1、Typhoid fever Typhoid fever 潘永瑜潘永瑜 定义：定义：伤寒是由伤寒沙门菌伤寒沙门菌引起的 急性肠道传染病 病理特点病理特点：全身单核吞噬系统单核吞噬系统增生 临床表现：临床表现：持续性发热、全身中毒 症状，消化道表现。相 对缓脉缓脉、肝脾肿大、皮 疹、白细胞减少减少伤寒沙门菌伤寒沙门菌:沙门菌属中D D群群生物学特点：生物学特点：G-、无夹膜无芽胞、有鞭毛有鞭毛，胆汁培养基更佳。理化特点：理化特点：自然环境自然环境生活力强，耐低温 热、干燥抵抗力弱 一般消毒剂敏感致病原致病原:内毒素内毒素菌体菌体抗原“O O”抗原鞭毛鞭毛抗原“H H”抗原 表面表面抗原“ViVi”
2、抗原传染源：传染源：病人、带菌者粪便粪便排菌量：排菌量：潜伏期 少量少量排菌 2-4 周 排菌最多最多 传染性最大最大 恢复期 少量少量排菌 极少数持续排菌3月，偶有终生排菌暫暫暂时性暂时性带菌者：带菌者：排菌期限333月月 慢性带菌者的流行病学意义：不断流行传播的主要传染源主要传染源 水源水源污染爆发爆发流行食物食物污染群体群体流行生活生活接触散发散发病例 昆虫昆虫传播苍蝇、蟑螂 人群：人群：普遍普遍易感，儿童、轻壮年多 时间时间：终年可见，夏秋夏秋为多 病后：病后：免疫力持久持久（2%第二次发病）伤寒、付伤寒无交叉免疫无交叉免疫第一次菌血症：第一次菌血症：（潜伏期）伤寒沙门菌经口胃小肠繁殖
3、侵入肠粘膜淋巴管肠淋巴组织及肠系膜淋巴结继续繁殖胸导管进入血流第二次菌血症：第二次菌血症：（初期）伤寒沙门菌经血流肝脾、胆囊、骨髓继续大量繁殖再次入血释放内毒素 临床症状 极期：极期：第二次菌血症再次侵入肠淋 巴组织加重已致敏肠淋巴 组织的炎症反应肠出血、肠穿孔 恢复期：恢复期：机体免疫细胞内细菌渐 被消灭病变愈合 慢性带菌：慢性带菌：少数胆囊带菌者 持续发热机制持续发热机制:单核-吞嗜系统和中 性粒细胞释放内源 性致热源淋巴系统特点：淋巴系统特点：全身单核吞嗜细胞单核吞嗜细胞系统的增 生性反应特征性部位：特征性部位：回肠下段回肠下段集合淋巴结孤立淋巴 滤泡儿童病理特点儿童病理特点：肠淋巴结肿
4、大，充血。少 见溃疡肝脾特点：肝脾特点：肝脾肿大肝脾肿大镜下特点镜下特点 淋巴结：淋巴结：淋巴窦内大量巨噬细胞 脾：脾：红髓充血 肝：肝：细胞肿胀、变性、坏死潜伏期：潜伏期：723天，一般1014天初期（第初期（第1 1周）：周）：发热伴全身不适、乏力 食欲减退咽痛咳嗽特点：特点：体温呈阶梯式阶梯式上升 极期（极期（2-32-3周）：周）：发热：发热：高热、稽留热，持续10-14天 消化道：消化道：食欲不振，腹胀、便秘，右 下腹压痛 神经系统：神经系统：中毒性脑病循环系统：循环系统：相对缓脉，可并发心肌炎肝脾肿大：肝脾肿大：一周末时出现，质软有压痛皮疹：皮疹：7-13天 胸腹部 淡红色小斑丘疹
5、 10个以下 2-4mm 压之退色缓解期（缓解期（3-43-4周）周）体温逐渐下降，食欲好转 肝脾回缩，仍可出现并发症恢复期（第恢复期（第5 5周）周）1个月左右完全恢复体弱、慢性疾病、并发症患者病程可延长病程可延长轻型：轻型：原因：原因：早期接受有效抗菌药物者、年 幼儿童特点：特点：发热、毒血症状轻、病程短普通型：普通型：典型临床经过者迁延型迁延型原因：原因：机体免疫力低特点特点：病程5周以上，肝脾肿大显箸消遥型消遥型特点：特点：毒血症状轻，易漏诊暴发型特点暴发型特点 起病急，毒血症重。高热、中毒 性脑病、肝炎、心肌炎、DIC等小儿伤寒特点小儿伤寒特点 弛张型热，常见胃肠道症状、肝脾 肿大、
