1、12概述诊断相关组（诊断相关组（Diagnosis Related Groups,Diagnosis Related Groups,DRGsDRGs）是一种应用广泛的病例组合（）是一种应用广泛的病例组合（Case-Case-mixmix）系统。）系统。与其他病例组合系统一样，以与其他病例组合系统一样，以“标准化标准化”和和“提高可比性提高可比性”为目标。为目标。起源于美国，近起源于美国，近2020多年来不断发展，目前世多年来不断发展，目前世界上有界上有2020多个国家应用多个国家应用DRGsDRGs。特点：从分组技术上讲，以诊断（或手术操特点：从分组技术上讲，以诊断（或手术操作）为主要分类标志
2、；从分类思想上看，兼作）为主要分类标志；从分类思想上看，兼顾临床过程和医疗资源消耗；从应用领域上顾临床过程和医疗资源消耗；从应用领域上看，广泛应用于医疗宏观管理和微观管理的看，广泛应用于医疗宏观管理和微观管理的方方面面。方方面面。3内容DRGsDRGs的基本思想的基本思想Case-mixCase-mixDRGsDRGs的分组过程与分组技术的分组过程与分组技术DRGsDRGs的发展历程的发展历程DRGsDRGs的应用的应用 （一）费用控制（一）费用控制 （二）绩效评价（二）绩效评价 （三）其他（三）其他4DRGs的基本思想CASE-MIX医疗需要医疗需要 (Medical needs):(Med
3、ical needs):复杂性复杂性(Complexity)(Complexity)和强度和强度 (Intensity)(Intensity)Case-mixCase-mix的基本做法是把病情复杂程度相近、的基本做法是把病情复杂程度相近、医疗服务强度相当的病例组合在一起，以疾医疗服务强度相当的病例组合在一起，以疾病的一次发作（病的一次发作（episodeepisode）并接受治疗的过程）并接受治疗的过程为研究单元。为研究单元。病例组合的方法众多，不同的病例组合应用病例组合的方法众多，不同的病例组合应用的范围不同，但通常的分组数量是数十组到的范围不同，但通常的分组数量是数十组到几百组，其基本的目
4、的都是几百组，其基本的目的都是“提高可比性提高可比性”。5Case-mixCase-mix举例举例Glasgow Coma Scale(Score)(GCS)Glasgow Coma Scale(Score)(GCS)昏迷分级昏迷分级Ambulatory Patient Groups(APGs)Ambulatory Patient Groups(APGs)门诊病人分组门诊病人分组Resource Utilization Groups(RUGs)Resource Utilization Groups(RUGs)资源使用分组资源使用分组康复治疗等康复治疗等Patient Management Ca
5、tegory(PMC)Patient Management Category(PMC)病人管理分组病人管理分组创伤救治等创伤救治等Diagnosis Related Groups(DRGs)Diagnosis Related Groups(DRGs)6研发研发DRGsDRGs的目的的目的The primary objective in the construction of the DRGs was a definition of case types,each of which could be expected to receive similar outputs or services
6、from a hospital。Robert B.Fetter7DRGs的分组过程和分组技术8DRGs分组程序举例：AR-DRGs的分组框架9DRGs的基本统计技术Automatic Interaction Detector(AID)Automatic Interaction Detector(AID)寻找最佳的分类节点寻找最佳的分类节点组内离均差平方和最小组内离均差平方和最小 举例：举例：3030例病例，例病例，3 3个可选节点，目标变量平均住院日个可选节点，目标变量平均住院日目标变量：目标变量：LOS/Cost/ChargeLOS/Cost/Charge？强调临床经验和医生的判断！强调临床
7、经验和医生的判断！10简单评论简单评论 DRGsDRGs数据有着稳定的信息来源数据有着稳定的信息来源 DRGsDRGs分组过程紧扣分组过程紧扣ComplexityComplexity和和IntensityIntensity两个维度，两个维度，体现了体现了Case-mixCase-mix的基本思想的基本思想 DRGsDRGs的分组规则不是的分组规则不是“唯统计唯统计”的，而是更多的强的，而是更多的强调临床实际。调临床实际。11DRGs的发展历程编码系统：从编码系统：从H-ICDA-2H-ICDA-2到到ICD-9-CMICD-9-CM分组规则分组规则：1 1、按解剖系统划分按解剖系统划分MDCM
