1、.1 1中西医结合科中西医结合科E E组组Pulmonary Hypertension 肺动脉高压肺动脉高压 病例分析及诊治临床实践病例分析及诊治临床实践.2 2病史摘要病史摘要.3 3病史摘要病史摘要.4 4查体：查体：辅助检查：辅助检查：.5 5 辅助检查：辅助检查：.6 62014-02-202014-02-20超声心动图超声心动图 PA 收缩压正常值收缩压正常值 36 mmHgTAPSE 三尖瓣环收缩期位移，正常值三尖瓣环收缩期位移，正常值20.0mm .7 7.8 82013-1-18MRI2013-1-18MRI心脏功能增强扫描示：心脏功能增强扫描示：右心房室增大，右室心肌右心房室
2、增大，右室心肌增厚，增厚，肌小梁增粗，心脏搏动幅度明显减弱，右室射血分数明显减肌小梁增粗，心脏搏动幅度明显减弱，右室射血分数明显减低。心包腔内少量积液。低。心包腔内少量积液。主肺动脉增宽，肺动脉高压征像。主肺动脉增宽，肺动脉高压征像。右室心右室心尖部血栓形成。左室射血分数轻度减低。尖部血栓形成。左室射血分数轻度减低。既往心脏内科影像学检查既往心脏内科影像学检查.9 9 2013-1-21 CT 2013-1-21 CT肺动脉血管三维重建增强扫描：肺动脉血管三维重建增强扫描：肺动脉及主要分支未见确切肺动脉及主要分支未见确切造影剂充盈缺损造影剂充盈缺损 ，心脏增大，右心为主，心脏增大，右心为主，肺
3、动脉干增宽肺动脉干增宽，动脉期造影剂返流入动脉期造影剂返流入下腔静脉下腔静脉，提示肺动脉高压，提示肺动脉高压 左胸膜钙化灶；左胸膜钙化灶；.1010MRIMRI胸部血管增强扫描：右心房室增大，右心室内充盈缺损影，胸部血管增强扫描：右心房室增大，右心室内充盈缺损影，肺动脉肺动脉增粗，系肺动脉高压征增粗，系肺动脉高压征，右侧胸腔及心包上隐窝少量积液。，右侧胸腔及心包上隐窝少量积液。CTCT上腹部增强扫描：上腹部增强扫描：肝淤血肝淤血，肝实质损害。，肝实质损害。既往心脏内科影像学检查既往心脏内科影像学检查CTCT胸部增强薄层高分辨扫描：左肺舌叶少许炎症，左肺下叶少许纤胸部增强薄层高分辨扫描：左肺舌叶
4、少许炎症，左肺下叶少许纤维灶，右心房、室增大，维灶，右心房、室增大，肺动脉干增粗肺动脉干增粗，心包少量积液，主动脉壁，心包少量积液，主动脉壁钙化。钙化。2013-1-232013-1-23先心病血管成像先心病血管成像CTCT增强扫描：增强扫描：右心房、室增大右心房、室增大；右心室内小梁增多、增粗，原因？右心室内小梁增多、增粗，原因？肺动脉增粗，多系肺动脉肺动脉增粗，多系肺动脉高压高压。心包上隐窝少量积液。心包上隐窝少量积液。.1111诊断：诊断：症状症状.1212患者于患者于2014-2-272014-2-27病情好转出院病情好转出院.1313思考123患者肺动脉高压的致病原因及其所属分类患者
5、肺动脉高压的致病原因及其所属分类?并发重症肺炎及肠道菌群失调的原因？并发重症肺炎及肠道菌群失调的原因？该患者的治疗及随访？该患者的治疗及随访？.1414Pulmonary HypertensionPulmonary Hypertension 肺动脉高压 Clinical Clinical Management of PHManagement of PH.151520092009欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会肺动脉高压肺动脉高压（PHPH）诊疗指南）诊疗指南 20132013美国心脏病学会美国心脏病学会/基金会基金会动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压（PAHPAH）最新治疗策略）最新治疗策略.161
6、6Contents12 345Clinical classification of PHDefinitionsPathology,Epidemiology,and risk factors of PHPulmonary arterial hypertension（PAH）PH due to lung diseases and/or hypoxia.17171.De1.Definitionsnitions Pulmonary hypertension(PH)is a haemodynamic and pathophysiological condition defined as an incre
7、ase in mean pulmonary arterial pressure(PAP)25 mmHg at rest as assessed by right heart catheterization.肺动脉高压肺动脉高压是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。诊断标准诊断标准：右心导管检查，在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（右心导管检查，在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（mPAPmPAP）2
