1、第四章第四章 外科营养支持病人的护理外科营养支持病人的护理 外科营养支课件学习目标学习目标1.了解外科病人代谢特点和营养需求。了解外科病人代谢特点和营养需求。2.熟悉肠内、肠外营养的适应症、禁忌症、熟悉肠内、肠外营养的适应症、禁忌症、常用的营养剂、途径及方法。常用的营养剂、途径及方法。3.掌握肠内、肠外营养的护理评估内容、常掌握肠内、肠外营养的护理评估内容、常用护理诊断及合作性问题、护理措施。用护理诊断及合作性问题、护理措施。4.掌握外科营养支持常见专业术语的英文表掌握外科营养支持常见专业术语的英文表达。达。外科营养支课件第一节第一节 外科病人代谢特点及营养需要外科病人代谢特点及营养需要一、外
2、科病人的代谢特点一、外科病人的代谢特点创伤、感染时机体的代谢反应主要表现创伤、感染时机体的代谢反应主要表现1.能量代谢增高能量代谢增高:以分解代谢为主，能量消耗增以分解代谢为主，能量消耗增加，其程度与创伤和感染的严重程度成正比。加，其程度与创伤和感染的严重程度成正比。2.2.糖代谢紊乱糖代谢紊乱:糖原分解和异生增加，出现高血糖原分解和异生增加，出现高血糖，体内出现胰岛素阻抗现象。糖，体内出现胰岛素阻抗现象。3.3.蛋白质分解加速蛋白质分解加速:尿氮增加，出现负氮平衡。尿氮增加，出现负氮平衡。4.4.脂肪动员增加脂肪动员增加:体重减轻。体重减轻。5.5.水、电解质与酸碱平衡紊乱。水、电解质与酸碱
3、平衡紊乱。外科营养支课件二、外科病人的营养需要二、外科病人的营养需要 碳水化合物（碳水化合物（100150g/d）脂肪（脂肪（50g/d）蛋白质（蛋白质（1.01.5g/kg.d）维生素维生素矿物质矿物质水水人体所需营养素有人体所需营养素有外科营养支课件脂肪供能脂肪供能15%20%蛋白质供能蛋白质供能10%15%糖供能占糖供能占65%70%1g葡萄糖供能葡萄糖供能4kcal1g脂肪供能脂肪供能9kcal1g蛋白质供能蛋白质供能4kcal外科营养支课件第二节第二节 外科营养支持病人的护理外科营养支持病人的护理【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史1 1、年龄、年龄2 2、近期饮食情况、近期
4、饮食情况 3 3、了解病人既往病史、了解病人既往病史 饮食习惯饮食习惯食欲食欲饮食种类及量饮食种类及量检查和疾病需要禁食等检查和疾病需要禁食等近期有无大的手术近期有无大的手术创伤、严重感染创伤、严重感染慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病是否接受放疗及化疗等是否接受放疗及化疗等外科营养支课件（二）身体状况（二）身体状况 评估是否有营养不良的表现评估是否有营养不良的表现1.身高、体重身高、体重评估病人是否消瘦。评估病人是否消瘦。理想体重简单估算公式：体重（理想体重简单估算公式：体重（kg）=身高（身高（cm）-105 理想体重理想体重-实际体重实际体重 15%提示营养不良提示营养不良 理想体重理想体重2
5、.是否有贫血。是否有贫血。3.是否有水肿。是否有水肿。外科营养支课件4.其它测量（1 1）三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度：人体脂肪或能量储备的指标，用特制的夹力（10g/mm2）提住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸肌皮肤，测定其厚度。（2）上臂周径：上臂周径：反映全身肌肉及脂肪的状态。（3）上臂肌周径：上臂肌周径：反映肌容积变化 上臂肌周径=上臂周径（cm）-3.14三头肌皮皱厚度（cm）上述测定值低于标准值的10%，提示存在营养不良。外科营养支课件（三）实验室检查（三）实验室检查血浆蛋白测定血浆蛋白测定免疫状态的测试免疫状态的测试氮平衡测试氮平衡测试血清清蛋白血清清蛋白转铁蛋白转铁蛋白前清蛋白
