1、中华医学会器官移植分会中华医学会泌尿外科学分会肾移植学组2高居忠教授陈 实教授石炳毅教授3讨论 修改 通过肾移植技术操作规范 中国活体供肾移植指南2008版环孢素在肾移植中应用指南形成“活体供肾移植”博鳌会议共识环孢素在肾移植中的应用专家共识 在肾移植中的应用专家共识 5背景l自从1978年成功地应用于临床肾脏移植以来，全世界的器官移植进入了时代l作为免疫抑制剂的基石，的合理使用为提高移植物和移植受者长期存活做出了不可磨灭的贡献 6共识概况l依据l临床应用的大量循证医学证据l国内的应用经验和实际情况 l参与制定的专家l中华医学会器官移植学分会和泌尿外科学分会肾移植学组召集全国部分肾移植中心的2
2、0位专家 l目的l在中国人群的肾移植免疫抑制中合理使用7共识主要内容l 在肾移植中的使用方法和目标浓度 l药物剂量需要调整的情况及处理 l肾移植中的选择l不良反应 l的药物相互作用 8 初始剂量l初始剂量：510d，分2次给药l此后，剂量根据血药浓度及病人情况进行调整 9使用方法和联合用药方案 l使用方法 l推荐与其它免疫抑制剂联合应用，以有效预防急性排斥反应，减少药物毒副作用 l常用联合用药方案 l皮质类固醇l皮质类固醇l咪唑立宾皮质类固醇l西罗莫司皮质类固醇 10 在肾移植中的目标浓度 中国肾移植中心肾移植术后常用免疫抑制方案及目标浓度中国肾移植中心肾移植术后常用免疫抑制方案及目标浓度 注
3、：表中的推荐目标浓度仅供参考，需结合临床。注：表中的推荐目标浓度仅供参考，需结合临床。方案目标谷浓度（C0）目标峰浓度（C2）M1 200350M1 10001500M23 150-300M23 8001200M4-12 100-250M4-12 600-100012M 5012M 40011肾移植中调整目标浓度的依据l依据患者的不同情况进行个体化调整l依据移植时间的推移而逐渐降低 12 提高、降低目标浓度的情况 l下列情况下可适当提高目标浓度l二联方案时目标浓度应高于三联方案l免疫高危病人l如错配率高、高水平状态或再移植等l下列情况可适当降低目标浓度l与合用l出现相关性药物毒副作用l老年受者
4、 13血药浓度检测指标l谷浓度(C0)检测l服药后2小时浓度检测（C2）l当使用微乳化制剂时，C2与暴露的曲线下面积（）具有较好的相关性 14血药浓度检测方法l推荐检测方法l、高压液相lC2监测的采血时间l用药后2小时15分钟，误差少于10%15术后早期的C2监测l移植后第一个月每周1-2次，以后酌情减少检测频率l吸收异常者可增加检测时间点（如C0、C4、C6或者简化），以帮助区分低吸收或延迟吸收 16维持期患者的C2监测l移植后第1年l建议每月监测C2 1次l移植后第2-5年l每年监测C2 4-6次l药物治疗、药物配伍变动及机体状态等多种情况均可能影响代谢，从而改变C2与关系，此时应增加监测
5、C2次数17共识主要内容l在肾移植中的使用方法和目标浓度 l药物剂量需要调整的情况及处理l肾移植中的选择l不良反应 l的药物相互作用 18需要进行药物剂量调整的人群l移植后早期低吸收和延迟吸收患者l儿童 l老年人l移植肾功能延迟恢复（）患者 19移植后早期低吸收和延迟吸收患者的管理l低吸收和延迟吸收发生率l移植早期1020%肾移植患者可能出现低吸收或延迟吸收l低吸收和延迟吸收的危险因素l糖尿病l肝损害l需要透析治疗的急性肾小管坏死l影响肠道运动的全身疾病l某些药物20移植后早期低吸收和延迟吸收患者的管理l低吸收和延迟吸收的表现l低吸收患者吸收的过程正常，峰浓度出现在C2水平，但是峰值和均较低l