8、5mmHg25mmHg。正常的正常的mPAPmPAP：111117mmHg17mmHg The definition of PH on exercise as a mean PAP 30 mmHg as assessed by right heart catheterization is not supported by published data.Gali N,et al.Eur Heart J 2009;30:2493-537.1818Pulmonary arterial hypertension(PAH)is a clinical condition characterized by
9、the presence of pre-capillary PH in the absence of other causes of pre-capillary PH such as PH due to lung diseases,chronic thromboembolic PH,or other rare diseases.动脉性肺动脉高压，动脉性肺动脉高压，是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要原因是肺小动脉原发病变或其他的原发疾病而导致的肺动脉阻力增加。原因是肺小动脉原发病变或其他的原发疾病而导致的肺动脉阻力增加。诊断诊断PAH
10、PAH，除了上述，除了上述PHPH的标准之外，尚需满足肺动脉楔压（的标准之外，尚需满足肺动脉楔压（PWPPWP）15mmHg15mmHg，肺血管阻力（，肺血管阻力（PVRPVR）3 Wood3 Wood单位及心排血量（单位及心排血量（COCO）正常或降）正常或降低低3 3个条件。个条件。Gali N,et al.Eur Heart J 2009;30:2493-537.肺动脉楔压（肺动脉楔压（PWP）是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。）是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。正常值：正常值：平均压：平均压：5 10 mmHg.1919毛细血管前肺动脉毛细血管前肺动脉高压高压 毛细血管后肺动脉毛细
11、血管后肺动脉高压高压.2020动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压 PAH PAH肺动脉高压肺动脉高压 PHPHMean PAP 25mmHgPWP 15 mmHgCO normal or reduced特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertensionidiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAHIPAH）是）是动脉性肺动脉高压的一种动脉性肺动脉高压的一种，指没有发现任何原因，包括遗传、，指没有发现任何原因，包括遗传、病毒或药物而发生的肺动脉高压，并需排除肺静脉压力增高。病毒或药物
12、而发生的肺动脉高压，并需排除肺静脉压力增高。过去被称为原发性肺动脉高压（过去被称为原发性肺动脉高压（PPHPPH）.2121Pulmonary hypertension(Pulmonary hypertension(PHPH)和和Pulmonary arterial hypertension(Pulmonary arterial hypertension(PAHPAH)的定义和范畴是不同的，在我国这两个英文术语的中文译法尚未统一的定义和范畴是不同的，在我国这两个英文术语的中文译法尚未统一 ,此处此处PHPH译为译为肺动脉高压肺动脉高压，PAHPAH译为译为动脉性肺动脉高压。动脉性肺动脉高压。各
13、种译法各种译法PHPHPAHPAH肺动脉高压肺动脉高压肺高血压肺高血压肺高压肺高压动脉性动脉性肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压动脉型动脉型肺动脉高压肺动脉高压VSVSVSVS.22221.1.动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压 （PAHPAH）1.1 1.1 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 1.2 1.2 可可遗传性肺动脉高压：遗传性肺动脉高压：BMPR2BMPR2、ALK1ALK1、KCNK3KCNK3 1.3 1.3 药物和或毒素相关性肺动脉高压药物和或毒素相关性肺动脉高压 1.4 1.4 疾病疾病相关性肺动脉高压（相关性肺动脉高压（APAHAPAH）1.4.11.4.1 结缔组织
14、病结缔组织病1.4.2 1.4.2 HIV HIV 感染感染1.4.3 1.4.3 门静脉高压门静脉高压1.4.4 1.4.4 先天性心脏病先天性心脏病 1.4.5 1.4.5 血吸虫病血吸虫病 1.5 1.5 新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压 2.1 2.1 收缩功能不全收缩功能不全 2.2 2.2 舒张功能不全舒张功能不全 2.3 2.3 瓣膜病瓣膜病 2.4 2.4 先天性先天性 获得性左室流入获得性左室流入/流出道梗阻流出道梗阻 5.5.不明原因或多重机制引起的肺高压不明原因或多重机制引起的肺高压 5.1 5.1 血液学疾病：血液学疾病：慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血、骨髓增