6、前清蛋白皮肤免疫试验皮肤免疫试验周围淋巴细胞周围淋巴细胞计数计数1.5109/L负氮平衡负氮平衡外科营养支课件（四）营养治疗与效果（四）营养治疗与效果1.1.肠内营养（肠内营养（ENEN）（1 1）适应证：凡有营养支持指征、有胃肠）适应证：凡有营养支持指征、有胃肠功能并可利用的病人均可应用。功能并可利用的病人均可应用。不能经口进食：不能经口进食：消化道疾病稳定期：消化道疾病稳定期：高分解代谢状态：高分解代谢状态：慢性消耗性疾病：慢性消耗性疾病：如意识障碍或昏迷、如意识障碍或昏迷、吞咽、咀嚼困难等。吞咽、咀嚼困难等。如消化道瘘、胰腺炎等如消化道瘘、胰腺炎等如严重感染、手术如严重感染、手术创伤、烧
7、伤创伤、烧伤如结核、肿瘤如结核、肿瘤外科营养支课件（2）肠内营养剂肠内营养剂 该类制剂包括自制匀浆膳食该类制剂包括自制匀浆膳食和大分子聚合物制剂，适合和大分子聚合物制剂，适合于胃肠功能完整或基本正常于胃肠功能完整或基本正常者。者。是一种营养素齐全、无需消是一种营养素齐全、无需消化、可直接被胃肠道吸收利化、可直接被胃肠道吸收利用的无渣膳食，适合于消化用的无渣膳食，适合于消化功能弱的病人。功能弱的病人。大分子聚合物大分子聚合物要素膳食要素膳食外科营养支课件（3）途径）途径 有经口和管饲两种，多数病有经口和管饲两种，多数病人因经口摄入受限或不足而采用管饲。人因经口摄入受限或不足而采用管饲。经经 口口
8、管管 饲饲经鼻置管：经鼻置管：鼻胃管、鼻肠管鼻胃管、鼻肠管造瘘置管：造瘘置管：胃造瘘、空肠造瘘胃造瘘、空肠造瘘外科营养支课件（4）并发症）并发症 误吸、吸入性肺炎：是致命性的并发症误吸、吸入性肺炎：是致命性的并发症意识障碍意识障碍服用镇静剂服用镇静剂吞咽或咳嗽反射减退甚至消失吞咽或咳嗽反射减退甚至消失胃排空延迟胃排空延迟营养管插入位置不当或移位营养管插入位置不当或移位呕吐呕吐原因原因高危因素高危因素外科营养支课件胃肠道并发症：是最多见的并发症胃肠道并发症：是最多见的并发症恶心、呕吐、腹胀、腹痛恶心、呕吐、腹胀、腹痛腹泻、便秘、倾倒综合征腹泻、便秘、倾倒综合征其中腹泻最为常见其中腹泻最为常见营养
9、液渗透压高、温度过低营养液渗透压高、温度过低输液过快输液过快细菌污染细菌污染原原 因因表表 现现外科营养支课件 代谢性并发症：代谢性并发症：高血糖、高血糖、偶尔有高渗性非酮症昏迷偶尔有高渗性非酮症昏迷补水不足补水不足肾功能不全肾功能不全高钠、高氯、氮质血症高钠、高氯、氮质血症老年人老年人胰腺疾病胰腺疾病长期应用长期应用突然停用突然停用低血糖低血糖外科营养支课件2.2.肠外营养肠外营养（1）适应证：适应证：需要维持或加强营养支持、但不能从需要维持或加强营养支持、但不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人可进行肠外营养支持。胃肠道摄入或摄入不足的病人可进行肠外营养支持。营养不良营养不良。胃肠道功能障碍：胃
10、肠道功能障碍：如短肠综合征、溃疡性结肠炎。如短肠综合征、溃疡性结肠炎。高分解代谢状态：高分解代谢状态：如大面积烧伤、严重感染、创如大面积烧伤、严重感染、创伤或大手术前后。伤或大手术前后。因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食：如坏死性：如坏死性胰腺炎。胰腺炎。接受大面积放疗和大剂量化疗的肿瘤病人。接受大面积放疗和大剂量化疗的肿瘤病人。外科营养支课件（2）肠外营养制剂：肠外营养制剂：主要由葡萄糖、脂肪乳主要由葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、电解质、维生素、微量剂、复方氨基酸、电解质、维生素、微量元素及水七大营养成分组成。元素及水七大营养成分组成。外科营养支课件（3 3）途
