1、妊娠期多器官功能障碍综合征妊娠期多器官功能障碍综合征狄狄 文文 教授教授 上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院1多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征主要是指患者多器官功能障碍综合征主要是指患者在严重的创伤、感染、休克、病理产科在严重的创伤、感染、休克、病理产科等原发病发生等原发病发生2424小时后，同时或序贯发小时后，同时或序贯发生两个或两个以上重要器官的功能障碍生两个或两个以上重要器官的功能障碍的临床综合症。的临床综合症。病死率达病死率达40%100%40%100%。2MODSMODS临床特点临床特点 发病前机体原来的器官系统基本健康发病前机体原
2、来的器官系统基本健康原发疾病发生与原发疾病发生与MODSMODS 发生常间隔一段发生常间隔一段时间（时间（2424小时）小时）受损器官可远离原发病的部位受损器官可远离原发病的部位早期发生的器官功能不全属可逆性早期发生的器官功能不全属可逆性晚期发生的器官衰竭有高死亡率晚期发生的器官衰竭有高死亡率 3MODSMODS命名命名1973年Tilney“序贯性系统器官衰竭”；1976年Border“多系统器官衰竭”1991年美国胸科医师协会（ACCP）和美国危重病急救医学学会（SCCM）联合在芝加哥召开讨论会，提出将MSOF改为MODS。4MODSMODS常见病因常见病因 全身性感染全身性感染严重组织损
3、伤严重组织损伤严重休克严重休克心跳呼吸骤停复苏后心跳呼吸骤停复苏后 5妊娠期发生妊娠期发生MODSMODS的原因的原因血液高凝血液高凝肝脏负担加重肝脏负担加重心脏负担加重心脏负担加重感染诱发因素多感染诱发因素多出血机会多出血机会多6妊娠期发生妊娠期发生MODSMODS的常见疾病的常见疾病重度妊娠期高血压疾病重度妊娠期高血压疾病产科出血产科出血严重感染严重感染妊娠期心衰妊娠期心衰妊娠期肝功能衰竭妊娠期肝功能衰竭羊水栓塞羊水栓塞7临床分型临床分型-单相（速发）型单相（速发）型 单相型单相型MODSMODS发病迅速发病迅速多在病因侵袭几天内发病多在病因侵袭几天内发病常是多个器官系统的功能同时受损常是
4、多个器官系统的功能同时受损病人常在短时间内恢复或死亡病人常在短时间内恢复或死亡 8临床分型临床分型-双相（迟发）双相（迟发）型型双相型双相型MODSMODS发病较为缓慢发病较为缓慢先发生一个重要器官或系统的功能障碍先发生一个重要器官或系统的功能障碍常为心血管或肺或肾的功能障碍常为心血管或肺或肾的功能障碍经过一段近似稳定的维持时间经过一段近似稳定的维持时间继而发生更多的器官系统的功能障碍继而发生更多的器官系统的功能障碍多发生在重症感染和败血症后，才相继多发生在重症感染和败血症后，才相继出现多器官功能障碍出现多器官功能障碍 9MODSMODS临床表现临床表现 为序贯性变化为序贯性变化多以某一器官开
5、始多以某一器官开始尔后其它器官发生病变，呈多米诺效应尔后其它器官发生病变，呈多米诺效应多器官功能不全（多器官功能不全（MOIMOI）晚期为多器官功能衰竭晚期为多器官功能衰竭 (MOF)(MOF)10MODSMODS的诊断标准的诊断标准器官器官 MOI MOI MOF MOF 肺肺急性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI）急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）心血管心血管轻度休克轻度休克重度休克重度休克 血压血压10080mmHg80mmHg80mm/Hg80mm/Hg 多巴胺多巴胺101010g/kg.ming/kg.min 尿量尿量20-30ml/h20-30ml/h20ml/
6、h150150或或5454次次/min/min 心律失常心律失常室上速室上速室速成室颤，心室停搏室速成室颤，心室停搏 肌酐肌酐177177mol/Lmol/L，多，多500ml/d500ml/d少少100ml/L100ml/L需作肾透析需作肾透析 血清胆红素血清胆红素34-6034-60mol/Lmol/L6060mol/Lmol/L ALT ALT、ASTAST 正常正常2 2倍倍肝衰竭肝衰竭11MODSMODS的诊断标准的诊断标准器官 MOI MOF 出血量100ml/d 肠运动肠胀气肠鸣音单音减弱麻痹性肠梗阻 血小板50-80109/L25%DIC D-二聚体75-2000g/L2000
7、g/L中枢神经系统意识混乱，定向力障碍昏迷 血糖5.6-7.5mmol/L7.5mmol/L 血钠145-155mmol/L155mmol/L 渗透压310-30mOsm/L330mOsm/L12MODSMODS分期分期器官系统器官系统1 1期期 2 2期期 3 3期期 4 4期期 一般表现一般表现 无明显体征无明显体征病情相对稳定病情相对稳定 明显不稳定明显不稳定 终末期表现终末期表现 心血管心血管 补液需求量增补液需求量增大大 高排容量依赖高排容量依赖 休克，心输出休克，心输出量减、水肿量减、水肿心肌收缩力下心肌收缩力下降，降，容超负荷容超负荷 呼吸呼吸 轻度呼吸性酸轻度呼吸性酸中毒中毒
8、呼吸增快，低呼吸增快，低碳酸血、缺氧碳酸血、缺氧 严重缺氧严重缺氧 高碳酸血症高碳酸血症气压伤气压伤 肾肾 反应受限反应受限 尿量固定，轻尿量固定，轻度氮质症度氮质症 氮质血症氮质血症 少尿少尿代谢代谢 胰岛素需要量胰岛素需要量增加增加 严重分解代谢严重分解代谢 代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，高血症高血症 严重酸中毒耗严重酸中毒耗氧量氧量 肝肝 实验室黄疸实验室黄疸 临床黄疸临床黄疸 肝性脑病肝性脑病 血液血液 血小板减少，血小板减少，WBCWBC增或减少增或减少 凝血障碍凝血障碍 幼稚细胞幼稚细胞凝血障碍凝血障碍 神经系统神经系统 精神恍惚精神恍惚 变化不定变化不定 有一定反应有一定反应昏迷昏