15、殖性疾病、骨髓增殖性疾病、脾切除术脾切除术 5.2 5.2 系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎 5.3 5.3 代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病 5.4 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透析治疗、析治疗、段性段性PHPH3.3.肺部疾病和肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压或缺氧相关性肺高压 3.1 3.1 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 3.2 3.2 间质性肺病间质性肺病 3.3
16、3.3 睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍 3.4 3.4其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病疾病 3.5 3.5 肺泡低通气综合征肺泡低通气综合征 3.6 3.6 长期居住高原环境长期居住高原环境 3.7 3.7 先天型肺发育性疾病先天型肺发育性疾病1，肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症2.左心疾病相关性肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）2.Clinical classification（20132013年，法国尼斯）年，法国尼斯）.23231 1.Pulmonary arterial hypertension Pulmonary ar
17、terial hypertension(PAHPAH)动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压 1.1 1.1 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 1.2 1.2 可可遗传性肺动脉高压：遗传性肺动脉高压：ALK1 ALK1、BMPR2BMPR2 、KCNK3KCNK3 1.3 1.3 药物和或毒素相关性肺动脉高压药物和或毒素相关性肺动脉高压 1.4 1.4 疾病相关性肺动脉高压疾病相关性肺动脉高压(APAH)(APAH)1.4.1 1.4.1 结缔组织病结缔组织病1.4.2 HIV 1.4.2 HIV 感染感染1.4.3 1.4.3 门静脉高压门静脉高压1.4.4 1.4.4 先天性心脏病先天性心脏病
18、1.4.5 1.4.5 血吸虫病血吸虫病 1.5 1.5 新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压1 1 肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症 ALK-1 活化素受体样激酶活化素受体样激酶1基因基因BMPR2 骨形成蛋白受体骨形成蛋白受体2.24242.Pulmonary hypertension due to left heart disease 左心疾病相关性肺动脉高压左心疾病相关性肺动脉高压 2.1 收缩功能不全收缩功能不全 2.2 舒张功能不全舒张功能不全 2.3 瓣膜病瓣膜病 2.4 先天性先天性 获得性左室流入获得性左室流入/流出道梗阻流出道梗阻
19、3.Pulmonary hypertension due to lung diseases and/or hypoxia 肺部疾病和肺部疾病和/或缺氧相关性肺动脉高压或缺氧相关性肺动脉高压 3.1 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺病间质性肺病 3.3 睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍 3.4其他伴有限制性和阻塞性混合型通气其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病障碍的肺部疾病 3.5 肺泡低通气综合征肺泡低通气综合征 3.6 长期居住高原环境长期居住高原环境 3.7先天型肺发育性疾病先天型肺发育性疾病.25254.4.Chronic thromboembolic pulmona
20、ry hypertensionChronic thromboembolic pulmonary hypertension 慢性血栓栓塞性肺高动脉压（慢性血栓栓塞性肺高动脉压（CTEPHCTEPH）5.5.PH with unclear and/or multifactorial mechanismsPH with unclear and/or multifactorial mechanisms 原因不明和原因不明和/或多种因素所致的肺动脉高压或多种因素所致的肺动脉高压 5.1 5.1 血液学疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、脾切除术血液学疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、脾切除术 5.
