1、肠结核和结核性腹膜炎肠结核和结核性腹膜炎(Inttestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis)西安医学院第一附属医院西安医学院第一附属医院 消化科消化科1讲授目的和要求讲授目的和要求1.1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则诊断及鉴别诊断和防治原则2.2.熟悉两种疾病的发病机制熟悉两种疾病的发病机制3.3.了解两种疾病的病理分型（病理特点）了解两种疾病的病理分型（病理特点）2讲授主要内容讲授主要内容 概述概述 概述概述 病因和发病机制病因和发病机制 病因和发病机制病因和发病机制
2、病理病理 病理病理 临床表现临床表现 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 治疗治疗 肠肠结结核核结结核核性性腹腹膜膜炎炎3 肠结核肠结核概述概述n肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染感染n以腹痛、排便异常、腹部包块及全身中毒症状以腹痛、排便异常、腹部包块及全身中毒症状为主要临床表现为主要临床表现n多见于中青年，女性稍多于男性多见于中青年，女性稍多于男性4病因和发病机制 血行播散血行播散直接蔓延直接蔓延经口感染经口感染
3、感染途径感染途径人型结核分枝杆菌人型结核分枝杆菌5病理 肠结核主要位于回盲部（肠结核主要位于回盲部（60%60%80%80%），其次为，其次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少见于直肠指肠和乙状结肠等，少见于直肠6 病理回盲部是肠结核好发部位回盲部是肠结核好发部位7 病理结核菌结核菌人体人体临床症状临床症状感而不染感而不染发病机制发病机制8病理分型溃疡型肠结核溃疡型肠结核增生型肠结核增生型肠结核混合型或溃疡增生型混合型或溃疡增生型9 溃疡性肠结核溃疡性肠结核10溃疡性肠结核溃疡性肠结核1112增生型肠结核增生型肠结核13 腹痛腹
4、痛排便习惯改变排便习惯改变全身症状全身症状 肠外结核表现肠外结核表现临床表现临床表现腹部肿块腹部肿块14临床表现临床表现并发症并发症n 肠梗阻肠梗阻（多见）（多见）n 慢性穿孔可形成瘘管慢性穿孔可形成瘘管n 肠出血（少见）肠出血（少见）n 急性穿孔（偶见）急性穿孔（偶见）n 合并结核性腹膜炎合并结核性腹膜炎15实验室和其他检查n实验室检查实验室检查血分析血分析血沉血沉PPDPPD试验试验粪便粪便大便抗酸杆菌培大便抗酸杆菌培养养16实验室和其他检查实验室和其他检查-X线钡透线钡透X X线线跳跳跃跃征征17肠结核（肠结核（X X线）线）18实验室和其他检查实验室和其他检查-结肠镜结肠镜溃疡溃疡肉芽
5、增生肉芽增生 回盲部结核回盲部结核（溃疡为主）（溃疡为主）19实验室和其他检查实验室和其他检查-结肠镜结肠镜溃疡溃疡升结肠结核升结肠结核（溃疡型）（溃疡型）20实验室和其他检查实验室和其他检查-结肠镜结肠镜增增生生性性肠肠结结核核21实验室和其他检查实验室和其他检查-结肠镜结肠镜溃溃疡疡增增生生型型肠肠结结核核22实验室和其他检查实验室和其他检查-活检活检干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿23症状、体征症状、体征结肠镜结肠镜干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿诊断诊断X X线钡透线钡透青壮年，有肠外结核青壮年，有肠外结核PPDPPD强阳性强阳性诊断性治疗（诊断性治疗（2-6W2-6W）剖腹探查剖腹探查24鉴别诊断鉴