9、迷 13多器官功能衰竭死亡率与累及脏器的关系多器官功能衰竭死亡率与累及脏器的关系 累及脏器数累及脏器数死亡率（）死亡率（）0 03 31 130302 250-6050-603 372-10072-1004 485-10085-1005 510010014MODSMODS处理原则处理原则祛除病因，控制感染祛除病因，控制感染有效地抗体克有效地抗体克改善微循环，重视营养支持改善微循环，重视营养支持维持机体内环境平衡维持机体内环境平衡增强免疫力，防止并发症增强免疫力，防止并发症 15改善心脏功能和血液循环 严密监测心功能及其前、后负荷和有效严密监测心功能及其前、后负荷和有效血容量确定输液量、输液速度
10、血容量确定输液量、输液速度晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配液的科学分配血管活性药合理搭配血管活性药合理搭配 16改善心脏功能和血液循环在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠硝普钠对血压很低患者加用阿拉明对血压很低患者加用阿拉明老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药 17改善心脏功能和血液循环血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附
11、白细胞脱落，疏通微循环附白细胞脱落，疏通微循环洋地黄和中药人参、黄氏等具有强心补洋地黄和中药人参、黄氏等具有强心补气功效气功效纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用休克更需使用 18改善心脏功能和血液循环白蛋白、新鲜血浆应用补充血容量有利于增加心搏量维持血压胶体渗透压防止肺间质和肺泡水肿增加免疫功能可裨益全血的使用宜控制，血球压积在40%以下为好。19加强呼吸支持 肺是敏感器官肺是敏感器官ALIALI、ARDSARDS时肺泡表面活性物质破坏时肺泡表面活性物质破坏肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致性下降，导致
12、PaO2PaO2降低降低随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成形成20加强呼吸支持呼吸机辅助呼吸应尽早使用，呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEPPEEP是较理想是较理想模式模式注意对心脏、血管、淋巴系的影响注意对心脏、血管、淋巴系的影响压力宜渐升缓降。一般不宜超过压力宜渐升缓降。一般不宜超过15cmH15cmH2 20 0。潮气量宜小防止气压伤和肺部细菌和其他病原潮气量宜小防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散体向血液扩散吸氧浓度不宜超过吸氧浓度不宜超过6060，否则可发生氧中毒和，否则可发生氧中毒和肺损害肺损害 21加强呼吸支持供氧维持一定供氧维持一定Pa
13、O2PaO2水平，而水平，而PaCO2PaCO2可以偏高可以偏高所谓所谓“允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症”加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施避免用呼吸兴奋药避免用呼吸兴奋药激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程，气道内给地塞米松有利提高气道内给地塞米松有利提高PaO2PaO2水平，对水平，对ALIALI、ARDSARDS治疗有好处
14、。治疗有好处。22 肾功能衰竭防治肾功能衰竭防治注意扩容和血压维持注意扩容和血压维持避免或减少用血管收缩药避免或减少用血管收缩药保证和改善肾血流灌注，多巴胺和保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具有保护肾脏功能阻止血液中尿素具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升氮、肌酐上升23 肾功能衰竭防治肾功能衰竭防治床旁血液透析和持续动静脉超滤床旁血液透析和持续动静脉超滤（CAVHDCAVHD）血浆置换内毒素清除具有较好效果血浆置换内毒素清除具有较好效果速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而
15、有损于肾实质。效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。24胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODs发展，25胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理MODSMODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌明显低于正常人，乳杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层成一
16、层“生物膜生物膜”，有占位性保护作用，有占位性保护作用MODSMODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的有益的26胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效剂量310g每日23次亦可灌肠1030g大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益27DICDIC防治防治 早诊断早治疗早诊断早治疗血小板进行性下降，有