21、2 5.2 系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎血管炎 5.3 5.3 代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病 5.4 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透析治疗、段性其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透析治疗、段性PHPH.2626正常的小肺动脉正常的小肺动脉PHPH的小肺动脉的小肺动脉内膜增生 和纤维化外膜增厚、纤维化平滑肌细胞增生 3.Pathology,epidemiology,and risk factors of PH
22、肺动脉高压的病理改变主要由于肺动脉末梢（直径肺动脉高压的病理改变主要由于肺动脉末梢（直径50050%),although in general it is of only mild severity.In interstitial lung disease,the prevalence of PH is between 32 and 39%.The combination of lung fibrosis with emphysema is associated with a higher prevalence of PH.超过超过50%COPD50%COPD患者并发患者并发PHPH（严重程度
23、相对较低），（严重程度相对较低），32%-39%32%-39%的肺间质疾病并发的肺间质疾病并发PHPH，而肺纤维化有更高的流行性。，而肺纤维化有更高的流行性。Gali N,et al.Eur Heart J 2009;30:2493-537.2828.2929Badesch DB,et al.Chest 2010;137:376387一项前瞻性、多中心一项前瞻性、多中心PAHPAH登记研究，共入组美国登记研究，共入组美国5454家中心的近家中心的近30003000例例PAHPAH患者，患者，研究发现，在入组的研究发现，在入组的25252525例例PAHPAH患者中疾病相关性患者中疾病相关性PA
24、HPAH共共12801280例，而例，而结缔组织病结缔组织病/胶原血管病胶原血管病患者几乎占疾病相关性患者几乎占疾病相关性PAHPAH的一半的一半(n=639)(n=639)Badesch DB,et al.Chest 2010;137:376387.3030Risk factorsRisk factors 诱导肺动脉高压形成的药物和毒物的危险程度诱导肺动脉高压形成的药物和毒物的危险程度肯定的肯定的阿米雷司（精神药品）阿米雷司（精神药品）芬氟拉明（减肥药）芬氟拉明（减肥药）右芬氟拉明右芬氟拉明毒油菜籽油毒油菜籽油苯氟雷司（已禁用）苯氟雷司（已禁用）可能性相对要小的可能性相对要小的可卡因可卡因苯
25、丙醇胺苯丙醇胺St.johns wortSt.johns wort化疗药物化疗药物选择性选择性5 5羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂培高利特培高利特可能性相对大的可能性相对大的苯异丙胺苯异丙胺L-L-色氨酸色氨酸脱氧麻黄碱脱氧麻黄碱不可能的不可能的口服避孕药口服避孕药雌激素雌激素吸烟吸烟Gali N,et al.Eur Heart J 2009;30:2493-537.3131中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007,35(11):979-987.32324.Pulmonary arterial hypertension4.Pulmona
26、ry arterial hypertension 动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压4.1 Diagnosis4.1 Diagnosis Clinical presentation Clinical presentation Examinations Examinations Diagnostic algorithm Diagnostic algorithm4.2 Evaluation of severity4.2 Evaluation of severity4.3 Therapy4.3 Therapy General measures General measures Supportive t
27、herapy Supportive therapy Specific drug therapySpecific drug therapy Transplantation Transplantation Treatment algorithm Treatment algorithm4.4 Treatment goals and follow-up strategy4.4 Treatment goals and follow-up strategy .3333 The symptoms of PAH are non-specific and include breathlessness,fatig
28、ue,weakness,angina,syncope,and abdominal distension.Symptoms at rest are reported only in very advanced cases.PAHPAH的临床表现无特异性，可出现的临床表现无特异性，可出现气促、疲劳、心绞痛、晕厥及腹胀气促、疲劳、心绞痛、晕厥及腹胀等。等。中国中国PAH注册登记和生存率研究，收录了注册登记和生存率研究，收录了1999-2004年阜外心血管病医院住院的年阜外心血管病医院住院的iPAH和和FPAH患者患者72例临床症状例临床症状临床症状发生率临床症状发生率(%)4.1 Diagnosis
