1、报告主要内容n狂犬病基础知识n2009年版新规范修订背景n2009年版主要内容简介及主要说明狂犬病病毒狂犬病病毒易为脂溶剂(肥皂水肥皂水等)、75%75%乙醇乙醇 、碘伏、碘伏 、紫外线灭活对季胺类化合物敏感：新洁尔灭新洁尔灭对温度敏感，60 30秒或100 2秒即可被杀灭易被巴氏消毒、紫外光、酸(PH 4以下)、碱(PH 10以上)灭活。2狂犬病毒的感染特点狂犬病毒的感染特点 狂犬病毒（RABV）是一种高度嗜神经性病毒，狂犬病是一种急性致死性神经系统损伤性疾病。一旦狂犬病毒进入中枢神经，侵犯脑和脊髓的神经细胞，并大量增生，则引起神经细胞功能紊乱和退行性病变，机体开始出现症状。狂犬病毒在脑神经
2、细胞中大量增生后，通过传出神经离心性地向外扩散到周围神经及其所支配的组织中，从而引起广泛的非神经组织的感染。常累积于唾液腺，病毒大量增生而由唾液腺排除体外。一般出现典型的狂犬病症状后一周内死亡。3p到临床发病时，病毒已广泛分布于身体内,一般以严重的神经病学症状和死亡为特征。u临床首发症状临床首发症状通常是伤口部位神经性疼痛伤口部位神经性疼痛(病毒在背根神经节复制和神经节炎引起)。u麻痹型狂犬病麻痹型狂犬病的虚弱无力是周围神经功能障碍周围神经功能障碍引起引起。5狂犬病脑炎特点狂犬病脑炎特点 狂犬病毒(RABV)首先从咬伤部位侵 入，在伤口附近的横纹肌细胞内小量 增殖，然后从横纹肌细胞侵入邻近的
3、神经末梢，最终必须进入中枢神经系 统(CNS)才可能引起狂犬病的症状。绝大多数狂犬病狂犬病CNS病理学表现病理学表现为急性脑脊髓炎急性脑脊髓炎，常常没有 显著的显微镜下改变，脑部可以轻度肿胀、脑膜和脑实质血 管轻度充血伴有少量炎症细胞浸润，这也是其他急性病毒性急性病毒性 脑炎脑炎常见的共同表现共同表现。6临床症状p愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。p“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。第一条：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健
4、康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。缺一步必须说明原因并且要签字处置门诊和持证岗规定 第27-29条短潜伏期常见于儿童的面部、头部和颈部严重或多部位咬伤第三十条 如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定。强调的是合格疫苗，是不是首剂加倍看各自说明书级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。易为脂溶剂(肥皂水等)、75%乙醇、碘伏、紫外线灭活2010年4月1日狂犬病疫苗的暴露后人群
5、4针法（2-1-1方案）免疫程序获得国家食品药品监督管理局批准使用。2.暴露的部位是否富含神经细胞潜伏期的关键：在病毒到达神经元之前是否有足够的时间使疫苗的预防治疗产生保护性中和抗体破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微出血的损伤或者粘膜接触强调的是合格疫苗，是不是首剂加倍看各自说明书当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。注射狂犬病被动免疫制剂，随后1.狂犬病的传染源p几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感p动物狂犬病以家养动物为主u犬是狂犬病毒的主要宿主，其易感性中等，幼犬比成年犬更易感。潜伏期一般为27周。u猫对狂犬病高度易感，多半是
6、从狂犬传播而来，为次要的动物宿主，但很少参与种内传播。p野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主u蝙蝠u野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸8带毒犬带毒犬(犬狂犬病毒携带状态犬狂犬病毒携带状态)p外表正常的犬咬伤人后，人发病身亡而犬却健在，为狂犬病毒携带状态u病毒分离:广西(1.4%)u抗原/核酸检测:广东(17.8%)、湖南(2.9%)、贵州(3.4%)uFekadu报告的5只健康犬的唾液中从第一次分离出狂犬病毒后存活339个月9p理论上，狂犬病可以被任何一种哺乳类动物传播，但人类只能通过感染动物的唾液感染动物的唾液
7、接触接触开放的伤口或开放的伤口或粘膜粘膜而感染而感染。u犬u猫u老鼠？p不合格的疫苗不合格的疫苗、气溶胶传播气溶胶传播、未认识到感染的未认识到感染的供体的器官移植供体的器官移植，也可以导致狂犬病。u角膜移植、肝移植10狂犬病潜伏期狂犬病潜伏期p潜伏期是指暴露(一般指咬伤)之日到狂犬病脑炎症状出现之间的时间。p一旦暴露和感染发生，潜伏期即开始。u狂犬病潜伏期长短变化是其他病无法比拟的，可短至4日，长至几年。许多公共机构研究数字表明，面部咬伤后潜伏期大约5周，肢体咬伤8周。l短潜伏期常见于儿童的面部、头部和颈部严重或多部位咬伤l某些文献提及的长潜伏期(19年或更长)，其可能是患者将新近不太明显的暴
