1、肺内多发小结节病变的肺内多发小结节病变的CT诊断诊断重庆医科大学附属第一医院放射科重庆医科大学附属第一医院放射科李李 琦琦p 近年来近年来CT扫描技术不断发展，肺部解剖细节的显示率得扫描技术不断发展，肺部解剖细节的显示率得到了显著提高，是肺内多发小结节病变鉴别诊断的重要到了显著提高，是肺内多发小结节病变鉴别诊断的重要方法方法p 肺内小结节是指直径在肺内小结节是指直径在1cm以下的结节病变，在肺内可以下的结节病变，在肺内可呈弥漫或局限性分布，可见于多种疾病呈弥漫或局限性分布，可见于多种疾病肺内多发小结节的相关问题肺内多发小结节的相关问题 如何分析？如何分析？分析什么？分析什么？鉴别诊断？鉴别诊断
2、？分析原则作为指导分析原则作为指导 重点分析重点分析分布特点分布特点及形态及形态 掌握疾病的共性和特性掌握疾病的共性和特性内容提要内容提要p一、一、次级肺小叶的正常次级肺小叶的正常HRCTHRCT表现表现p二、二、肺内多发小结节的分布特点肺内多发小结节的分布特点 p三、三、肺内多发小结节的形态特点肺内多发小结节的形态特点p四、肺内多发小结节的鉴别诊断及分析原四、肺内多发小结节的鉴别诊断及分析原则则肺实质肺实质具有气体交换功能具有气体交换功能的肺组织，包括肺的肺组织，包括肺泡和肺泡壁泡和肺泡壁密度较空气略高密度较空气略高肺间质肺间质分为三大系统：分为三大系统：中轴纤维系统：中轴纤维系统：包包裹支
3、气管和肺动脉裹支气管和肺动脉分支的结缔组织分支的结缔组织 周围纤维系统：周围纤维系统：脏脏层胸膜下的结缔组层胸膜下的结缔组织及由此向肺内深织及由此向肺内深入的小叶间隔入的小叶间隔 间隔纤维系统：间隔纤维系统：肺肺泡内的纤维组织网泡内的纤维组织网和连接中轴纤维系和连接中轴纤维系统及周围纤维系统统及周围纤维系统的纤维骨架的纤维骨架 细支气管：细支气管：管壁缺乏软骨的小气道，最大细支气管管壁缺乏软骨的小气道，最大细支气管直径约直径约3 mm，管壁厚约管壁厚约0.3 mm与气道相关的术语与气道相关的术语 终末性细支气管终末性细支气管：指不参与气体交换的最后一级纯粹的导指不参与气体交换的最后一级纯粹的导
4、气道，直径约气道，直径约0.7 mm，发出呼吸细支气管发出呼吸细支气管 呼吸细支气管：呼吸细支气管：从管壁发出肺泡的最大的细支气管，是从管壁发出肺泡的最大的细支气管，是参与气体交换的最大细支气管，参与气体交换的最大细支气管，1条或多条呼吸细支气管条或多条呼吸细支气管供给一个腺泡供给一个腺泡 指一种根据指一种根据Weibel的意见的意见规定的肺结构单位，由多规定的肺结构单位，由多个腺泡组成，形态呈不规个腺泡组成，形态呈不规则多角形，大小多为则多角形，大小多为1至至2.5cm，二次肺小叶边缘，二次肺小叶边缘为含静脉和淋巴管的结缔为含静脉和淋巴管的结缔组织小叶间隔组织小叶间隔,由在小叶由在小叶核心的
5、动脉和细支气管分核心的动脉和细支气管分支供应支供应次级肺小叶次级肺小叶次级肺小叶解剖次级肺小叶解剖 组成组成 1、小叶间、小叶间隔及胸膜隔及胸膜下间质下间质 2、小叶核、小叶核心结构心结构 3、小叶实、小叶实质和腺泡质和腺泡 小叶间隔小叶间隔(interlobular septum)：为结缔组织间隔，是二次肺小叶为结缔组织间隔，是二次肺小叶的边缘部分，含肺静脉和淋巴管，的边缘部分，含肺静脉和淋巴管，它代表由它代表由Weibel描述的伸展在肺描述的伸展在肺表面的脏层胸膜下的肺周围间质表面的脏层胸膜下的肺周围间质向内的延伸向内的延伸 小叶间隔厚约小叶间隔厚约100 um(0.1mm)，偶可见于正常