29、Gali N,et al.Eur Heart J 2009;30:2493-537.3434PAH临床体征临床体征颈静脉怒张颈静脉怒张肝脏肿大肝脏肿大下肢浮肿下肢浮肿发绀发绀肢端发冷肢端发冷 胸前区抬举性搏动胸前区抬举性搏动 肺动脉瓣第肺动脉瓣第2心音亢心音亢进进 三尖瓣收缩期反流性三尖瓣收缩期反流性杂音杂音 右心室第三心音右心室第三心音晚期有心功能不全时还会晚期有心功能不全时还会出现出现:最重要最重要杜军保杜军保,主编主编.肺动脉高压肺动脉高压.北京北京:北京大学医学出版社北京大学医学出版社 2010,120-122.3535ExaminationsExaminations：X X线胸片线胸
30、片心电图心电图超声心动图超声心动图肺功能的评价肺功能的评价血气分析血气分析免疫学检查免疫学检查腹部彩超腹部彩超肺部增强及高分辨薄层肺部增强及高分辨薄层CTCT肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描右心导管检查右心导管检查急性肺血管扩张试验急性肺血管扩张试验肺血管造影肺血管造影心血管心血管MRIMRI5.1 Diagnosis.3636超声心动图超声心动图超声心动图是筛查肺动脉高压超声心动图是筛查肺动脉高压最重要、首选最重要、首选的无创性检查方法。的无创性检查方法。其诊断价值有：其诊断价值有：（1 1）估测肺动脉收缩压）估测肺动脉收缩压(PA systolic pressure)PA systolic p
31、ressure=tricuspid regurgitation pressure gradient+estimated right atrial pressure.mean PAP=0.61*PA systolic pressure+2 mmHg（2 2）评估病情严重程度和预后（右房压、左右室大小、）评估病情严重程度和预后（右房压、左右室大小、TAPSETAPSE指数指数以及有以及有无心包积液）无心包积液）（3 3）病因诊断：发现心脏畸形、大血管畸形等先心病，并可排除左心病变）病因诊断：发现心脏畸形、大血管畸形等先心病，并可排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高所致的被动性肺动脉压力升高缺点：
32、对操作者要求高，主观性强，缺点：对操作者要求高，主观性强，假阳性率较高假阳性率较高。.3737超声心动图诊断超声心动图诊断:推荐推荐等级等级证据证据水平水平不太可能是肺动脉不太可能是肺动脉高压高压三尖瓣反流速率三尖瓣反流速率 2.8 m/s,2.8 m/s,PA PA 收缩压收缩压 36 mmHg36 mmHg和无提示和无提示PHPH的额外参的额外参数数B B可能是肺动脉高压可能是肺动脉高压三尖瓣反流速率三尖瓣反流速率 2.8 m/s 2.8 m/s，PA PA 收缩压收缩压 36 mmHg36 mmHg，但有提示，但有提示PHPH的额外的额外参数参数aaC C三尖瓣反流速率三尖瓣反流速率 2
33、.9 3.4 m/s,2.9 3.4 m/s,PA PA 收缩压收缩压37-50 mmHg37-50 mmHg，伴或不伴提示，伴或不伴提示PHPH的的额外参数额外参数aaC C很可能肺动脉高压很可能肺动脉高压三尖瓣反流速率三尖瓣反流速率 3.4 m/s,3.4 m/s,PA PA 收缩压收缩压 50 mmHg 50 mmHg，伴或不伴提示，伴或不伴提示PHPH的的额外参数额外参数B B运动后多普勒超声不推荐用于肺高压筛查运动后多普勒超声不推荐用于肺高压筛查C CGali N,et al.Eur Heart J 2009;30:2493-537.PA 收缩压正常值收缩压正常值 36 mmHg.3
34、838右心导管检查右心导管检查Right heart catheterization（RHC）is required to confirm the diagnosis of PAH,to assess the severity of the haemodynamic impairment,and to test the vasoreactivity of the pulmonary circulation.RHCRHC是诊断肺动脉高压的是诊断肺动脉高压的金标准金标准，同时可行，同时可行急性肺血管扩张试急性肺血管扩张试验验制定治疗方法制定治疗方法查明病情的严重性和判断预后查明病情的严重性和判断预
35、后排除先天性心脏病排除先天性心脏病对每一个怀疑肺动脉高压的患者都应进行对每一个怀疑肺动脉高压的患者都应进行心导管检查！心导管检查！Gali N,et al.Eur Heart J 2009;30:2493-537.3939正常右心导管途径正常右心导管途径股静脉途径股静脉途径右房右房右室右室肺动脉肺动脉颈静脉途径颈静脉途径右房右房右室右室肺动脉肺动脉上腔静脉上腔静脉测量值：测量值：PAP(systolic,diastolic,and mean),right atrial pressure,PAP(systolic,diastolic,and mean),right atrial pressure
36、,PWP,and RV pressure.PWP,and RV pressure.肺动脉压（收缩压、舒张压、平均压），右房压，肺动脉压（收缩压、舒张压、平均压），右房压，肺动脉楔压肺动脉楔压，右室压，右室压下腔静脉下腔静脉.4040急性肺血管扩张试验急性肺血管扩张试验In PAH,vasoreactivity testing should be performed at the time of diagnostic RHC to identify patients who may benefit from long-term therapy with calcium channel block