8、露史遗忘了；或者是病毒潜伏在神经系统某些部位，直至被另一种感染或某些紧张因素所激活。p动物试验表明，病毒在潜伏期中停留在暴露的部位，感染的鼠切除感染的肢体可以防止狂犬病发生。11p伤口暴露情况1.暴露部位与脑之间距离2.伤口严重程度和伤口的大小3.伤口部位病毒的含量4.机体的免疫状况5.暴露的部位是否富含神经细胞p潜伏期的关键：在病毒到达神经元之前是否有足够的时间使疫苗的预防治疗产生保护性中和抗体12国家新规范修订背景n 国家修订原因随着我国狂犬病疫苗和被动免疫制剂研制技术进展，06版规范部分内容不能完全适合工作需要06版规范缺乏对狂犬病暴露后处置机构和人员的相关规定广东省卫生厅广东省狂犬病暴
9、露后医学处广东省狂犬病暴露后医学处理工作指引（理工作指引（2007年版）年版）已有处置机构和人员的相关规定国家新规范修订背景修订依据WHO及美国CDC（ACIP）推荐的狂犬病暴露后处置指南中国狂犬病当前疫苗研究、临床治疗及基层计划免疫工作现状n 组织实施原卫生部组织中国CDC、中检所、临床专家及基层计划免疫工作人员于2009年10月10日前完成修订工作2009版主要内容简介n 暴露定义 第 1 条n 暴露分级 第 2 条n 医生处置流程 第 3 条n 分级处置原则 第 4-6条n 伤口处理方法 第 7-9条n 疫苗接种程序与方法 第 10 条n 几种常见特殊情况处理 儿童计划免疫疫苗 第 11
10、条 延迟怎么办 第 12条 同一品牌使用原则 第 13条 不良反应 第 14条 冻干疫苗稀 第 15条2009版主要内容简介n 被动免疫制剂使用 第16-20条n 再次暴露后处置 第 21 条n 抗体检测 第 22 条n 不良反应处理 第 23 条n 暴露前免疫 第24-26条n 处置门诊和持证岗规定 第27-29条n 第三十条 如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定。狂犬病暴露定义第一条：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬第一条：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或或咬伤、咬伤、抓伤、舔舐抓伤、舔舐。0606版为版为“狂犬病宿主动物狂犬病宿主动物”修改理由：根据修改理由：根据W
11、HOWHO和美国和美国CDCCDC的判定方法，的判定方法，应首先对伤人的动物进行判断，如确定健康，应首先对伤人的动物进行判断，如确定健康，则无需进行暴露后免疫（如犬和猫的观察期为则无需进行暴露后免疫（如犬和猫的观察期为1010天）天）0606版为版为“皮肤或粘膜破损皮肤或粘膜破损”修改理由：修改理由：1.1.按照美国按照美国CDCCDC对暴对暴露的定义，应该还包括露的定义，应该还包括“开放性伤口或黏膜接触可能感染狂犬开放性伤口或黏膜接触可能感染狂犬病动物的唾液或组织病动物的唾液或组织”，此种情况属于，此种情况属于“non-bite”non-bite”的情形；的情形；2.2.按照按照WHOWHO
12、对于暴露的分级，英文翻译出来应该是对于暴露的分级，英文翻译出来应该是“粘膜或破粘膜或破损皮肤处损皮肤处”而非而非“皮肤或粘膜破损处皮肤或粘膜破损处”，即使粘膜未破损，也，即使粘膜未破损，也存在感染的可能性存在感染的可能性。狂犬病暴露定义狂犬病暴露定义n更加科学：真正健康的动物是不可能传播更加科学：真正健康的动物是不可能传播狂犬病狂犬病nWHO提出暴露以后观察动物提出暴露以后观察动物10日，动物还日，动物还健康就停止接种。健康就停止接种。n为什么我们不采用？为什么我们不采用？前提是非高发区而且动物有完整接种记录前提是非高发区而且动物有完整接种记录发达国家能够方便快速检测动物唾液或者颅脑发达国家能
13、够方便快速检测动物唾液或者颅脑是否有病毒是否有病毒易被巴氏消毒、紫外光、酸(PH 4以下)、碱(PH 10以上)灭活。伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血与2010年版药典和使用说明书完全一致的地方。暴露的部位是否富含神经细胞注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精理论上，狂犬病可以被任何一种哺乳类动物传播，但人类只能通过感染动物的唾液接触开放的伤口或粘膜而感染。2010年4月1日狂犬病疫苗的暴露后人群4针法（2-1-1方案）免疫程序获得国家食品药品监督管理局批准使用。狂犬病潜伏期长短变化是其他病无法比拟的，可短至4日，长至几年。五针法（Essen regimen）