17、出血倾向应尽早使用肝素血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素MODSMODS各器官损害呈序贯性而各器官损害呈序贯性而DICDIC出现高凝期和出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存纤溶期可叠加或混合并存肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波动滴注，避免血中肝素浓度波动血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀粉、凝血血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀粉、凝血酶原复合物和各种凝血因子等酶原复合物和各种凝血因子等活血化淤中药活血化淤中药28营养支持与代谢平
18、衡的维持营养支持与代谢平衡的维持全身炎性反应高代谢状态全身炎性反应高代谢状态热能消耗极度增加热能消耗极度增加由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少，又因肝功受损治疗中大剂量激分泌相对减少，又因肝功受损治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织机蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性织机蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功
19、能受损免疫功能低下丢失，器官功能受损免疫功能低下 29营养支持与代谢平衡的维持营养支持与代谢平衡的维持补充蛋白质及能量过度消耗补充蛋白质及能量过度消耗增加机体免疫和抗感染能力增加机体免疫和抗感染能力保护器官功能和创伤组织修复需要保护器官功能和创伤组织修复需要 30营养支持与代谢平衡的维持营养支持与代谢平衡的维持热卡分配非蛋白热卡热卡分配非蛋白热卡30Kcal/kg30Kcal/kgd d葡萄糖与脂肪比为葡萄糖与脂肪比为2 23 3：1 1氨基酸，尤其支链氨基酸比例增加，氨基酸，尤其支链氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必须相应补充胰岛如需加大葡萄糖必须相应补充胰岛素，故救治中需增加胰岛素和氨基素，
20、故救治中需增加胰岛素和氨基酸量酸量31营养支持与代谢平衡的维持营养支持与代谢平衡的维持生长激素和促甲状腺素生长激素和促甲状腺素各类维生素和微量元素补充各类维生素和微量元素补充深静脉营养很重要，但不能完全代替胃深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，肠营养，创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠，创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠，而小肠仍存在吸收功能，故进行肠内营而小肠仍存在吸收功能，故进行肠内营养有利于改善小肠供血，保护肠粘膜屏养有利于改善小肠供血，保护肠粘膜屏障障32营养支持与代谢平衡的维持营养支持与代谢平衡的维持肠粘膜营养不仅依赖血供而50小肠营养和80%结肠粘膜营养须来自肠腔内营养物质MOD
21、S肠内营养采用持续胃内滴注，可使胃酸分泌减少，pH升高，致细菌繁殖，应以间断法为宜空肠喂养可避免胃内pH升高33营养支持与代谢平衡的维持营养支持与代谢平衡的维持 代谢紊乱除缺乏营养支持有关主要与休克、低氧和氧耗氧供（VO2DO2）失衡关系密切重视酸碱、水电解质失衡和低氧血症纠正34免疫与感染控制免疫与感染控制 控制院内感染和增加营养控制院内感染和增加营养MODSMODS患者细胞、体液免疫、补体和吞患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全，噬系统受损易产生急性免疫功能不全，增加感染机率。应选用抗革兰阴性杆菌增加感染机率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治为主广谱
22、抗菌药，注意真菌防治 35免疫与感染控制免疫与感染控制两性霉素两性霉素B B 酯质体酯质体全谱标准化血清蛋白（全谱标准化血清蛋白（BieskoBiesko）和丙球）和丙球使用有利于增强免疫机制使用有利于增强免疫机制结核菌在结核菌在MODSMODS有抬头趋势有抬头趋势36预防预防-积极治疗诱发疾病积极治疗诱发疾病重度妊娠期高血压疾病重度妊娠期高血压疾病产后出血产后出血产科感染产科感染妊娠期爆发性肝功能衰竭妊娠期爆发性肝功能衰竭预防羊水栓塞预防羊水栓塞37预防预防-加强各器官系统检测加强各器官系统检测心功能心功能：EKGEKG、心肌酶谱、心肌酶谱、外周循环：外周循环：动脉血压、尿量、动脉血压、尿量
23、、CVPCVP、肺动脉压、肺动脉压肺功能：肺功能：呼吸频率、血氧饱和度、呼吸频率、血氧饱和度、X X胸片、呼吸功胸片、呼吸功 能、动脉血气分析能、动脉血气分析肾功能：肾功能：尿量、尿比重、尿钠、血肌酐尿量、尿比重、尿钠、血肌酐凝血功能：凝血功能：出血症状、实验室检查出血症状、实验室检查肝功能：肝功能：谷丙转氨酶、血清总胆红素谷丙转氨酶、血清总胆红素代谢：代谢：血糖、水、电介质血糖、水、电介质38预防原则预防原则快速充分复苏，提高血压与心功能，改善微循快速充分复苏，提高血压与心功能，改善微循环，保证组织供血、供氧环，保证组织供血、供氧清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免使用抗生素，避免SIRSSIRS和二重感染发生和二重感染发生维持胃肠功能，保证充分供氧，维持胃肠功能，保证充分供氧，H2H2阻滞剂尽阻滞剂尽量避免使用量避免使用 39预防原则预防原则及时使用机械辅助通气，做好气道管理，及时使用机械辅助通气，做好气道管理，避免避免“呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎”发生发生重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护脏器功能保护严密监测，注意脏器间相关性实施综合严密监测，注意脏器间相关性实施综合防治防治4041