6、人偶可见于正常人正常小叶间隔正常小叶间隔 小叶间隔异常增厚，常系肺纤维化、肺水肿、细胞或其他物质小叶间隔异常增厚，常系肺纤维化、肺水肿、细胞或其他物质浸润所致浸润所致 在不同的疾病中，增厚小叶间隔可呈光滑、结节状或不规则状在不同的疾病中，增厚小叶间隔可呈光滑、结节状或不规则状小叶间隔增厚小叶间隔增厚小叶核心小叶核心：为次级肺小叶的中央部分，含供给小为次级肺小叶的中央部分，含供给小叶的动脉和细支气管及支气管血管周围叶的动脉和细支气管及支气管血管周围(或轴状或轴状)的的支持结缔组织支持结缔组织 腺泡腺泡：为终末细支气管远侧，由第一级呼吸细支气管供为终末细支气管远侧，由第一级呼吸细支气管供给的肺结构
7、单位，是全部气道都参与气体交换的最大的给的肺结构单位，是全部气道都参与气体交换的最大的肺单位，成人腺泡直径为肺单位，成人腺泡直径为6 10 mm，平均平均7 8 mm 正常人正常人HRCT上不能见到腺泡，虽然有时可见到腺泡动上不能见到腺泡，虽然有时可见到腺泡动脉，组成二次肺小叶的腺泡数目脉，组成二次肺小叶的腺泡数目324个个内容提要内容提要p一、一、次级肺小叶的正常次级肺小叶的正常HRCTHRCT表现表现p二、二、肺内多发小结节的分布特点肺内多发小结节的分布特点 p三、三、肺内多发小结节的形态特点肺内多发小结节的形态特点p四、肺内多发小结节的分析原则及鉴别诊四、肺内多发小结节的分析原则及鉴别诊
8、断断根据肺内多发小结节与次级肺小叶的位置关系，根据肺内多发小结节与次级肺小叶的位置关系，从分布上可分为以下从分布上可分为以下3种：种：淋巴管周围分布淋巴管周围分布小叶中心分布小叶中心分布血源性分布，又称为随机分布血源性分布，又称为随机分布 结节因淋巴管病变所致，主要分结节因淋巴管病变所致，主要分布在淋巴管内及其周围，包括支布在淋巴管内及其周围，包括支气管血管束周围、小叶中央、小气管血管束周围、小叶中央、小叶间隔和胸膜下区，常见于叶间隔和胸膜下区，常见于结节结节病、癌性淋巴管炎、尘肺或矽肺病、癌性淋巴管炎、尘肺或矽肺淋巴管周围分布淋巴管周围分布支气管血管束周围支气管血管束周围外周胸膜下及叶间胸膜
9、外周胸膜下及叶间胸膜小叶间隔小叶间隔小叶中心小叶中心 结节仅限于小叶中心部位，不与结节仅限于小叶中心部位，不与小叶间隔及胸膜相连，分别与二小叶间隔及胸膜相连，分别与二者间隔一定的距离，在肺外周通者间隔一定的距离，在肺外周通常距胸膜面常距胸膜面5 10mm，常见于经，常见于经气道吸入发生的病变，如气道吸入发生的病变，如过敏性过敏性肺炎、支气管播散性肺结核、弥肺炎、支气管播散性肺结核、弥漫性乏细支气管炎、尘肺漫性乏细支气管炎、尘肺等，伴等，伴或不伴树芽征或不伴树芽征小叶中心分布小叶中心分布 结节均匀地分布于肺脏的各个部结节均匀地分布于肺脏的各个部位，与肺小叶的各个结构没有明位，与肺小叶的各个结构没