11、径：经静脉置管输入）途径：经静脉置管输入。经周围静脉经周围静脉操作简单、安全，操作简单、安全，适用于短期（少于适用于短期（少于2 2周）、周）、部分补充营养或部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时。中心静脉置管和护理有困难时。经中心静脉经中心静脉适用于长期、适用于长期、全量营养支持时。全量营养支持时。外科营养支课件（4 4）并发症）并发症代谢性并发症代谢性并发症感染性并发症感染性并发症静脉穿刺置管并发症静脉穿刺置管并发症气胸，血胸，气胸，血胸，血管、神经、胸导管损伤，血管、神经、胸导管损伤，空气栓塞，空气栓塞，导管栓塞、移位、扭曲或折断，导管栓塞、移位、扭曲或折断，血栓性静脉炎血栓性静脉炎穿
12、刺部位感染和导管性感染。穿刺部位感染和导管性感染。源于导管、营养液的污染源于导管、营养液的污染及置管过程中护理不周所致。及置管过程中护理不周所致。包括高血糖症、低血糖症、包括高血糖症、低血糖症、高脂血症、低磷血症、高脂血症、低磷血症、肝功能异常、肝功能异常、酸碱平衡紊乱等。酸碱平衡紊乱等。外科营养支课件【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食物摄入不足或营与食物摄入不足或营养需要增加有关。养需要增加有关。2.腹泻腹泻 与不能耐受肠内营养液有关。与不能耐受肠内营养液有关。3.有误吸的危险有误吸的危险 与导管移位、病人体位及胃排空速与导
13、管移位、病人体位及胃排空速度有关。度有关。4.有感染的危险有感染的危险 与胃肠造瘘、静脉置管有关。与胃肠造瘘、静脉置管有关。5.潜在并发症潜在并发症 高脂血症、低血糖症、非酮性高渗性高脂血症、低血糖症、非酮性高渗性高血糖昏迷、感染、血栓性静脉炎、空气栓塞、高血糖昏迷、感染、血栓性静脉炎、空气栓塞、血胸、气胸、脱水、高血糖症、营养管堵塞、吸血胸、气胸、脱水、高血糖症、营养管堵塞、吸入性肺炎、倾倒综合症。入性肺炎、倾倒综合症。外科营养支课件【护理措施护理措施】（一）肠内营养支持病人的护理（一）肠内营养支持病人的护理1.配制营养液配制营养液 （1）无菌操作，现用现配，）无菌操作，现用现配，（2）每日
14、更换输注用品。每日更换输注用品。（3）配好的营养液可在）配好的营养液可在4冰箱中暂存，冰箱中暂存，（4）24小时内用完。小时内用完。外科营养支课件2.2.营养液使用营养液使用（1）从少量、低浓度、慢慢速度速度开始，使病人在34天内逐渐适应。（2）从250500ml/d开始，在57天内逐渐达到全量；（3）速度以20ml/h起，视病人适应程度逐步加速并维持滴速在100120ml/h，以输液泵控制滴速为佳。外科营养支课件3.3.防止误吸防止误吸 ：每次输注营养液每次输注营养液经管给药前经管给药前接班时接班时检查营养管的位置，检查营养管的位置，以确定有无移位。以确定有无移位。抬高床头抬高床头15153
15、030外科营养支课件4 4、保护皮肤、黏膜：、保护皮肤、黏膜：（1）鼻饲管：每天用油膏涂拭鼻腔粘膜。）鼻饲管：每天用油膏涂拭鼻腔粘膜。（2）胃、空肠造瘘者：）胃、空肠造瘘者：应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁，应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁，用无菌敷料覆盖，至少每天更换一次。用无菌敷料覆盖，至少每天更换一次。外科营养支课件5.5.准确记录出入量；准确记录出入量；（1 1）观察尿量、尿比重的变化及生命体征；）观察尿量、尿比重的变化及生命体征；（2 2）定期测体重；）定期测体重；（3 3）定期测量血糖、尿糖、血尿素氮、血电）定期测量血糖、尿糖、血尿素氮、血电 解质、血浆蛋白等实验室指标，解质、血浆蛋白