6、别诊断 右侧结肠癌右侧结肠癌 阿米巴肠病阿米巴肠病 其他其他 CrohnCrohn病病 慢性阑尾炎慢性阑尾炎25肠结核与肠结核与Crohn病的鉴别病的鉴别 临床鉴别临床鉴别 CrohnCrohn病病 肠结核肠结核肠外结核灶肠外结核灶 多无多无 可有可有腹壁或器官脓肿腹壁或器官脓肿 可有可有 多无多无 肛门直肠病变肛门直肠病变 可有可有 无无活动性便血活动性便血 可有可有 少见少见肠瘘肠瘘 可有可有 少见少见肠穿孔肠穿孔 可有可有 少见少见PPDPPD皮试皮试 血血ADAADA活性升高活性升高 无无 可有可有 粪、尿查抗酸杆菌粪、尿查抗酸杆菌 多阴性多阴性 可有阳性可有阳性术后复发率术后复发率
7、较高较高 较低较低抗结核治疗抗结核治疗 无效无效 疗效较好疗效较好 26病病 理理 鉴鉴 别别 CrohnCrohn病病 肠结核肠结核裂隙状溃疡裂隙状溃疡 多见多见 少见少见淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集 常见常见 可见可见黏膜下层增宽黏膜下层增宽 常见常见 可有可有淋巴管、血管扩张淋巴管、血管扩张 常见常见 可有可有黏膜下层闭锁黏膜下层闭锁 少见少见 可有可有肌层破坏肌层破坏 少见少见 可有可有淋巴结或肠壁内淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿干酪样坏死性肉芽肿 无无 常见常见肠结核与肠结核与Crohn病的鉴别病的鉴别27治治疗疗n 休息与营养休息与营养n 抗结核治疗：抗结核治疗：2HREZ/4HR2
8、HREZ/4HRn 对症治疗对症治疗治治 疗疗腹痛腹痛抗胆碱能药物抗胆碱能药物纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱不完全肠梗阻不完全肠梗阻胃肠胃肠减压减压28手术治疗手术治疗完全性肠梗阻者完全性肠梗阻者急性肠穿孔，或慢性穿孔瘘管形成经内科治疗急性肠穿孔，或慢性穿孔瘘管形成经内科治疗不能愈合者不能愈合者肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者诊断困难需剖腹探查者诊断困难需剖腹探查者治疗治疗29 预防预防n积极治疗肺结核，使痰菌尽快转阴积极治疗肺结核，使痰菌尽快转阴n肺结核患者不可吞咽痰液肺结核患者不可吞咽痰液n保持大便通畅保持大便通畅n注意餐具
9、消毒注意餐具消毒n牛奶高温灭菌牛奶高温灭菌30结核性腹膜炎 n结核性腹膜炎由结核分枝杆菌引起的慢结核性腹膜炎由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染性弥漫性腹膜感染n本病以中青年多见，男女比例为本病以中青年多见，男女比例为1 1：2 2概述31感染途径感染途径直接蔓延直接蔓延血行播散血行播散病因和发病机制常见常见少见少见32病理 粘连型粘连型干酪型干酪型渗出型渗出型病理分型病理分型人型结核分枝杆菌人型结核分枝杆菌33渗出型腹膜炎渗出型腹膜炎34粘连型腹膜炎粘连型腹膜炎35n因病理类型及机体反应性的不同而异因病理类型及机体反应性的不同而异n一般起病缓慢，早期症状较轻一般起病缓慢，早期症状较轻n少数
10、起病急骤，表现为急腹症或高热少数起病急骤，表现为急腹症或高热n有时起病隐袭，无明显症状，在与本病有时起病隐袭，无明显症状，在与本病 无关无关的腹部手术时意外发现的腹部手术时意外发现临床表现临床表现36临床表现临床表现 腹痛、排便习惯改变腹痛、排便习惯改变 腹部触诊腹部触诊 腹部肿块腹部肿块 全身症状全身症状 腹水腹水37并发症并发症n肠梗阻肠梗阻n肠瘘肠瘘n腹腔脓肿形成腹腔脓肿形成n肠穿孔肠穿孔临床表现临床表现38临床表现临床表现39实验室和其它检查实验室和其它检查1.1.血常规、血沉与血常规、血沉与PPDPPD试验试验2.2.腹水常规腹水常规 草黄色，少数淡红色，偶见乳糜样草黄色，少数淡红色
