素妇女n停用肝素停用肝素在引产或剖宫产前在引产或剖宫产前2424小时停药小时停药在开始临产时停药在开始临产时停药n用低分子肝素在末次用药后的用低分子肝素在末次用药后的2424小时内避免硬膜外麻醉小时内避免硬膜外麻醉n用正分子肝素，用正分子肝素，核对核对aPTTaPTT以评估硬膜外麻醉的安全性以评估硬膜外麻醉的安全
17、性v用预防性每日一次低分子肝素者用预防性每日一次低分子肝素者n可在末次给药后可在末次给药后1212小时用硬膜外麻醉小时用硬膜外麻醉v用预防性整分子肝素者用预防性整分子肝素者n若剂量若剂量5000u/5000u/每每1212小时皮下给药，脊髓腔血肿的危险低小时皮下给药，脊髓腔血肿的危险低静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防v低分子肝素为选择性药物低分子肝素为选择性药物v产前预防的指征产前预防的指征nDVT/PEDVT/PE的历史的历史n已知有血栓形成的倾向已知有血栓形成的倾向v何时开始及停止预防治疗，何时开始及停止预防治疗，取决于取决于临床情况临床情况n通常产后持续通常产后持续6 6周治疗周治疗
18、总总 结结v孕期可有多种内科问题存在孕期可有多种内科问题存在v诊断的关键是有临床的警惕性、适诊断的关键是有临床的警惕性、适当的化验或影像学的检查当的化验或影像学的检查v临床上的挑战是如何平衡母儿的安临床上的挑战是如何平衡母儿的安全全v在疑难的病例会诊重要在疑难的病例会诊重要ALSO课程网址课程网址v中文中文nhttp:/also.china-v英文英文nhttp:/www.aafp.org/also.xml 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