8、DC 2 2、考虑合并症和伴随病、考虑合并症和伴随病 3 3、细化了年龄因素的分析、细化了年龄因素的分析 4 4、细化了出院转归、细化了出院转归技术队伍：强化了临床医生的作用技术队伍：强化了临床医生的作用12DRGsDRGs在世界范围内的发展在世界范围内的发展13简单评论简单评论DRGsDRGs经过经过2020多年的发展，其理论体系和分组多年的发展，其理论体系和分组框架已经成熟框架已经成熟“先引进再改版然后本土化先引进再改版然后本土化”是各个国家引是各个国家引进进DRGsDRGs通用策略。我们国家同样可以采用这通用策略。我们国家同样可以采用这条途径，而不必拘泥于是否条途径，而不必拘泥于是否“照
9、搬国外照搬国外”。14DRGsDRGs的应用的应用 在在1980s1980s美国讨论比较多的是补偿和成本控制美国讨论比较多的是补偿和成本控制（Reimbursement/Cost ControlReimbursement/Cost Control）、质量保障）、质量保障（Quality AssuranceQuality Assurance）和规划（）和规划（PlanningPlanning）等。）等。欧洲国家引入欧洲国家引入DRGsDRGs后，不同国家有不同的应用后，不同国家有不同的应用 Source:The UKs Office of Health Economics.Insurance I
10、ssues Europe Source:The UKs Office of Health Economics.Insurance Issues Europe 15（一）费用控制 Medicare&Medicaid：Before 1983,retrospective cost based reimbursement Throughout the FY:Interim payment At the end of the FY:Cost report Reimburse the“allowable costs”After 1983,prospective payment system price p
11、er case 16Method of paying hospitalActual costFeePer diemCase-mixCapitationNo incentive to control costsHigh quality does not reduce profitsNo incentive to avoid severe casesMaximum incentive to control costHigh quality is profitable for profitable casesMaximum incentive for selection17Case-Mix选择 目的
12、：有限组合；避免过多的交叉补贴（目的：有限组合；避免过多的交叉补贴（cross cross subsidizationsubsidization）；减少由于支付制度改革给医）；减少由于支付制度改革给医疗质量带来的影响疗质量带来的影响 备选方案备选方案Diagnosis Related Groups(DRGs),1980 version;Disease Staging;Severity of Illness Index;Patient Management Categories;Medical Illness Severity Grouping System(MEDISGRPS);Acute P
13、hysiology and Chronic Health Evaluation,Simplified Version(APACHE)18选择Case-mix方案的标准（1 1）有效区分不同病人的医疗需要；）有效区分不同病人的医疗需要；（2 2）稳定性；）稳定性；（3 3）可靠性；）可靠性；（4 4）临床一致性；）临床一致性；（5 5）可行性。）可行性。理想的选择方法：采集代表性良好的数据，对同一理想的选择方法：采集代表性良好的数据，对同一个目标变量下对不同的个目标变量下对不同的Case-mixCase-mix方案进行检验。方案进行检验。在当时的条件下，凭借局部的研究和专家的意见，在当时的条件下
