1、双下肢截瘫，伴排尿、排便障碍双下肢截瘫，伴排尿、排便障碍1 1天天西固区医院神经内科 邵浩平病例讨论病例讨论病例临床资料患者女，49岁，主诉“双下肢截瘫伴尿便不能1天”病例临床资料现病史 入院一天前无明显诱因突然出现双下肢截瘫，痛觉消失，伴排尿、排便不能，觉双上肢末稍麻木、过电感，恶心、呕吐数次胃内容物，无双上肢活动障碍及言语障碍，无头痛、头晕、耳鸣、复视，无饮水呛咳、吞咽困难，无意识障碍、精神异常，其他系统回顾未见异常病例临床资料患者入院半月前曾有上呼吸道感染病史既往陈旧性肺结核病史病例临床资料 既往史、家族史、婚育史无特殊病例临床资料一般内科查体：生命体征平稳，无特殊病例临床资料神经内科专
2、科查体 神智清楚，高级智能未见异常，口语清，交流表达正常，颅神经未见异常 双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，肌张力减低，无不自主运动，巴宾斯基征L-R-，腱反射、跟腱反射消失 脐以下痛觉消失，振动觉存在 颈无抵抗 双手指鼻试验、轮替试验正常病例临床资料实验室检查未见明显异常病例临床资料胸段MRI病例临床资料胸段MRI病例临床资料胸段MRI定位诊断 大致定位：脊髓 纵定位：双侧侧索（脊髓丘脑束，皮质脊髓束，骶2-骶4侧角）横定位：胸10脊髓节段以下（对应胸7椎体）颈段脊髓（双上肢过电感根性）？定性诊断Midnights原则：M-metablism，代谢性I-inflammation，炎症D-deg
3、eneration，变性N-neoplasm，肿瘤I-infection，感染G-gland，腺体，内分泌H-hereditary，遗传T-toxication，中毒/trauma，外伤S-stroke，卒中/血管定性诊断D-变性：起病急，不予考虑N-肿瘤;影像学不支持G-腺体，内分泌：无内分泌疾病其他证据H-遗传：家族史未提供相关资料T-中毒/外伤：无相关病史定性诊断 M-代谢性，需补充相关营养摄入及其他全身性疾病资料I-炎症：病初有病毒感染史，不能除外感染诱发的免疫性疾病I-感染：既往有结核病史，但无无感染中毒症状S-卒中/血管：中老年患者，起病急，有神经损害局灶症状确定诊断脊髓前动脉梗死
4、脊髓前动脉梗死背景资料脊髓前动脉梗死背景资料脊髓前动脉梗死背景资料脊髓前动脉供应脊髓的前23，由其发出的沟联合动脉，在脊髓前联合处左右交替地进入脊髓内，供应灰质的前柱、侧柱、前后连台、后柱基部和前索、侧索；来自动脉冠的分支供应前、侧索的周边部脊髓后动脉供应脊髓的后13，包括后索和后柱的其余部分。胸髓4-9因髓内外吻合支少，管径小容易产生缺血，在两条动脉之间的吻合点是供血的相对死区，尤其是胸4和腰1是缺血性脊髓损害的高发区脊髓前动脉梗死背景资料脊髓前动脉梗死背景资料临床特点起病：突然起病，大多数在发病数小时内或23天内达到高峰首发症状：以肢体麻木，神经根痛为首发症状运动障碍：迅速出现脊髓受累节段
5、以下运动障碍，早期呈弛缓性瘫痪，晚期呈痉挛性瘫痪，脊髓两侧瘫痪程度可不一致感觉障碍：是本病特征性改变，分离性感觉障碍括约肌障碍：早期可出现，恢复较快脊髓前动脉梗死背景资料病状按病变部位不同而分为：延髓的脊前动脉闭塞(Davison综合征)：弛缓性四肢瘫，病变水平以下辨别感觉丧失延髓旁正中区的分支闭塞：同侧舌麻痹，对侧臂和腿瘫痪伴触觉改变胸腰部水平的动脉闭塞：节段性肌萎缩，腿痉挛性瘫，病变水平以下分离性感觉丧失，偶见对侧感觉丧失下段脊髓的动脉闭塞：下肢弛缓性瘫伴分离性感觉改变脊髓前动脉梗死背景资料脊髓MRI检查急性期可见脊髓受损节段水肿增粗，呈不规则的长T1,T2信号。可见蛇眼征（猫头鹰眼），钆
6、增强病灶轻度强化本例病人纤维软骨栓塞脊髓病脊髓前动脉梗死背景资料 腰椎穿刺脊髓水肿明显导致脊髓梗阻的，蛋白可升高脊髓前动脉梗死背景资料脊髓血管CTA、MRA能初步排除血管畸形选择性脊髓动脉造影（DSA）属诊断金标准脊髓血管畸形（CTA）鉴别诊断 急性脊髓炎 视神经脊髓炎 脊髓栓塞（羊水、空气、脂肪等）格林巴利综合征（早期）脊肌萎缩症（早期）/侧索硬化征（晚期）周期性麻痹 外伤性脊髓病 脊髓蛛网膜炎 脊髓结核 脊髓短暂性缺血发作 脊髓血管血管畸形（动静脉畸形多见）脊髓静脉高压综合征（硬脊膜动静脉瘘多见）亚急性坏死性脊髓炎 是脊髓的血栓性静脉炎，腰骶段易受累，胸段少见 主动脉夹层治疗 治疗原则与缺血性脑血管病相似 低血压者予以纠正，并积极治疗引起低血压的病因 应用扩血管药物及促进神经功能恢复的药物 疼痛者给予镇静止痛 截瘫者预防压疮和尿路感染、下肢深静脉血栓，注意皮肤护理 大剂量类固醇皮质激素和肝素疗效不确定 其他 10-14日可开始康复训练预后 一般情况下，年轻的患者、“脊髓休克”症状不严重者，预后较好，如在及时和积极治疗下，可历时数周至数月逐渐恢复 如果脊髓侧支循环吻合不良，脊髓梗死严重者则易致残感谢聆听指导