11、，偶见乳糜样 1.0181.018，P P30g/L30g/L，WBCWBC50050010106 6/L/L，以淋巴细胞为主以淋巴细胞为主40实验室和其它检查实验室和其它检查-腹水腹水n腹水生化：腹水生化：ADA GLUADA GLU3 34mmol/L4mmol/L，pHpH7.357.35n腹水找结核杆菌阳性率低腹水找结核杆菌阳性率低n腹水普通细菌培养阴性，结核菌培养阳性率低腹水普通细菌培养阴性，结核菌培养阳性率低n腹水动物接种阳性率可达腹水动物接种阳性率可达50%50%以上以上n细胞学检查：排除癌性腹水细胞学检查：排除癌性腹水413.3.腹部腹部B B超超4.X4.X线检查线检查n腹部
12、平片：钙化影提示钙化的肠系膜淋巴结结核腹部平片：钙化影提示钙化的肠系膜淋巴结结核n钡餐透视：可发现肠粘连、肠结核、肠瘘及肠腔外肿钡餐透视：可发现肠粘连、肠结核、肠瘘及肠腔外肿块等块等5.5.腹腔镜检查（确诊）腹腔镜检查（确诊）实验室和其它检查实验室和其它检查BB超及超及X X线线42症状、体征症状、体征X X线（肠粘连）线（肠粘连）PPDPPD强阳性强阳性诊断诊断腹水渗出液腹水渗出液青壮年，有结核史或其他器官结核青壮年，有结核史或其他器官结核诊断性治疗（诊断性治疗（2-6W2-6W）剖腹探查剖腹探查43鉴别诊断n以腹水为主要表现者以腹水为主要表现者肝硬化腹水肝硬化腹水腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤其
13、他疾病其他疾病n以腹部包块为主要表现者以腹部包块为主要表现者n以发热主要表现者以发热主要表现者n以急性腹痛为主要表现者以急性腹痛为主要表现者44治疗抗结核治疗抗结核治疗n早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程n方案方案2HRZE/4HR2HRZE/4HRn粘连型和干酪型，适当延长抗结核疗程粘连型和干酪型，适当延长抗结核疗程n腹水治疗：可适当放腹水减轻症状，必要在抗腹水治疗：可适当放腹水减轻症状，必要在抗结核治疗基础上时短期应用糖皮质激素结核治疗基础上时短期应用糖皮质激素45并发完全性肠梗阻或有不完全性肠梗阻经内科并发完全性肠梗阻或有不完全性肠梗阻经内科治疗无效者治疗无效者急性
14、肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗无效者急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗无效者肠瘘经抗结核治疗与加强营养而未闭合者肠瘘经抗结核治疗与加强营养而未闭合者诊断困难，可剖腹探查诊断困难，可剖腹探查手术适应症手术适应症治疗46 预后预后n经积极有效抗结核治疗经积极有效抗结核治疗 渗出型渗出型最好最好 粘连型粘连型次之次之 干酪型干酪型较差较差n部分女性因输卵管粘连而不孕部分女性因输卵管粘连而不孕47小结肠结核和结核性腹膜炎多见于青壮年，常合并体内其他部位结核。肠结核以右下腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、伴结核毒血症等为特征。结合血沉、PPD试验、典型X线钡透、结肠镜及病理干酪性肉芽肿可确诊。需与克罗恩病及右半
15、结肠癌鉴别。结核性腹膜炎以长期不明原因发热，伴腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感为特征。结合血沉、PPD试验、渗出性腹水、典型X线钡透、腹腔镜及病理干酪性肉芽肿可确诊。需与产生腹水疾病、腹部包块、发热及腹痛患者鉴别。治疗及早给予规律、合理、足够疗程抗结核药，可适当放腹水或加用激素，必要时手术治疗 48复习思考题复习思考题1 1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。、试述肠结核的临床表现及诊断依据。2 2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？3 3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？4 4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾 病？病？49