10、有明确的固定关系，与小血管、小叶确的固定关系，与小血管、小叶间隔和胸膜面均可相关，在分布间隔和胸膜面均可相关，在分布上呈现随机性，常见于上呈现随机性，常见于血行性肺血行性肺转移、粟粒性肺结核等转移、粟粒性肺结核等随机分布随机分布内容提要内容提要p一、一、次级肺小叶的正常次级肺小叶的正常HRCTHRCT表现表现p二、二、肺内多发小结节的分布特点肺内多发小结节的分布特点 p三、三、肺内多发小结节的形态特点肺内多发小结节的形态特点p四、肺内多发小结节的分析原则及鉴别诊四、肺内多发小结节的分析原则及鉴别诊断断 根据肺内小结节的形态可分为伴树芽征型和不根据肺内小结节的形态可分为伴树芽征型和不伴伴 树芽征
11、树芽征 型型伴树芽征结节即伴树芽征结节即小气道结节小气道结节不伴树芽征结节主要包括不伴树芽征结节主要包括间质结节和气腔结节间质结节和气腔结节 CT表现为直径表现为直径35 mm 的结节状和短的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，犹线状影像，并与支气管血管束相连，犹如树枝的枝芽，称为如树枝的枝芽，称为“树芽征树芽征”主要见于小气道的病变，其病理基础为主要见于小气道的病变，其病理基础为细支气管及远端小气道被黏液或炎性分细支气管及远端小气道被黏液或炎性分泌物充填泌物充填 见于多种见于多种炎性疾病炎性疾病，如支气管播散性肺，如支气管播散性肺结核、弥漫性乏细支气管炎、感染性细结核、弥漫性乏细支气管
12、炎、感染性细支气管炎等支气管炎等伴树芽征型伴树芽征型-小气道结节小气道结节 CT表现为边界清楚小结节影，主要位于肺间质内，包括表现为边界清楚小结节影，主要位于肺间质内，包括支气管血管束周围、小叶中心、小叶间隔和胸膜下支气管血管束周围、小叶中心、小叶间隔和胸膜下 间质结节的病理基础为各种原因的肉芽肿、肿瘤及纤维组间质结节的病理基础为各种原因的肉芽肿、肿瘤及纤维组织等织等 主要见于主要见于淋巴管周围病变淋巴管周围病变，如癌性淋巴管炎、结节病、尘，如癌性淋巴管炎、结节病、尘肺；肺；血行播散性病变血行播散性病变，如血行性转移瘤及血行播散性肺结，如血行性转移瘤及血行播散性肺结核核不伴树芽征型不伴树芽征型
13、-间质结节间质结节 CT表现为磨玻璃密度结节，边缘模糊，位于小叶中心表现为磨玻璃密度结节，边缘模糊，位于小叶中心 气腔结节的病理基础为细支气管周围的气腔实变，常见气腔结节的病理基础为细支气管周围的气腔实变，常见于各种炎症，也见于出血及水肿于各种炎症，也见于出血及水肿 常见的气腔结节病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿等常见的气腔结节病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿等不伴树芽征型不伴树芽征型-气腔结节气腔结节内容提要内容提要p一、一、次级肺小叶的正常次级肺小叶的正常HRCTHRCT表现表现p二、二、肺内多发小结节的分布特点肺内多发小结节的分布特点 p三、三、肺内多发小结节的形态特点肺内多发小结节的形态特
14、点p四、四、肺内多发小结节的分析原则及鉴别诊肺内多发小结节的分析原则及鉴别诊断断双肺多发性小结节双肺多发性小结节胸膜下有结节胸膜下有结节随机分布的结节随机分布的结节淋巴管周围结节淋巴管周围结节胸膜下无结节胸膜下无结节小叶中心结节小叶中心结节结节分布均匀结节分布均匀随机分布的结节随机分布的结节血播肺结核血播肺结核血行转移瘤血行转移瘤胸膜下及支气胸膜下及支气 管血管周围管血管周围淋巴管周围结节淋巴管周围结节结节病结节病 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 尘肺尘肺 树芽征树芽征小气道结节小气道结节支气管播散性支气管播散性肺结核肺结核 弥漫性泛弥漫性泛细支气管炎细支气管炎无树芽征无树芽征非小气道结节非小气道结