16、等实验室指标，（4 4）及时评估病人全身情况，）及时评估病人全身情况，（5 5）发现并发症及时处理。）发现并发症及时处理。外科营养支课件（二）肠外营养支持病人的护理（二）肠外营养支持病人的护理1.1.静脉导管的护理静脉导管的护理（1 1）妥善固定导管：）妥善固定导管：避免导管受压、扭曲或滑脱。避免导管受压、扭曲或滑脱。及时发现导管移位：及时发现导管移位：一旦发生导管移位，应立即停止输液，拔管。一旦发生导管移位，应立即停止输液，拔管。如果输液不畅或病人感觉颈、如果输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适，严重时可出胸部酸胀不适，严重时可出现呼吸困难，应考虑病人是现呼吸困难，应考虑病人是否出现否出现 应
17、用应用X线透视明确导线透视明确导管位置。管位置。外科营养支课件（2）在无菌操作下，）在无菌操作下，每天更换与静脉导管相连的每天更换与静脉导管相连的输液装置一次输液装置一次；静脉穿刺部位；静脉穿刺部位每天每天消毒、更换敷消毒、更换敷料一次，观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染征料一次，观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染征象。象。（3）专管专用：避免经导管输入其他液体、药物）专管专用：避免经导管输入其他液体、药物及输血，也不得经此导管采血、测中心静脉压。及输血，也不得经此导管采血、测中心静脉压。外科营养支课件（4）输液装置各连接要牢固，防止液体中断、）输液装置各连接要牢固，防止液体中断、滴空和接管脱落，
18、输液结束应立即旋紧导滴空和接管脱落，输液结束应立即旋紧导管塞。管塞。（5）保持输液通畅保持输液通畅，输液结束时，可用肝素，输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成。稀释液封管，以防导管内血栓形成。（6）如病人发生不明原因的发热、寒战，怀）如病人发生不明原因的发热、寒战，怀疑为导管性感染，应通知医师，拔除导管，疑为导管性感染，应通知医师，拔除导管，将导管末端剪去一段，送细菌培养。将导管末端剪去一段，送细菌培养。外科营养支课件2.营养液的输注护理营养液的输注护理（1）营养液应无菌配制，储存于）营养液应无菌配制，储存于4冰箱内冰箱内备用，存放不得超过备用，存放不得超过24小时。小时。（2）
19、为避免输入液体过冷，须在输注前半个）为避免输入液体过冷，须在输注前半个小时取出营养液，置室温下复温后再输。小时取出营养液，置室温下复温后再输。（3）合理控制输液速度，按量均匀输入，防）合理控制输液速度，按量均匀输入，防止过快或过慢，最好使用输液泵。止过快或过慢，最好使用输液泵。外科营养支课件3.3.观察与记录观察与记录 准确记录病人的液体出入量；准确记录病人的液体出入量；定时观察生命体征及意识状态；定时观察生命体征及意识状态；定期测量血糖、尿糖、血尿素氮、血电解质、定期测量血糖、尿糖、血尿素氮、血电解质、肝肾功能等指标；肝肾功能等指标；定期测量体重变化。定期测量体重变化。外科营养支课件4.各种
20、并发症的观察和处理各种并发症的观察和处理（1）穿刺置管并发症：）穿刺置管并发症：因为穿刺插管中的损伤，病人可能因为穿刺插管中的损伤，病人可能发生气胸，血胸等，发生气胸，血胸等，可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、局可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、局部出血或血肿、休克等表现，部出血或血肿、休克等表现，应注意观察病人的呼吸、循环、中应注意观察病人的呼吸、循环、中枢神经系统有无异常表现。枢神经系统有无异常表现。外科营养支课件（2）感染性并发症：）感染性并发症：感染主要来自穿刺部位及静脉导管，感染主要来自穿刺部位及静脉导管，做好穿刺部位及静脉导管的无菌护理。做好穿刺部位及静脉导管的无菌护理。外科营养支课件（3）代谢性并发症：）代谢性并发症：如高血糖、低血糖、电解质紊乱等，如高血糖、低血糖、电解质紊乱等，重点是控制滴注速度和浓度；重点是控制滴注速度和浓度；初期正确加用胰岛素。初期正确加用胰岛素。外科营养支课件