6、延迟吸收的达峰时间推迟，但其可能在正常范围内l多数患者在移植后一个月可恢复正常吸收模式 21低吸收和延迟吸收患者的处理l早期识别可能导致低吸收和延迟吸收的危险因素，及时予以纠正l如怀疑发生低吸收和延迟吸收，增加监测时间点或简化测定进行区分 l低吸收者可考虑增加剂量和/或其它免疫抑制剂的剂量或调整免疫抑制方案l延迟吸收者可能获得足够暴露，不需特殊处理，如暴露不足，参考低吸收者的处理方法 22儿童使用时的剂量调整l儿童的体表面积与体重的比值要高于成年人，有研究证实儿童的给药剂量按体表面积计算比按体重给药更有利l按体重给药时，单位体重剂量要略高于成人 23老年人使用时的剂量调整老年人肝脏代谢功能免疫
7、状态老年人的剂量应略低24移植肾功能延迟恢复（）患者的应用l的肾毒性限制了其在发生时的足量应用l目前提倡的策略：l诱导治疗联合采用小剂量或延迟使用的三联免疫抑制方案l增加其它免疫抑制剂用量，如完全不用可能增加急性排斥反应发生率 25共识主要内容l在肾移植中的使用方法和目标浓度 l药物剂量需要调整的情况及处理l肾移植中的选择l不良反应 l的药物相互作用 26优先选用的情况l糖尿病及糖尿病高危人群 l丙型肝炎病毒感染（）的肾移植受者 l从他克莫司转换为l其他原因 27糖尿病及糖尿病高危人群l移植后糖尿病（）是移植受者重要的并发症l糖尿病患者移植肾失功和受者死亡的危险性显著增加l免疫抑制药物包括皮质
8、类固醇、都与直接相关l在现有的中，对血糖的影响相对较小28糖尿病及糖尿病高危人群l调整免疫抑制治疗方案是控制的关键措施l推荐移植后皮质类固醇快速减量或尽早撤除l使用他克莫司者，如果高血糖持续存在，可考虑以替换l若血糖仍不能良好控制，也可考虑停用，选用其他治疗方案 29丙型肝炎病毒感染（）的肾移植受者l实验证明，可以l抑制丙型肝炎病毒的复制l提高干扰素对丙型肝炎的治疗效果l患者的发病率高于的患者l可考虑首选作为基础免疫抑制剂 30从他克莫司转换为的其他原因l无法耐受他克莫司不良反应的患者l使用他克莫司出现吸收不良的患者 31共识主要内容l在肾移植中的使用方法和目标浓度 l药物剂量需要调整的情况及
9、处理l肾移植中的选择l不良反应 l的药物相互作用 32常见的不良反应 l许多与有关的副作用呈剂量依赖性l常见的副作用：l肾功能障碍l高血压l神经系统症状（震颤、头痛）l消化道症状（厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）l牙龈增生l肝功能障碍l高脂血症33肾移植受者发生肾毒性的危险因素l高龄l血浓度过高l合用肾毒性药物l既往肾损伤34共识主要内容l在肾移植中的使用方法和目标浓度 l药物剂量需要调整的情况及处理l肾移植中的选择l不良反应 l的药物相互作用 35药物相互作用的机制 l多种药物通过抑制或诱导涉及代谢的酶，特别是细胞色素P450来增加或降低血浆或全血中水平 36药物相互作用l降低水平的药物l巴比
10、妥酸盐l卡马西平l奥卡西平l苯妥英l萘夫西林l磺胺二甲嘧啶静脉注射剂l利福平l奥曲肽u普罗布考u奥利司他u贯叶连翘u噻氯匹定u磺吡酮u特比萘芬u波生坦 37药物相互作用l增加水平的药物l大环内酯类抗生素（如：红霉素、阿齐霉素和克拉霉素）l酮康唑l氟康唑l伊曲康唑l伏立康唑l地尔硫卓l尼卡地平l维拉帕米l甲氧氯普胺u口服避孕药u达那唑u甲泼尼龙（高剂量）u别嘌醇u胺碘酮u胆酸和衍生物u蛋白酶抑制剂u伊马替尼u秋水仙碱 38药物相互作用lCsA与具有肾毒性协同作用的其它药物一起使用时应谨慎u氨基糖苷类抗生素（包括庆大霉素、妥布霉素）u两性霉素Bu环丙沙星u万古霉素u甲氧苄啶（+磺胺甲噁唑）u非甾体抗炎药（包括双氯芬酸、萘普生、舒林酸）u美法仑u组胺H2受体拮抗剂（如西咪替丁、雷尼替丁）u甲氨喋呤