6、并发支气管炎老年伤寒特点老年伤寒特点 发热不高，易虚脱，并发症多，病程 迁延，病死率高复发：复发：热退后热退后1-3周，临床症状再现再现，血培养再度阳性再度阳性再燃：再燃：在病后2-3周体温开始下降但尚 未恢复正常未恢复正常时，体温又再上升再上升，持续5-7天后才回到正常，血培 养在这段再发热期间可为阳性可为阳性。血象血象 白细胞减少减少（3-5）109/L 中性减少减少 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞减少或消失减少或消失 嗜酸性粒细胞对诊断、病情评估 有一定参考价值血培养：血培养：最常用最常用的确诊依据确诊依据 1-2周阳性率80%-90%第3周50%，第4周不易检出 复发时再度阳性骨髓培养：骨髓
7、培养：已用抗菌药,血培养阴性者 阳性率高于血培养，持续 时间较长粪便培养：粪便培养：第3-4周阳性率高尿培养：尿培养：第3-4周阳性率高十二指肠引流胆汁培养：十二指肠引流胆汁培养：带菌者的诊断与疗效评价 很少应用玫瑰疹吸取物培养：玫瑰疹吸取物培养：不作常规原理：原理：应用血清凝集反应血清凝集反应检测患者血清中伤寒沙门菌菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”的相应相应抗体抗体 时间：时间：一周左右出现抗体，3-4周阳性率 70%，效价亦较高。维持数月少数少数 抗体出现较迟较迟或效价较低较低10%-30%10%-30%始终阴性始终阴性“O”O”抗原抗原为伤
8、寒、副伤寒甲、已杆菌的共共同同抗原抗原，高效价的”O“抗原不能区别不能区别三个不同的病原菌感染，可从特异性鞭毛抗体特异性鞭毛抗体的效价的升高来区别区别。结果判断：结果判断：应用标准试剂，未经免疫者 “O”O”抗体抗体的凝集效价 1/801/80 “H”H”抗体抗体的凝集效价 1/1601/160每5-7天复查一次逐渐上升逐渐上升，价值较大ViVi抗体抗体升高升高，提示带菌带菌状态，平稳平稳下下降降提示带菌带菌状态消除消除早期早期：“O O”抗体上升上升，“H H”抗体不不上升上升免疫：免疫：“O O”抗体不上升不上升，“H H”抗体上升上升已用有效抗菌药：已用有效抗菌药：抗体效价可不高交叉反应
9、：交叉反应：沙门菌D D群与A A群可有假假阳性阳性、假假阴性阴性肠出血：肠出血：2-4周。诱因：饮食不当、腹 泻。大出血可有休克表现肠穿孔：肠穿孔：最严重的并发症。占3%-4%2-4周。好发部位：回肠末端 穿孔前可有腹痛、腹泻、肠 出血。穿孔后有腹膜炎症状中毒性肝炎：中毒性肝炎：多见，常见于1-3周。2-3周后恢复中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：常见于2-3周，有严重 毒血症者支气管炎：支气管炎：病程早期，多为继发 感染支气管肺炎：支气管肺炎：病程极期或后期，继发感染其他：其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综 合症、急性胆囊炎、血栓静 脉炎、脑膜炎等诊断依据诊断依据 流行病学资料、临床表现 实验室检查
10、确诊确诊 检出伤寒沙门菌 早期 血培养 后期 骨髓培养 病毒感染：病毒感染：有上呼吸道症状，少有 神经系统毒血症状及脾 肿大，无玫瑰疹，肥达 反应与血培养阴性疟疾恶性疟：疟疾恶性疟：有持续性高热但体温 波动大，血片检查发现 疟原虫钩体病：钩体病：疫水接触史，眼结膜充血，腓肠肌痛与压痛，血清凝 溶试验阳性，钩端螺旋体 分离培养阳性流行性斑疹伤寒：流行性斑疹伤寒：有高热、皮疹、神经系统症状。有虱咬史 外斐反应阳性粟粒性结核病：粟粒性结核病：不规则发热，消耗性 表现，痰涂片及培养 可获结核杆菌革兰氏阴性杆菌败血症：革兰氏阴性杆菌败血症：有原发感染灶，早期出现休克。血培养可发现致病菌恶性组织细胞病：恶