15、节过敏性肺炎过敏性肺炎嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿分析原则分析原则鉴别诊断鉴别诊断 （一）淋巴管周围分布（不伴树芽征）：结节病、癌性（一）淋巴管周围分布（不伴树芽征）：结节病、癌性淋巴管炎、尘肺淋巴管炎、尘肺 （二）随机分布（不伴树芽征）：血行播散性肺结核、（二）随机分布（不伴树芽征）：血行播散性肺结核、血行性肺转移血行性肺转移 （三）小叶中心分布（不伴树芽征）：过敏性肺炎、嗜（三）小叶中心分布（不伴树芽征）：过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿酸性肉芽肿 （四）小叶中心分布（伴树芽征）：支气管播散性肺结（四）小叶中心分布（伴树芽征）：支气管播散性肺结核、弥漫性泛细支气管炎、肺内炎症核、弥漫性泛细支气管炎、肺
16、内炎症1 1、结节病、结节病是一种原因不明的多系统非干酪性肉芽肿，这些肉芽肿是一种原因不明的多系统非干酪性肉芽肿，这些肉芽肿 性病变可自发消退或进展至纤维化，几乎可侵犯全身各个性病变可自发消退或进展至纤维化，几乎可侵犯全身各个器官，但其中最常累及的是胸部器官，但其中最常累及的是胸部（一）淋巴管周围分布（一）淋巴管周围分布(不伴树芽征不伴树芽征)常见表现常见表现:沿淋巴道分布的小结节沿淋巴道分布的小结节 以中上肺野为主以中上肺野为主 双肺门及气管旁淋巴结肿大，密双肺门及气管旁淋巴结肿大，密度均匀，多不融合度均匀，多不融合 少见表现少见表现:肺门周围融合肿块肺门周围融合肿块 较大的结节较大的结节
17、(直径直径 1cm 1cm）多个结节或融合的结节多个结节或融合的结节 小而密集的结节呈毛玻璃样改变小而密集的结节呈毛玻璃样改变甚至实变（肺泡结节病）甚至实变（肺泡结节病）肺结节病的典型表现：肺门淋肺结节病的典型表现：肺门淋巴结肿大和沿支气管血管束和巴结肿大和沿支气管血管束和叶间裂分布的小结节叶间裂分布的小结节结节分布：淋巴道周围分布结节分布：淋巴道周围分布Case 2：女，：女，54岁，咳嗽、进行性呼吸困难岁，咳嗽、进行性呼吸困难 2、癌性淋巴管炎、癌性淋巴管炎 癌性淋巴管炎是由癌细胞血行播散到肺，随后侵入间质癌性淋巴管炎是由癌细胞血行播散到肺，随后侵入间质组织和淋巴管组织和淋巴管 患者可无症
18、状或出现呼吸困难和咳嗽患者可无症状或出现呼吸困难和咳嗽 癌性淋巴管炎可见于肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、前癌性淋巴管炎可见于肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、宫颈癌、甲状腺和原发灶未知的转移性腺癌列腺癌、宫颈癌、甲状腺和原发灶未知的转移性腺癌 常见表现：常见表现：小叶间隔增厚、叶间裂增厚、支气小叶间隔增厚、叶间裂增厚、支气管血管周围间质增厚管血管周围间质增厚 增厚的间隔可以光滑或是不规则，增厚的间隔可以光滑或是不规则，取决于其内是液体或肿瘤细胞取决于其内是液体或肿瘤细胞 50%的患者呈局灶性或单侧异常，的患者呈局灶性或单侧异常，50的患者有肺门淋巴结肿大的患者有肺门淋巴结肿大 胸腔积液胸腔积
