1、截肢病人围手术期护理截肢病人围手术期护理骨一区骨一区 徐徐 娟娟 2012年7月 通过本次教学查房使我科护士对截肢通过本次教学查房使我科护士对截肢 患者围手术期的护理有一个全面系统的学习，患者围手术期的护理有一个全面系统的学习，从而提高护理业务水平。为更好地服务于病人从而提高护理业务水平。为更好地服务于病人打下良好的基础。打下良好的基础。目的目的目的目的截肢的病因及定义截肢的病因及定义1.术前及术后的护理术前及术后的护理2.如何应对术后并发症如何应对术后并发症 3.康复指导康复指导4.v1、周边血管疾病：周边血管疾病：糖尿病致下肢末梢病变糖尿病致下肢末梢病变 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎
2、肢体缺血坏死肢体缺血坏死简要病史简要病史v2 2、意外伤害意外伤害:车祸、机械损伤、车祸、机械损伤、烧伤、冻伤、电击伤烧伤、冻伤、电击伤 肢体血运或组织肢体血运或组织受到不可修复的破坏受到不可修复的破坏 v 3、严重感染严重感染 :药物、切开引流不能控制，甚至危及生命药物、切开引流不能控制，甚至危及生命的感染。的感染。4、恶性肿瘤恶性肿瘤 以骨肿瘤居多：以骨肿瘤居多：骨肉瘤，软骨肉瘤，骨肉瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤纤维肉瘤。5、先天性肢体发育先天性肢体发育异常异常 先天性缺肢，多先天性缺肢，多指指/趾，长短脚。趾，长短脚。v截肢的定义截肢的定义：截肢是指通过手术切除失截肢是指通过手术切除失去生存能
3、力，没有生理功去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人或全部肢体，以挽救病人生命。生命。小截肢小截肢有限地切除部有限地切除部分组织分组织 截肢截肢大截肢大截肢低位截肢低位截肢 高位截肢高位截肢 膝下膝下10cm 10cm 大腿根部大腿根部 截肢部位截肢部位 取决于：肢体受伤的程度、该处血液循环的情形，而截肢的原则尽量保留关节的功能与适合装义肢的长度为宜。截肢平面的选择截肢平面的选择（一）（一）上肢截肢上肢截肢1.1.肩部肩部 保留肱骨头保留肱骨头2.2.上臂上臂 肩关节以下肩关节以下18cm18cm3.3.肘部肘部 保留肱骨远端保留肱骨远端4.4
4、.前臂前臂 肘关节以下肘关节以下15cm15cm5.5.腕部腕部 尺桡骨完整，不尺桡骨完整，不 切除尺桡骨茎突切除尺桡骨茎突6.6.手掌与手指手掌与手指 保留长度保留长度,尤其是尤其是 拇指拇指截肢平面的选择截肢平面的选择（二）（二）下肢截肢下肢截肢v 1.髋部截肢髋部截肢:尽量保留股骨头和颈尽量保留股骨头和颈截肢平面的选择截肢平面的选择v2.腿部截肢腿部截肢:（1）膝上截肢：）膝上截肢：大腿远端大腿远端 股骨上段股骨上段2/3 （2）膝下截肢：）膝下截肢：小腿近端小腿近端 小腿中上小腿中上1/3 （1）（2）截肢平面的选择截肢平面的选择v（3）足部截肢足部截肢 尽量保留足部长度尽量保留足部长
5、度3简要病史简要病史 患者，男，42岁，因“工作时被重物砸伤致右小腿疼痛，流血，活动受限1小时”，于2012-3-4,21:58由急诊收治入科。诊断：右小腿毁损伤，右胫腓骨开放性骨折，右胫后动脉断裂，右小腿神经损伤，右胫前动脉严重挫裂伴血栓形成等。查体：患者呈痛苦貌，体温36.9度，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压140/80毫米汞柱，右胫骨结节下可见肌腱，血管，神经，骨质外露，伤口见大量污染物，右足背动脉未能触及，右足趾末梢血运、感觉差。入科后即予扩容、补液及常规术前准备。即在腰硬联合麻醉下行血管神经探查，右小腿截肢术.急症手术准备:1、迅速建立两条静脉通道，、迅速建立两条静脉通道，补液
6、扩容。补液扩容。2、加压、包扎、止血。、加压、包扎、止血。3、急查血常规、血型，出、急查血常规、血型，出凝血时间，血交叉试验、凝血时间，血交叉试验、备血。备血。4、禁食水、药物皮试。、禁食水、药物皮试。5、心理护理、心理护理6、术前导尿及用药，送往、术前导尿及用药，送往手术室。手术室。术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施 P1：体液不足 与创伤后出血有关 I1、监测生命体征，严密观察病人的面色、皮肤、粘膜变化。监测生命体征，严密观察病人的面色、皮肤、粘膜变化。I2、记录尿量、观察尿的颜色、性质。、记录尿量、观察尿的颜色、性质。I3、给予充足的水分，及时做好电解质测定
7、，以纠正电解质不给予充足的水分，及时做好电解质测定，以纠正电解质不平衡状态。平衡状态。I4、床头备止血带。床头备止血带。O：未发生体液不足 P2：恐惧 与术后肢体残缺有关 I1、耐心听取病人的倾诉，理解同情病人的感受。耐心听取病人的倾诉，理解同情病人的感受。I2、对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治、对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治 愈效果较满意的病人与其交流配合的经验。愈效果较满意的病人与其交流配合的经验。I3、为病人创造安静舒适的休养环境，护理工作中做到四、为病人创造安静舒适的休养环境，护理工作中做到四 轻，以免加重病人的不适。轻，以免加重病人的不适。O：患者恐
8、惧的行为表现消失护理诊断及措施护理诊断及措施 P3：自我形象紊乱 与肢体残缺有关 I1、向病人及其家属解释截肢的必要性。向病人及其家属解释截肢的必要性。I2、帮助重新设计自我形像、帮助重新设计自我形像 I3、积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢功能。、积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢功能。I4、对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞、对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强自信心，恢复自尊心。扬，以增强自信心，恢复自尊心。O：病人面对现实，积极功能锻炼。护理诊断及措施护理诊断及措施 P4：疼痛 与创伤及手术有关 I1、保持周围环境
9、的安静、减少病人因其它刺激保持周围环境的安静、减少病人因其它刺激 产生的焦虑，加重疼痛。产生的焦虑，加重疼痛。I2、运用放松技术，如听音乐、读书、谈心等方、运用放松技术，如听音乐、读书、谈心等方 法分散病人的注意力，翻身时动作轻柔避免刺激疼法分散病人的注意力，翻身时动作轻柔避免刺激疼 痛。痛。I3、必要时遵医嘱应用镇痛剂。、必要时遵医嘱应用镇痛剂。O：疼痛被控制护理诊断及措施护理诊断及措施 P5：有感染的危险：有感染的危险：与开放伤有关 I1、妥善固定伤口引流管，保持通畅，不可折叠、受妥善固定伤口引流管，保持通畅，不可折叠、受 压，及时观察患肢有无红肿、热痛等感染现象，敷料压，及时观察患肢有无
10、红肿、热痛等感染现象，敷料 外观渗血多时及时汇报医生更换。外观渗血多时及时汇报医生更换。I2、合理应用抗生素预防感染。、合理应用抗生素预防感染。I3、鼓励患者进食高蛋白、高热量，增加机体抵抗、鼓励患者进食高蛋白、高热量，增加机体抵抗 力。力。O：无感染发生：无感染发生护理诊断及措施护理诊断及措施术后体位术后体位要点2要点3要点1术毕后术毕后2448h抬高患肢抬高患肢（消肿、舒适）（消肿、舒适）术毕术毕48小时后小时后患肢放平，勿抬患肢放平，勿抬高高（防止关节挛缩（防止关节挛缩、畸形）、畸形）每天至少俯卧每天至少俯卧1h（很重要）（很重要）心理护理心理护理残端大出血残端大出血一一术后主要并发症术
11、后主要并发症.意外创伤，如碰撞意外创伤，如碰撞创面大且感染创面大且感染血管断端血栓或结血管断端血栓或结扎线脱落扎线脱落残端大出血残端大出血突然感觉残端疼痛突然感觉残端疼痛残端肿胀，触之波动感残端肿胀，触之波动感敷料渗血多，伤口引流敷料渗血多，伤口引流瓶见大量血液流出，血瓶见大量血液流出，血压下降、脉搏增快等压下降、脉搏增快等凝血机制异常凝血机制异常术中止血不彻底术中止血不彻底原因表现残端大出血的紧急处理残端大出血的紧急处理123立即报告医生，并在残端出血处上方扎立即报告医生，并在残端出血处上方扎止血带（忌在小腿上扎）。止血带（忌在小腿上扎）。一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵一旦出现大出血，
12、在局部止血的同时，遵 医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。对下肢离断术后，紧急时用手指按压股对下肢离断术后，紧急时用手指按压股 动脉。动脉。严格床头交严格床头交接班接班如何预防残端大出血？如何预防残端大出血？防过早下地防过早下地行走行走避免触撞残避免触撞残端端做好病人及做好病人及家属宣教家属宣教残端肿胀残端肿胀二二术后主要并发症术后主要并发症 残端肿胀的原因残端肿胀的原因3、早期康复训练，指导患者行肌肉收缩训练、早期康复训练，指导患者行肌肉收缩训练以增强肌力；利于减轻血肿。以增强肌力；利于减轻血肿。残端肿胀的护理残端肿胀的护理术后主要并发症术后主要并发症三三 幻
13、肢痛与幻肢感幻肢痛与幻肢感1幻肢感幻肢感 病人对自己已截病人对自己已截除的肢体仍存有错觉除的肢体仍存有错觉2幻肢痛幻肢痛 感觉已截除的肢感觉已截除的肢体疼痛体疼痛 幻肢痛：幻肢痛：v 发生率：发生率：60-80%v 持续时间：持续时间：36个月，个月，长达长达1年，甚至终生。年，甚至终生。v 表现：烧灼痛、挤压痛、表现：烧灼痛、挤压痛、搏动性、针刺样等。搏动性、针刺样等。v 夜间比较明显夜间比较明显 术后即可直视患肢术后即可直视患肢 1、适当应用止痛药物、适当应用止痛药物2、轻抚、轻抚轻轻拍拍轻轻搓搓 1、按摩：每次按摩：每次5min，3-4次次/天天2、拍打：（拍打：（伤口愈合后）指尖轻拍伤
14、口愈合后）指尖轻拍缝线处，每次缝线处，每次1-2min，3-4次次/天，天，循序渐进。循序渐进。康康 复复 指指 导导残肢肌力训练残肢肌力训练一一残肢关节活动训练残肢关节活动训练二二残肢肌力训练残肢肌力训练方法方法：将枕头放于两腿之间，用力将枕头放于两腿之间，用力 夹紧枕头，夹紧枕头，5 5秒后放松，每日秒后放松，每日2 2次，次，每次每次10-1510-15分钟。分钟。双大腿夹枕锻炼双大腿夹枕锻炼股四头肌锻炼股四头肌锻炼方法：膝关节取伸直位，将股四头方法：膝关节取伸直位，将股四头肌收缩，肌收缩，5 5秒后放松，每日秒后放松，每日2 2次，每次，每次次 10-1510-15分钟。分钟。残肢关节
15、活动训练残肢关节活动训练方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至离床面高至离床面10-1510-15厘米处，保持厘米处，保持3030秒，缓慢放下，每天秒，缓慢放下，每天3 3次，每次次，每次2020个。个。直腿抬高运动直腿抬高运动髋外展运动髋外展运动方法：取健侧卧位，患肢向上尽力方法：取健侧卧位，患肢向上尽力展开，持续用力展开，持续用力3030秒，缓慢回收，秒，缓慢回收，每天每天3 3次，每次次，每次5 5个。个。残肢关节活动训练残肢关节活动训练方法：取俯卧位，患肢上抬，持方法：取俯卧位，患肢上抬，持续用力续用力3030秒，缓慢放下，每天秒，缓慢放下，每天3 3次，次，
16、每次每次3 3个。个。躯干肌训练躯干肌训练俯卧大腿后伸运动俯卧大腿后伸运动方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部和健侧下肢同时用力，使腰腹离开和健侧下肢同时用力，使腰腹离开床面，持续床面，持续3030秒，缓慢放下，每天秒，缓慢放下，每天3 3次，每次次，每次3 3个。个。出出 院院 指指 导导1、指导患者合理营养，保持适当体重，防止肥胖影响假、指导患者合理营养，保持适当体重，防止肥胖影响假肢的穿戴。肢的穿戴。2、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。一般刀口愈合后、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。一般刀口愈合后36个月
17、安装正规假肢。个月安装正规假肢。3、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，保持心情舒畅。保持心情舒畅。4、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。v 肢体丧失不是世界末日肢体丧失不是世界末日 良好的义肢和适当的训练可以良好的义肢和适当的训练可以让患者再度站起来走路和工作。让患者再度站起来走路和工作。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、
18、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、
19、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病
20、名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:v 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM2009-6-19 10AM，以后只，以后只写写6-20 6-20 时间，时间具体到分钟时间，时间具体到分钟v第二
21、行空两个格开始写内容。v另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词
22、，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代
23、为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。v入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。v各班交接的连续性v护理记录内容的连续性 3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常
24、规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记
25、录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情
26、，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.转入或转出记录：患者转入
27、或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定
28、，每班可以记录12次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、
29、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者
30、的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出
31、的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过
32、的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸
33、氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予
34、以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热
35、感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏
36、油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日
37、9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg
38、每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者
39、护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mm
40、ol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手
41、术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求