11、性组织细胞病：高热、贫血，淋巴 结脾肿大。骨髓细胞学检查可发 现恶组细胞预后预后：老年、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后差死亡率：死亡率：并发症者高约0.5%-1%慢性带菌者；慢性带菌者；3%病后免疫力：病后免疫力：持久 （一）一般治疗（一）一般治疗隔离：隔离：排泄物彻底消毒休息：休息：严格卧床休息护理：护理：观察T、P、BP、腹部及大便性状 重症：口腔、皮肤护理，勤翻身饮食：饮食：易消化、少纤维、多营养，循序 渐进，切忌过急 （二）对症处理（二）对症处理高热：高热：物理降温，不宜大量退热药烦躁：烦躁：镇静剂便秘：便秘：低压灌肠、开塞露。禁用泻 药腹账；腹账；少糖低脂饮食、肛管排气。禁用新斯的
12、明。慎用激素喹喏酮类：喹喏酮类：首选用法：用法：氧氟沙星0.2 t i d 环丙沙星 0.25t i d-q i d 左旋氧氟沙星0.2 bid 诺氟沙星0.4 t i d-q id疗程：疗程：3-5天热退，体温正常后继续 服用1014天绿霉素：绿霉素：适应症：适应症：对绿霉素敏感的非多重耐药伤 寒沙门菌所致的伤寒散发病例用法；用法；成人；1.5-2g tid-qid,热 退后减半，再用10-14天，总疗 程约为2-3周。必要时可用静脉 滴注注意事项：注意事项：血象变化头孢菌素类：头孢菌素类：效果良好，价格昂贵，不作首选种类：种类：三代头孢用量：用量：成人：2-4g/d 儿童100mg/kg用
13、法：用法：静脉给药肠出血肠出血 严格卧床休息，禁食。严密观 察血压、脉搏、神态、便血等 注意水电解质平衡，适当补液 适量输入新鲜全血 对症处理 内科治疗无效，考虑手术治疗肠穿孔：肠穿孔：禁食，胃肠减压，维持水、电解质平衡，保证热量供 应。加强抗菌，控制腹膜 炎，及时手术。中毒性心肌炎中毒性心肌炎：足量有效抗菌素 肾上腺皮质激素 改善心肌营养合并心功能不全；合并心功能不全；小量洋地黄制剂氨苄西林氨苄西林+丙磺舒联合治疗丙磺舒联合治疗 氨苄西林 3-6g/d 分次口服 丙磺舒 1-1.5 g/d 连用4-6周复方复方SMZ coSMZ co 2#b id *1-3月氧氟沙星氧氟沙星 300mg b
14、 id *6周和并胆道炎症、胆石症者，手术治疗和并胆道炎症、胆石症者，手术治疗 （一）控制传染源（一）控制传染源伤寒患者伤寒患者 及早隔离、治疗 体温正常后15天，或每隔5天作粪便 培养1次，连续2次阴性解除隔离 患者一切用品均消毒处理饮食业从业人员饮食业从业人员 定期检查，及时发现，带菌者调离慢性带菌者慢性带菌者 治疗监督、管理接触者接触者 医学观察23天（副伤寒15天），可 疑者及时隔离 （二）切断传播途径（二）切断传播途径预防关键预防关键卫生宣教、卫生管理、消灭苍蝇。养成 良好卫生习惯提高人群免疫力预防接种（不良反应大，实际少用）口服减毒活菌苗等包括甲、乙、丙三种致病菌：致病菌：副伤寒沙门菌甲、乙、丙副伤寒甲、乙特点：副伤寒甲、乙特点：急性胃肠炎起病，2-3天后发热驰 张型多，热程短、毒血症轻，胃肠 道症状重。玫瑰疹早、多、大、色 深。肠出血、肠穿孔少见 副伤寒丙副伤寒丙 败血症型 伤寒型 胃肠炎型 治疗与伤寒相同治疗与伤寒相同