37、ers(CCBs)建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时，行急性短效血管扩张药物试验，以确建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时，行急性短效血管扩张药物试验，以确定血管扩张药的反应性及指导长期使用定血管扩张药的反应性及指导长期使用CCBCCB类药物。类药物。A positive acute response is defined as a reduction of mean PAP10 mmHg to reach an absolute value of mean PAP 40 mmHg with an increased or unchanged CO.阳性标准：阳性标准：mPAPmPA
38、P至少下降至少下降10 mmHg10 mmHg，mPAPmPAP绝对值至少下降至绝对值至少下降至40 mmHg40 mmHg，同时，同时COCO增加增加或不变。或不变。推荐以下药物（短效）进行试验：推荐以下药物（短效）进行试验：1.1.依前列醇钠静脉注射（依前列醇钠静脉注射（2ng/kg/min12ng/kg/min2ng/kg/min12ng/kg/min）2.2.吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（10-20ppm10-20ppm）3.3.腺苷静脉注射（腺苷静脉注射（50ug/kg/min-350ug/kg/min50ug/kg/min-350ug/kg/min）Gali N,et al.Eur
39、Heart J 2009;30:2493-537.4141 肺功能检查、血气分析肺功能检查、血气分析评价肺通气、换气功能（低氧血症）评价肺通气、换气功能（低氧血症）血液及免疫学检查血液及免疫学检查结缔组织病、甲亢、结缔组织病、甲亢、HIV、血吸虫病等、血吸虫病等腹部彩超腹部彩超排除肝脏疾病（门静脉高压）排除肝脏疾病（门静脉高压）胸部胸部HRCT肺间质病变、肺及胸腔有无占位等肺间质病变、肺及胸腔有无占位等肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）肺血管造影肺血管造影肺静脉闭塞性疾病（肺静脉闭塞性疾病（PVOD）肺毛细血管瘤病肺毛细血管瘤病(PCH
40、)其他辅助检查其他辅助检查.4242Diagnostic algorithmDiagnostic algorithm病史病史/症状症状/体征怀疑肺高压体征怀疑肺高压无创性检查结果是否与无创性检查结果是否与PH相符相符寻找其他原因和寻找其他原因和/或重新或重新检查检查考虑考虑PH的常见原因的常见原因是是否否病史病史、症状、体征、症状、体征、ECG、胸片、心脏彩超、胸片、心脏彩超、PFT、HRCT第第2类类:左心疾病？左心疾病？第第3类类:肺病和肺病和/或低氧所致？或低氧所致？第第2类或第类或第3类：诊断证实类：诊断证实与肺高压严重程度匹配与肺高压严重程度匹配与肺高压严重程度不匹配与肺高压严重程度
41、不匹配治疗原发病治疗原发病,并随访进展并随访进展是是是是肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描否否节段性灌注缺损节段性灌注缺损考虑其他少见原因考虑其他少见原因否否考虑第考虑第4类类CTEPH考虑考虑PVOD/PCH是是考虑肺动脉高压可能，建议考虑肺动脉高压可能，建议右心导管检查右心导管检查mPAP25 mmHgPWP15 mmHg寻找其他原因寻找其他原因否否是是特殊检查项目特殊检查项目PVOD/PCH结蹄组织病结蹄组织病药物药物/毒物毒物HIV感感染染先心病先心病门脉性肺门脉性肺高压高压慢性溶血慢性溶血特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压/遗传性肺动脉高压遗传性肺动脉高压BMPR2，ALKI，内皮，内皮糖蛋
42、白糖蛋白(HHT)，家族史，家族史体征、体征、HRCT,ANA病史病史HIV检测检测TTE、TEE、CMR查体查体/实验室检查实验室检查查体、查体、超声、超声、肝功能肝功能血吸虫病血吸虫病,其其他第他第5类类Gali N,et al.Eur Heart J 2009;30:2493-537.43435.2 Evaluation of severity5.2 Evaluation of severity43 I I 级级 (轻度轻度)体力活动不受限体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难。一般的体力活动不会引起呼吸困难 、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。IIII级
43、级 (轻度轻度)体力活动轻度受限体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般体力活。静息状态下无症状，但一般体力活 动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。IIIIII级级 (中度中度)体力活动明显受限体力活动明显受限。静息状态下静息状态下无症状，但轻微的体力无症状，但轻微的体力 活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。IVIV级级 (重度重度)不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何