14、，凭借局部的研究和专家的意见，认为认为DRGsDRGs能够有效减少病人在医疗资源消耗量上的能够有效减少病人在医疗资源消耗量上的变异，并且有较强的可用性（包括有规范的数据编变异，并且有较强的可用性（包括有规范的数据编码并有稳定的数据来源等），最终选定了码并有稳定的数据来源等），最终选定了DRGsDRGs作为作为Medicare&MedicaidMedicare&Medicaid预付款制度的预付款制度的Case-mixCase-mix方案。方案。19费用控制方式直接补偿直接补偿预算管理预算管理 DRG Weight 政策制定者的目标政策制定者的目标 鼓励哪些服务？抑制哪些服务？鼓励哪些服务？抑制哪
15、些服务？用（或成本）全体住院病例的例均费或成本）组内病例的例均费用（该权重某DRGDRG20案例：案例：SaraSara，7272岁，女，岁，女，左腿股骨开放性骨折，急诊手术，左腿股骨开放性骨折，急诊手术，伴随二型糖尿病，外周血循环障碍，伴随二型糖尿病，外周血循环障碍，就诊地点是三藩市的就诊地点是三藩市的MedicareMedicare定点医院定点医院2122Medicare运用DRGs-PPS的效果23预算管理模拟 假定本地区有11家医院，这11家医院去年全年住院医疗费用总额为27.33亿元，总费用权重为178821.03 假定假定a a：今年的住院医疗费用预算总额比上一年下调：今年的住院医
16、疗费用预算总额比上一年下调5 5则当年住院医疗费用预算总额为27.33（15）25.96亿元。Rate=14519.71 假定假定b b：今年的住院医疗费用预算总额维持上一年水：今年的住院医疗费用预算总额维持上一年水平平则当年住院医疗费用预算总额维持在27.33亿元的水平。Rate=15283.91 假定假定c c：今年的住院医疗费用预算总额比上一年上调：今年的住院医疗费用预算总额比上一年上调5 5则当年住院医疗费用预算总额为27.33（15）28.70亿元。Rate 16048.1124对各DRG组每一病例的医疗费用预算模拟 25对各医院收治病例年度医疗费用的预算 26简单评论简单评论 DR
17、GsDRGs在支付制度上的作用主要在于（在支付制度上的作用主要在于（1 1）有限组合，便于管）有限组合，便于管理；（理；（2 2）组内同质，避免过度较差补贴。）组内同质，避免过度较差补贴。费用控制的效果与制度选择（控制预算、直接补偿还是其费用控制的效果与制度选择（控制预算、直接补偿还是其他）关系更大。他）关系更大。27（二）医院绩效评价运营效率评价运营效率评价医疗质量评价医疗质量评价28运营效率评价 绩效指标：费用和住院日绩效指标：费用和住院日 比较引入比较引入DRGsDRGs前后评价结果的差异前后评价结果的差异 不涉及不涉及DRGsDRGs标化的标化的“费用比费用比”和和“时间比时间比”；2
18、9利用DRGs标化的“费用指数”和“时间指数”308家综合医院的基本情况（2003）31引入DRGs前后医院绩效评价结果的比较32评价指标：住院病例死亡率评价指标：住院病例死亡率评价方法：死亡风险分级评价方法：死亡风险分级医疗质量评价 33死亡风险评分及其含义 34高风险DRGs和低风险DRGs举例（AR-DRG，2005）357家综合医院住院病例的总死亡率367家综合医院不同死亡风险病例的死亡率 37DRGs死亡风险分级的评价结果38（三）其他应用其他的其他的“Case-Mix AdjustmentCase-Mix Adjustment”费用支付上的调节：费用支付上的调节：如：如：Medic
19、areMedicare对精神病患者住院费用的支付对精神病患者住院费用的支付 绩效评价或产出比较绩效评价或产出比较 如：医院科室之间的比较如：医院科室之间的比较 医院间相同医院间相同DRGDRG病例细化比较病例细化比较 医生之间的比较医生之间的比较信息工具信息工具 如：如：HL7HL7把把DRGsDRGs纳入作为信息交换协议的一部分纳入作为信息交换协议的一部分 39结语Diagnosis Related Groups PER SE“are not a reimbursement system;they are not a quality assurance system;they are nor budgeting or cost control system;and they are not a planning system.”David Burik and John G.Nackel.Diagnosis-Related Groups:Tool for Management 然而，事实上然而，事实上DRGsDRGs在这些方面都有广泛应用在这些方面都有广泛应用DRGsDRGs的作用在于的作用在于“标准化标准化”。DRGsDRGs的精髓在于综合考虑临床实际和管理需要的的精髓在于综合考虑临床实际和管理需要的case-mixcase-mix理念理念40