19、液(50%的患者的患者)病灶局灶分布病灶局灶分布有助于鉴别有助于鉴别癌性淋巴管炎和引起小叶间癌性淋巴管炎和引起小叶间隔增厚的其它原因，如肺水隔增厚的其它原因，如肺水肿或结节病，也有淋巴结肿肿或结节病，也有淋巴结肿大大 结节分布：淋巴管周围分布结节分布：淋巴管周围分布支气管血管束增粗伴周围多发结节支气管血管束增粗伴周围多发结节淋巴结肿大淋巴结肿大右肺腺癌伴癌性淋巴管炎右肺腺癌伴癌性淋巴管炎3、尘肺尘肺 尘肺发生于特殊的人群（建筑工人，采矿工人，与喷砂、尘肺发生于特殊的人群（建筑工人，采矿工人，与喷砂、玻璃吹制和陶器场接触的工人）玻璃吹制和陶器场接触的工人）无机粉尘由气道吸入后，一部分可在肺泡内形
20、成结节，无机粉尘由气道吸入后，一部分可在肺泡内形成结节，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细支气管周围、另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细支气管周围、血管周围、小叶间隔及胸膜的淋巴管内，向淋巴结引流，血管周围、小叶间隔及胸膜的淋巴管内，向淋巴结引流，部分尘粒在运转中可被巨噬细胞所捕获，在间质内诱导部分尘粒在运转中可被巨噬细胞所捕获，在间质内诱导成纤维细胞长入尘细胞团之中而形成尘肺结节成纤维细胞长入尘细胞团之中而形成尘肺结节 常见表现常见表现 早期多为小叶中心分布，随病变进展也可发生在小叶早期多为小叶中心分布，随病变进展也可发生在小叶间隔、胸膜下或支气管血管束周围呈淋巴管周围分布间隔、胸膜
21、下或支气管血管束周围呈淋巴管周围分布 边界清楚的小结节，可伴钙化，主要位于上叶边界清楚的小结节，可伴钙化，主要位于上叶 易融合形成纤维融合块易融合形成纤维融合块 常有肺门和纵隔淋巴结肿大常有肺门和纵隔淋巴结肿大1 1、血行播散性肺结核、血行播散性肺结核结核杆菌从毛细血管进入周围间质，在支气管血管束、结核杆菌从毛细血管进入周围间质，在支气管血管束、小叶中心、小叶间隔及胸膜形成结核结节小叶中心、小叶间隔及胸膜形成结核结节急性：三均匀、粟粒大小结节急性：三均匀、粟粒大小结节 亚急性：三不均匀亚急性：三不均匀（二）随机分布（二）随机分布(不伴树芽征不伴树芽征)急性粟粒性肺结核：随机分布急性粟粒性肺结核
22、：随机分布2、血行性肺转移、血行性肺转移 肿瘤瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，侵及并穿过血管肿瘤瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，侵及并穿过血管壁，在其周围血管及肺泡内形成多发结节灶壁，在其周围血管及肺泡内形成多发结节灶 边缘光滑，边界清楚边缘光滑，边界清楚 恶性肿瘤病史恶性肿瘤病史结节分布：随机分布结节分布：随机分布病例病例2：女，：女，81岁，胸痛、咳嗽岁，胸痛、咳嗽3月月X X线表现：双肺弥漫性分布粟粒结节影，大小均匀、线表现：双肺弥漫性分布粟粒结节影，大小均匀、密度均匀、分布均匀密度均匀、分布均匀胸片拟诊：胸片拟诊：粟粒性肺结核粟粒性肺结核？1、过敏性肺炎、过敏性肺炎 过敏性肺炎过敏性肺炎(
23、HP)也称为外源性过敏性肺泡炎也称为外源性过敏性肺泡炎(EAA)，是，是一种过敏性肺疾病，系吸入各种抗原所引起的（农民肺，一种过敏性肺疾病，系吸入各种抗原所引起的（农民肺，鸟类爱好者肺，热水池肺，加湿器肺）鸟类爱好者肺，热水池肺，加湿器肺）根据根据X线和病理异常可分为急性、亚急性和慢性阶段，线和病理异常可分为急性、亚急性和慢性阶段，大部分大部分HRCT的拍摄是在的拍摄是在HP的亚急性期，即第一次接触的亚急性期，即第一次接触抗原后的数周至数月后抗原后的数周至数月后（三）小叶中心分布（三）小叶中心分布(不伴树芽征不伴树芽征)亚急性过敏性肺炎亚急性过敏性肺炎常见表现：常见表现：多发边界不清的小叶中心
24、结节，呈毛玻璃密多发边界不清的小叶中心结节，呈毛玻璃密度影度影亚急性过敏性肺炎伴亚急性过敏性肺炎伴边界不清的小叶中心边界不清的小叶中心结节，无间隔增厚或结节，无间隔增厚或气道变形气道变形结节分布：小叶中心分布，不与胸膜面接触结节分布：小叶中心分布，不与胸膜面接触2、肺嗜酸性肉芽肿、肺嗜酸性肉芽肿 肺嗜酸性肉芽肿即肺嗜酸性肉芽肿即“肺朗格汉斯组织细胞增生症肺朗格汉斯组织细胞增生症”，好，好发于发于20-40岁吸烟者，最常见症状为咳嗽与呼吸困难岁吸烟者，最常见症状为咳嗽与呼吸困难 早期表现为早期表现为1 10mm的小叶中心结节，但可合并胸膜的小叶中心结节，但可合并胸膜下结节，主要为细支气管周围间质
25、内的组织细胞和嗜酸下结节，主要为细支气管周围间质内的组织细胞和嗜酸性粒细胞肉芽肿，结节内可出现囊状透亮区，囊壁可厚性粒细胞肉芽肿，结节内可出现囊状透亮区，囊壁可厚可薄，以中上肺野分布为主，基底部少见可薄，以中上肺野分布为主，基底部少见1 1、气道播散性肺结核、气道播散性肺结核 系结核杆菌沿气道播散所致，系结核杆菌沿气道播散所致，“树芽征树芽征”是其典型表现，是其典型表现，病理基础系干酪样坏死物填充细支气管及远端小气道，病理基础系干酪样坏死物填充细支气管及远端小气道，常常合并空洞及干酪性肺炎常常合并空洞及干酪性肺炎（四）小叶中心分布（四）小叶中心分布(伴树芽征伴树芽征)弥漫性乏细支气管炎以弥漫存
26、在于双肺呼吸细支气管区域弥漫性乏细支气管炎以弥漫存在于双肺呼吸细支气管区域的慢性炎症为特征，主要见于日本、中国和朝鲜，是一种的慢性炎症为特征，主要见于日本、中国和朝鲜，是一种原因不明的疾病，病理上表现为以呼吸性细支气管为中心原因不明的疾病，病理上表现为以呼吸性细支气管为中心的细支气管及细支气管周围炎的细支气管及细支气管周围炎 临床上常伴有慢性鼻窦炎，临床上常伴有慢性鼻窦炎，CT表现为弥漫性分布小叶中表现为弥漫性分布小叶中心结节及树芽征、细支气管扩张伴管壁增厚、气体潴留心结节及树芽征、细支气管扩张伴管壁增厚、气体潴留2、弥漫性乏细支气管炎、弥漫性乏细支气管炎 感染性细支气管炎、支气管扩张伴感染及吸入性肺炎等都感染性细支气管炎、支气管扩张伴感染及吸入性肺炎等都可表现为肺内多发小结节影伴树芽征可表现为肺内多发小结节影伴树芽征3、肺内炎症、肺内炎症支气管壁增厚支气管壁增厚小叶中央分布：多发胸膜下结节（距胸膜面小叶中央分布：多发胸膜下结节（距胸膜面5-10mm）