14、及“2-1-1”（Zagreb regimen）方案愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。疫苗接种程序与方法 第 10 条伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血无出血的轻微抓伤或擦伤当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。动物狂犬病以家养动物为主对温度敏感，60 30秒或100 2秒即可被杀灭WHO提出暴露以后观察动物10日，动物还健康就停止接种。处置门诊和持证岗规定 第27-29条缺一步必须说明原因并且要签字一旦暴露和感染发生，潜伏期即开始。统(CNS)才可能引起狂犬病的症状。狂犬病暴露定义理解狂犬病暴露定义理解n平时具体到工作
15、怎么办？平时具体到工作怎么办？现在很难甄别是不是健康！现在很难甄别是不是健康！高风险：家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后高风险：家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理还是必须处理风险低的健康动物比如牛、羊、猪风险低的健康动物比如牛、羊、猪不建议不建议处理，处理，但是患者要求的还是处理但是患者要求的还是处理第二条第二条n按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级 I 级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污染。暴露分级释义暴露分级释义 I级级：符合以下情况之一者：符
16、合以下情况之一者 1.接触或喂养动物接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤简单说就是有接触未受伤暴露分级释义暴露分级释义II级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为擦拭暴露处，如有疼痛感为II级级.，无疼痛为，无疼痛为I级级.不能够肯定时算不能够肯定时算II级。级。暴露分级
17、释义暴露分级释义III级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性贯穿性”表示至少已表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌
18、物 污染污染 出血的损伤或者粘膜接触出血的损伤或者粘膜接触狂犬病暴露后的风险狂犬病暴露后的风险n 头面部多处咬伤：头面部多处咬伤：5080n 手指手掌手臂多处咬伤：手指手掌手臂多处咬伤：1540n 一般情况：一般情况：10以下以下 是否发病跟很多因素有关是否发病跟很多因素有关 第三条第三条n狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，别后，根据需要根据需要，要立即进行伤口处理；，要立即进行伤口处理；n在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施措施第四、五条
19、第四、五条n第四条第四条 判定为判定为I级暴露者，无需进行处置级暴露者，无需进行处置n第五条第五条 判定为判定为级暴露者，级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为确认为级暴露者且免疫功能低下的，级暴露者且免疫功能低下的，或者或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照时，按照级暴露处置级暴露处置第六条第六条n判定为判定为级暴露者，级暴露者，应当立即处理伤口，并应当立即处理伤口，并注射狂犬病被动免疫制剂，随后注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗三步处理同等重要三步处理同等重要n级暴露者必须
20、是三步处理；重要性是同级暴露者必须是三步处理；重要性是同等的！等的！n缺一步必须说明原因并且要签字缺一步必须说明原因并且要签字n标准化处理是保护自己最好的方法！标准化处理是保护自己最好的方法！“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。儿童计划免疫疫苗 第 11条病人自己没按时来可以但是医务人员不能够算错时间不合格的疫苗、气溶胶传播、未认识到感染的供体的器官移植，也可以导致狂犬病。更加科学：真正健康的动物是不可能传播狂犬病平时具体到工作怎么办？原卫生部组织中国CDC、中检所、临床专家及基层计划免疫工作人员于2009年10
21、月10日前完成修订工作确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者所有WHO的PEP方案均被证实是有效、安全的到临床发病时，病毒已广泛分布于身体内,一般以严重的神经病学症状和死亡为特征。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。（粤疾控2010156号）现在很难甄别是不是健康！世界卫生组织推荐四种狂犬病PEP疫苗接种方案2010年4月1日狂犬病疫苗的暴露后人群4针法（2-1-1方案）免疫程序获得国家食品药品监督管理局批准使用。暴露的部位是否富含神经细胞狂犬病潜伏期长短变化是其他病无法比拟的，可短至4日，长至几年。县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。级暴露者必须是三步处理
22、；手指手掌手臂多处咬伤：15402010年4月1日前中国只批准了“五针法”免疫程序，出现反应要不要重新接种已有处置机构和人员的相关规定II级：符合以下情况之一者从事狂犬病暴露预防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗I级：符合以下情况之一者狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。已有处置机构和人员的相关规定第三十条 如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定。标准化处理是保护自己最好的方法！通过肌肉周围神经末梢进入神经系统第四条 判定为I级暴露者，无需进行处置未获国家食品药品监督管理局批准实施“2-1-1”4针法肌肉注射方案的人用狂犬疫苗
23、不得按此方案进行接种。1.持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次某些文献提及的长潜伏期(19年或更长)，其可能是患者将新近不太明显的暴露史遗忘了；标准化处理是保护自己最好的方法！狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。临床首发症状通常是伤口部位神经性疼痛(病毒在背根神经节复制和神经节炎引起)。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。2.缺一步必须说明原因并且要签字第七、八、九条第七、八、九条n伤口处理伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤
24、口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉醉n伤口缝合伤口缝合n特殊部位的伤口处理特殊部位的伤口处理第十条第十条 首次暴露后的狂犬病疫苗接首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好种应当越早越好n 接种程序：接种程序：一般咬伤者一般咬伤者于于0（注射当天）、（注射当天）、3、7、14和和28天各注天各注射狂犬病疫苗射狂犬病疫苗1个剂量。个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量
25、。个剂量。n 注射部位：上臂三角肌肌内注射。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射禁止臀部注射。n 如如不能确定不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露对已暴露数月数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗按照接种程序接种疫苗n与与2010年版药典和使用说明书年版药典和使用说明书完全一致的地方。完全一致的地方。n强调的是合格疫苗，是不是首强调的是合格疫苗，是不是首剂加倍看各自说明书剂加倍看各自说明书06版为版为“6岁以下岁以下”对于
26、对于2岁以上婴幼儿，其上臂三岁以上婴幼儿，其上臂三角肌发育应该较完全。角肌发育应该较完全。由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测收情况难以预测且腹股沟免疫反应差且腹股沟免疫反应差第十一条第十一条n正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。苗，但优先接种狂犬病疫苗。n理解：可能的话尽可能先停用计划免疫接理解：可能的话尽可能先停用计划免疫接种目的是区别副反应来源
27、种目的是区别副反应来源第十二条第十二条n接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，免疫力非常关键，n当某一针次出现延迟一天或者数天注射，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间其后续针次接种时间按延迟后的原免疫按延迟后的原免疫程程序间隔时间相应序间隔时间相应顺延顺延第十二条第十二条n必须强调按时全程必须强调按时全程n病人自己没按时来可以但是医务人员不能病人自己没按时来可以但是医务人员不能够算错时间够算错时间n具体工作：第二针可以适当错一两天、第具体工作：第二针可以
28、适当错一两天、第三针两三天、第四针可以时间长点、最后三针两三天、第四针可以时间长点、最后一针可以取消。错后的原免疫程序间隔时一针可以取消。错后的原免疫程序间隔时间相应顺延间相应顺延 n前三针错后时间太多重来，没特别情况不前三针错后时间太多重来，没特别情况不要提前要提前第十三条第十三条n应当尽量使用应当尽量使用同一品牌同一品牌狂犬病疫苗完成全狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射至异地注射 目前
29、一些大城市狂犬目前一些大城市狂犬病预防处置门诊并不允许病人带走疫苗，部分门诊的病人病预防处置门诊并不允许病人带走疫苗，部分门诊的病人就诊量很大，对某一病人而言，一个月内的就诊量很大，对某一病人而言，一个月内的5次接种很难次接种很难都用同一批号的疫苗。出于可操作性考虑，临床专家建议都用同一批号的疫苗。出于可操作性考虑，临床专家建议将将“同一厂家同一批号同一厂家同一批号”改为改为“同一品牌同一品牌”。第十四条第十四条n 狂犬病病死率达狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。禁忌症。n 接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般接种后少数人可能出现局部红肿、硬结
30、等，一般不需做特殊处理。不需做特殊处理。n 极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。n 发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序第十四条析第十四条析n无任何禁忌症无任何禁忌症n出现反应要不要重新接种出现反应要不要重新接种n局部红肿、硬结不能够轻易诊断感染局部红肿、硬结不能够轻易诊断感染第十五条第十五条冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。要求使用。第十六条第十六条 被动免疫制剂严格按照
31、体重计算使用剂量，被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重照每公斤体重2020个国际单位（个国际单位（20IU/kg20IU/kg），），抗狂犬病血清按照每公斤体重抗狂犬病血清按照每公斤体重4040个国际单个国际单位（位（40IU/kg40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。射。第十七条第十七条 注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算注射部位
32、如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧
33、。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。群。第十八第十八条条 如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗接种首针狂犬病疫苗7 7天内天内（含（含7 7天）仍可注射被动免疫制剂。天）仍可注射被动免疫制剂。不得把不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。被动免疫制剂。第十九条第十九条
34、 对于粘膜暴露者，对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂应当将被动免疫制剂滴滴/涂在粘膜上。涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。参照前述方法进行肌肉注射。第二十第二十条条 注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。明书进行过敏试验。第二十二条第二十二条n使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗测。
35、如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验）、小鼠脑内中和试验2种方法种方法接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，狂犬病毒(RABV)首先从咬伤部位侵按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级潜伏期一般为27周。平时具体到工作怎么办？擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.Fekadu报告的5只健康犬的唾液中从第一次分离出狂犬病毒后存活339个月强调的是合格疫苗，是不是首剂加倍看各自说明书神经系统受损和功能紊乱广东省选择人用狂犬疫苗接种方案的指导意见被动
36、免疫制剂使用 第16-20条当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。三、在使用各品牌人用犬病疫苗前一定要认真阅读产品说明书，如其说明书在2009年12月11日发生变更者，应严格按说明书的使用方法进行操作。更加科学：真正健康的动物是不可能传播狂犬病WHO及美国CDC（ACIP）推荐的狂犬病暴露后处置指南注射部位：上臂三角肌肌内注射。Source:WHO Expert Committee on Rabies,8th report,Geneva 1992五针法（Essen regimen）及“2-1-1”（Zagreb regimen）方案狂犬病疫苗不分
37、体重和年龄，每针次均接种1个剂量。应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。医生处置流程 第 3 条野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主第二十四、二十五条第二十四、二十五条（新增）n狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫高暴露风险者定义高暴露风险者定义从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等人的人员、兽医等暴露前基础免疫程序暴露前基础免疫程序 0、7、21（或（或28）天各接种）天各接种1剂量狂犬病疫苗剂量狂犬病疫苗持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基
38、础免疫后，在没有动物致伤的情况下，疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强年后加强1针次，针次，以后每隔以后每隔3-5年加强年加强1针次针次第二十六条第二十六条（新增）n妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫迟暴露前免疫 n免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测 n对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继对
39、一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序续原有程序 第二十七条第二十七条n县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。n从事狂犬病暴露预防处置的医师须经从事狂犬病暴露预防处置的医师须经县级县级以上地方卫生行政部门以上地方卫生行政部门培训考核合格培训考核合格后，后，方可上岗方可上岗 第二十八、二十九条第二十八、二十九条n 第二十八条第二十八条 狂犬病暴露预防处置门诊狂犬病暴露预防处置门诊应当应当具备具备必要的伤口冲洗、冷链等设备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。和应急抢救药品。n 第二
40、十九条第二十九条 狂犬病暴露预防处置门诊应当建立狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、主要包括冷链管理、知情同意书、知情同意书、接种登记、接种登记、不良反应登记报告等不良反应登记报告等 第三十条第三十条n 如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定容从其规定n 发布日期：发布日期：2009年12月11日 说明书是有法律效力说明书是有法律效力 规范是原卫生部发的规范是原卫生部发的 2010年最新的药典是年最新的药典是2010年年1月出版的，月出版的，产品说明书是由原卫生部下的国家
41、食品药品监督管理局批准使用。产品说明书是由原卫生部下的国家食品药品监督管理局批准使用。世界卫生组织推荐狂犬病暴露后疫苗接种方案人类狂犬病预防-暴露后预防治疗（PEP)nPEP是狂犬病暴露后唯一唯一挽救生命的办法n世界卫生组织推荐四种狂犬病PEP疫苗接种方案 肌内注射方案五针法（Essen regimen）及“2-1-1”（Zagreb regimen）方案 皮内注射方案泰国红十字皮内注射法（2点皮内注射法）及牛津八点法（8点皮内注射法）n 所有WHO的PEP方案均被证实是有效、安全的Source:WHO Expert Committee on Rabies,8th report,Geneva
42、1992n2010年4月1日前中国只批准了“五针法”免疫程序，n2010年4月1日狂犬病疫苗的暴露后人群4针法（2-1-1方案）免疫程序获得国家食品药品监督管理局批准使用。广东省关于选择人用狂犬病疫苗接种方案指导意见（粤疾控2010156号）广东省选择人用狂犬疫苗接种方案的指导意见n一、本着减少群众负担，节省卫生资源，知情同意的原则，凡经国家食品药品监督管理局批准的可按“2-1-1”4针法肌肉注射方案进行接种的人用狂犬疫苗（即说明书注明可按“2-1-1”4针法注射方案进行接种的），原则上按此方案对狂犬病暴露后人群进行接种。未获国家食品药品监督管理局批准实施“2-1-1”4针法肌肉注射方案的人用
43、狂犬疫苗不得按此方案进行接种。广东省选择人用狂犬疫苗接种方案的指导意见n 二、各预防接种单位对同一品牌的人用狂犬疫苗应只选择一种免疫程序（5针法肌内注射方案或“2-1-1”4针法肌肉注射方案）开展狂犬病暴露后人群人用狂犬疫苗接种。n三、在使用各品牌人用犬病疫苗前一定要认真阅读产品说明书，如其说明书在2009年12月11日发生变更者，应严格按说明书的使用方法进行操作。临床症状p愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。p“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、
44、心律不齐）。狂犬病的传染源p几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感p动物狂犬病以家养动物为主u犬是狂犬病毒的主要宿主，其易感性中等，幼犬比成年犬更易感。潜伏期一般为27周。u猫对狂犬病高度易感，多半是从狂犬传播而来，为次要的动物宿主，但很少参与种内传播。p野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主u蝙蝠u野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸572009版主要内容简介n 暴露定义 第 1 条n 暴露分级 第 2 条n 医生处置流程 第 3 条n 分级处置原则 第 4-6条n 伤口处理方法 第 7-9条n 疫苗接种程序与方法 第
45、10 条n 几种常见特殊情况处理 儿童计划免疫疫苗 第 11条 延迟怎么办 第 12条 同一品牌使用原则 第 13条 不良反应 第 14条 冻干疫苗稀 第 15条狂犬病暴露定义理解狂犬病暴露定义理解n平时具体到工作怎么办？平时具体到工作怎么办？现在很难甄别是不是健康！现在很难甄别是不是健康！高风险：家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后高风险：家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理还是必须处理风险低的健康动物比如牛、羊、猪风险低的健康动物比如牛、羊、猪不建议不建议处理，处理，但是患者要求的还是处理但是患者要求的还是处理暴露分级释义暴露分级释义II级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1
46、.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为擦拭暴露处，如有疼痛感为II级级.，无疼痛为，无疼痛为I级级.不能够肯定时算不能够肯定时算II级。级。第二十八、二十九条第二十八、二十九条n 第二十八条第二十八条 狂犬病暴露预防处置门诊狂犬病暴露预防处置门诊应当应当具备具备必要的伤口冲洗、冷链等设备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。和应急抢救药品。n 第二
47、十九条第二十九条 狂犬病暴露预防处置门诊应当建立狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、主要包括冷链管理、知情同意书、知情同意书、接种登记、接种登记、不良反应登记报告等不良反应登记报告等 人类狂犬病预防-暴露后预防治疗（PEP)nPEP是狂犬病暴露后唯一唯一挽救生命的办法n世界卫生组织推荐四种狂犬病PEP疫苗接种方案 肌内注射方案五针法（Essen regimen）及“2-1-1”（Zagreb regimen）方案 皮内注射方案泰国红十字皮内注射法（2点皮内注射法）及牛津八点法（8点皮内注射法）n 所有WHO的PEP方案均被证实是有效、安全的S
48、ource:WHO Expert Committee on Rabies,8th report,Geneva 1992I级：符合以下情况之一者疫苗接种程序与方法 第 10 条必要的伤口冲洗、冷链等设备处置门诊和持证岗规定 第27-29条未获国家食品药品监督管理局批准实施“2-1-1”4针法肌肉注射方案的人用狂犬疫苗不得按此方案进行接种。简单说就是有接触未受伤未获国家食品药品监督管理局批准实施“2-1-1”4针法肌肉注射方案的人用狂犬疫苗不得按此方案进行接种。第四条 判定为I级暴露者，无需进行处置潜伏期一般为27周。第二十九条 狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。当某一针次出现延迟
49、一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延通过周围神经进入分泌腺体：带毒犬(犬狂犬病毒携带状态)如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。出现反应要不要重新接种短潜伏期常见于儿童的面部、头部和颈部严重或多部位咬伤易为脂溶剂(肥皂水等)、75%乙醇、碘伏、紫外线灭活Source:WHO Expert Committee on Rabies,8th report,Geneva 1992I 级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；必要的伤口冲洗、冷链等设备潜伏期一般为27周。n2010年4月1日前中国只批准了“五针法”免疫程序，n2010年4月1日狂犬病疫苗的暴露后人群4针法（2-1-1方案）免疫程序获得国家食品药品监督管理局批准使用。