44、体静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体 力活动几乎都可以加重这些症状力活动几乎都可以加重这些症状。WHO肺动脉高压功能分级肺动脉高压功能分级 WHO-FCGali N,et al.Eur Heart J 2009;30:2493-537.4444PAHPAH疾病进展示意图疾病进展示意图.4545评价肺动脉高压病情程度、稳定性和预后的指标评价肺动脉高压病情程度、稳定性和预后的指标提示预后较好提示预后较好影响预后的因素影响预后的因素提示预后较差提示预后较差无无右心衰竭的临床证据右心衰竭的临床证据有有慢慢症状出现的快慢症状出现的快慢快快无无晕厥晕厥有有、WHO功能分级功能分级较长（较长（
45、500m）6分钟步行试验分钟步行试验较短（较短（15ml/min/kg心肺运动试验心肺运动试验最大氧耗量最大氧耗量2.0cm超声心动图指标超声心动图指标有心包积液、有心包积液、TAPSE1.5cm右房压右房压15mmHg或或CI2.0L/min/m2.0L/min/m2 2Gali N,et al.Eur Heart J 2009;30:2493-537.4646早期干预、治疗、定期评估早期干预、治疗、定期评估可延缓或逆转疾病进展可延缓或逆转疾病进展O.Sitbon,et al.Eur Respir Rev 2010,19:118,272-278.时间时间早期干预早期干预晚期干预晚期干预 定期
46、监测定期监测 并给予升级治疗并给予升级治疗 功能能力功能能力最终目标：无功能损伤及延长生命最终目标：无功能损伤及延长生命如不治疗：导致进展性重构如不治疗：导致进展性重构和右心衰竭和右心衰竭.47475.3 Therapy5.3 Therapy General measures Supportive therapy Specific drug therapy Transplantation Treatment algorithm.4848General measuresGeneral measures运动和康复训练运动和康复训练（I-AI-A）避孕避孕（I-CI-C）旅行（旅行（I-CI-C）绝
47、经期激素替代治疗（绝经期激素替代治疗（I-CI-C）避免剧烈运动避免剧烈运动 （I-CI-C）心理治疗心理治疗 （I-CI-C）预防感染预防感染（I-CI-C）择期手术指导择期手术指导(减少全身麻醉减少全身麻醉)（IIa-CIIa-C）Gali N,et al.Eur Heart J 2009;30:2493-537.4949Supportive therapySupportive therapyOral anticoagulants 抗凝抗凝（IIa-C）Evidence in favour of oral anticoagulation is confined to patients wi
48、th IPAH,heritable PAH,APAH,and PAH due to anorexigens（成成瘾抑制性药物瘾抑制性药物）;it is generally retrospective and based on single centre experience.INR：1.52.5（North America），），2.03.0（European)Diuretics 利尿利尿（I-C）Oxygen 氧疗氧疗（I-C）保持动脉血氧分压保持动脉血氧分压8kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg)Digoxin 地高辛地高辛（IIa-C）Gali N,et al.Eur Heart
49、 J 2009;30:2493-537.5050SpeciSpecific drug therapyc drug therapy Calcium channel blockers 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂Prostanoids 前列环素类前列环素类 Endothelin receptor antagonists 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 Phosphodiesterase type-5 inhibitors 5 5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂Tyrosine kinase inhibitors 酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂Combination therapy 急性肺血管扩
50、张试验阳性急性肺血管扩张试验阳性.5151现有靶向药物的三种作用途径现有靶向药物的三种作用途径内皮素途径内皮素途径一氧化氮途径一氧化氮途径前列环素途径前列环素途径血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖平滑肌细胞平滑肌细胞血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞内皮素受体内皮素受体 A内皮素受体内皮素受体 B内皮素内皮素-1一氧化氮一氧化氮前列环素前列环素(前列腺素前列腺素I2)前内皮素原前内皮素原内皮素原内皮素原前列腺素前列腺素 I2花生四烯酸花生四烯酸L-精氨酸精氨酸L-瓜氨酸瓜氨酸5型磷酸二酯酶型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯
