1、外外 科科 营营 养养 Surgical Nutrition三峡大学仁和医院外科教研室三峡大学仁和医院外科教研室 陈玉宏陈玉宏1 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。外科营养支持的方法是完全胃肠外科营养支持的方法是完全胃肠外营养外营养（Total parenteral nutrition，TPN）和完完全胃肠内营养全胃肠内营养（Total enteral nutrition，TEN），也可以是部分肠外营养支持（PN）和肠内营养支持（EN），或PN与EN合用。2一、人体正常的基本营养代谢一、人体正常的基本营养代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸（AA
2、）是蛋白质的基本单位，分为必需AA（essential amino acids，EAA）和非必需AA（Nonessential amino acids，NEAA）两类。谷氨酰胺（glutamine，Gln），在创伤应激时很易缺乏，则可致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。31、蛋白质的合成：足够热量的提供、氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作用能促进蛋白质的合成。4 2、蛋白质的分解：能量供给不足、外源性蛋白质摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌能促使蛋白质的分解。53、正常机体蛋白质需要量为0.81.0g/kg.d 相当于氮0.
3、15g/kg.d；应激时蛋白质需要量为1.21.5g/kg.d 相当于氮0.20.25g/kg.d。6(二二)能量需要与储备能量需要与储备 1、储备：机体的能量储备包括糖原、脂肪和蛋白质。脂肪为体内最大的能源储备。正常情况下机体的热能15%来源于蛋白质，85%来源于糖和脂肪。在营养支持治疗时，需使热:氮比例在100150:1才能保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料。7 一般将碳水化合物与脂肪称为能量物质。脂肪是体内最大的能源仓库，贮量约15公斤。饥饿时消耗脂肪以供能，对组织器官功能影响不大。8 。2、能量需要：与年龄、身高、体重等有关，一般正常成人每天基本需要量为25Kcal/kg。9 （三）营
4、养物质组成（三）营养物质组成 1、蛋白质 2、糖（碳水化合物）3、脂肪 4、电解质 5、微量元素 6、多种维生素 7、水10 二、饥饿、创伤后代谢变化二、饥饿、创伤后代谢变化 （一）饥饿时代谢变化（一）饥饿时代谢变化 正常成人每日约需能量1800Kcal，由食物供给。饥饿时，机体只能动用自身的营养储备。禁食24h后，肝糖原被耗尽。因此，饥饿状态下的代谢变化，主要表现为糖原被动用，脂肪及蛋白质分解。11 （二）创伤、感染后的代谢变化（二）创伤、感染后的代谢变化 创伤、感染应激时的代谢变化与饥饿时的反应是有区别的，一是受神经、内分泌的调控，机体代谢反应，可归纳为下列五种：12 1、高代谢状态，静息
5、能量消耗增加（主要是能量代谢增高）。2、蛋白质分解代谢加速，负氮平衡。3、糖代谢紊乱（胰岛素反应不足，处理葡萄糖能力下降）。4、糖异生过程活跃，脂肪分解明显增加。5、体重下降。13 三、病人营养状态的估计三、病人营养状态的估计（评定）对营养状态的估计，现今还缺乏公认、方便、准确的统一标准。但可归纳为下列几种：14 1、体重 大多数情况下，体重代表营养状态的直接指标。病人住院时和健康时体重比较法。病人体重下降15%，表示有营养不良。病人体重下降20%，是中度营养不良。病人体重丧失30%以上，是重度营养不良。15。2、血清白蛋白 白蛋白35克/L，表示有营养不良（正常值3545/L）。白蛋白21克
6、/L，为重度营养不良。3、转铁蛋白 正常值2.53.0g/L，营养不良，其值下降。此法是检测内脏蛋白情况的一种方法。16 4、上臂（中部）周径（MAC）用此代表全身脂肪、肌肉的状况，其值低于标准值（27.5cm）10%示存在营养不良，低于标准值40%，提示严重营养不良。5、三头肌皮皱厚度（TSF）这是测量脂肪储备的方法，正常值为8.4mm。若TSF5mm，提示已无脂肪可检出。此值低于10%示有营养不良。17 6、淋巴细胞总数 周围血中淋巴细胞总数=白细胞总数淋巴细胞百分率。淋巴细胞数1.5109/L（1500），提示营养不良，免疫功能减退。7、氮平衡试验 用来评价体内蛋白质代谢，了解营养支持的
7、效果。氮平衡与营养状态呈平行关系，如氮平衡为零，说明肌肉蛋白和内脏蛋白的耗损与修复处于动态平衡之中。18 8、三甲基组氨酸测定（此物是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物）测尿中此物可反映机体蛋白质分解量，其值越大，反映分解亢进。19四、营养支持治疗四、营养支持治疗 (一一)适应症适应症 不能从胃肠道进食（多于57d），手术前应用、肠瘘、肠道先天畸形，小肠过短。肠粘连、慢性肠梗阻、消化道吻合口瘘。特别是腹部大手术后。营养不良者手术前后应用。严重烧伤、严重感染（败血症及营养不良的患者）。20 消化不良或消化道需要休息，如溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、Crohn病、肠道广泛炎症或长期腹泻。特殊疾病，急性
8、坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝功衰竭。恶性肿瘤病人接受化疗，在营养支持同时加用化、放疗。因营养支持会使肿瘤细胞增殖、发展。21(二二)方式方式 胃肠营养和胃肠外营养两大类(三三)原则原则 消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能满足需要者再选用胃肠外营养。22五、胃肠内营养五、胃肠内营养(Enteral Nutrition)(一一)特点特点 1、消化道功能正常或致少上段小肠 (约100cm)吸收功能正常；2、符合生理，并发症少，费用低，容 易实施。23 (二二)胃肠内营养胃肠内营养实施 1、途径 经导管输入鼻胃管、鼻空肠管、空肠造口管。2 2、速度 输入应匀速、
9、缓慢，可用输液泵控制。开始，用稀释12%浓度，50ml/h，在812h逐增加浓度和速度。经34d，达到全量 24%浓度，100ml/h，总液量2000ml/d。24(三三)胃肠内营养胃肠内营养的适应症的适应症 1、胃肠功能正常，营养物掇入不足或不能掇入。2、胃肠功能不良，消化道瘘、短肠综合症、急性胰腺炎（病情稳定后）。3、炎性肠道疾病。4、手术前后营养支持，尤其是直结肠手术前的准备。25 5、严重烧伤。6、肝功能衰竭。7、肾功能衰竭。8、糖尿病。9、肿瘤病人化疗及放疗（胃肠反应重，不能维持正常营养）。26(四四)胃肠内营养胃肠内营养配方配方 1、以整蛋白为主的制剂：需要消 化，溶液渗透压较低。
10、2、以蛋白水解产物氨基酸为主的 制剂：不需消化，渗透压较高。27 (五五)并发症并发症 1、误吸；2、胃肠道反应:腹胀、腹泻、恶心、呕吐等。28六、胃肠外营养(Parenteral Nutrition)(一)特点 1、不需要消化道参与，对消化道腺体的 分泌有抑制作用；2、不符合生理，易产生并发症，费用高。29(二)胃肠外营养输入途径 经周围静脉:适于用量小，支持不超过2周者，营养液为等渗或中浓度或全合一（渗透压不高）。经中心静脉导管输入：a）经大隐或股插管法（易发生感染不便护理）；b）颈内置管法；c）锁骨下置管法；d）经贵要、颈外或头置管。30 (三)胃肠外营养营养素的选择 葡萄糖，是肠外营养
11、的主要能源物质，最符合生理要求，能直接为脑、红细胞利用。机体利用葡萄糖的能力为0.5g/kgh(5mg/kgmin)。营养支持的常用量为812g/kg，但每天葡萄糖供给量以少于300350克为宜。现已不单用葡萄糖为能源。31 脂肪乳剂 是葡萄糖之外的另一重要的供热物质（能源）。浓度有10%20%，是等渗液，10%的热量4.18KJ（1Kcal)/ml,500ml供热550Kcal。脂肪乳剂不从尿中排泄，无利尿作用。32 输注速度，先以1ml/min开始，500ml用时5 6h。输入太快，可致胸闷、心悸及发热。脂肪乳与葡萄糖同用可供更多能量并改善氮平衡，但全用脂乳不能达节氮作用。33 复方氨基酸
12、 是肠外营养的唯一氮源。有平衡型及特殊型两类。平衡氨基酸，适于一般病人，常用的有Vamin、氨复命、14-AA-823、Protemin。高支链氨基酸，用于肝功不良、严重应激者，有HBC-15、14-AA-800、FO80。氮的常用量为0.20.4g/kgd。34 电解质 肠外营养时需补充钾、钠、氯、钙、镁及磷。常用的是10%Kcl、10%clNa、10%葡萄糖酸钙及25%硫酸镁。微量元素 每日需要量，铜1520mol(0.3mg)、碘0.1 0.2mol(0.12mg)、锌3575 mol(2.9mg)、锰2040mol(0.7mg)35 铬0.02mg、硒0.118mg（1.31.9mol
13、）铁1.0mg（18mol）。常用制剂，如安达美（Addamal）含镁、铁、锌、铜、碘、氟等，含正常人每日需要量。36 维生素 脂溶性的Vitalipid,含Vit A、D、E、K。水溶性的Soluvit（水乐维他），含多种水溶性维生素。生长激素 用于特殊病人（高代谢状态、肠瘘），可增强效果，促进合成代谢。37 （四）营养液配制（四）营养液配制 热量与氮量之比，100150Kcal:1。简易计算法：2540Kcal/kgd。每日提供的非蛋白热量40%由脂肪乳剂供给。葡萄糖供给量300350（400克）克为宜。全营养混合液（Total nutrient admixture,TNA）。38（五）（
14、五）肠外营养的并发症 （1）损伤性并发症 气胸、血胸、纵隔血肿、血管损伤、皮下血肿、神经及胸导管损伤，最严重的是空气栓塞。技术性与因导管放置、留置不当有关。39 （2）感染性并发症 又称导管性败血症（或脓毒症），发病与置管技术、导管使用及护理有关。（3）代谢性并发症：补充不足，致血清电解质紊乱；低血钾、低磷常见；微量元素缺乏锌、铜；必需脂肪酸缺乏表现为皮肤干燥、脱屑、脱发。40 糖代谢紊乱：1）低血糖及高血糖（高渗性非酮性昏迷）。2）肝功能损害（葡萄糖超负荷引起的肝肪变性，表现为转氨酶及胆红素升高。用脂肪乳剂代部分能源减少葡萄糖用量。氨基酸代谢紊乱 高血氨症，肝功不良时更易发生；氮质血症。41
15、 酸中毒（高氯性酸中毒），因一些氨基酸是盐酸盐，代谢后释出盐酸。现今一些产品已改为醋酸盐或乳酸。肠外营养本身引起的并发症：a）胆囊结石；b）胆汁淤积，血清胆红素及转氨酶等升高；c）肠屏障功能减退。42（六）（六）肠外营养的监测 TPN开始之前要进行基础值测定：有体重、身高、血常规、尿常规、肾功、肝功、血糖、尿糖、血清电解质。43 监测项目监测项目 （1）全身情况 有无脱水、水肿、发热、黄疸。（2）检查中心导管，每日更换敷料。（3 3）记录出入量，观察伤口、瘘口愈合情况。44 （4 4）血清电解质、血糖及血气分析。（5 5）每12周测肝肾功。（6 6）每周测体重一次。（7 7）血清蛋白、转铁蛋白淋巴细胞计数及氮平衡，每周测一次。45谢 谢 !46
