1、2008.10.081快速响应程序快速响应程序FAST RESPONSE PROCESS2008.10.082快速响应程序快速响应程序 什么是快速响应 为什么导入快速响应程序 快速响应内容 重大质量事件的沟通和管理 问题解决 经验教训 总结2008.10.083什么是快速响应什么是快速响应 快速响应是界定及解决重要质量失效的一个系统。快速响应利用目视化的方法展示重要信息。快速响应不是简单指对外部/内部质量问题有最迅速的响应（措施、反馈等），而重点是如何响应/响应的工作内容。快速响应流程是质量系统中重要组成部分，是对质量问题的标准化反应。2008.10.084快速响应程序快速响应程序 什么是快速
2、响应 为什么导入快速响应程序 快速响应内容 重大质量事件的沟通和管理 问题解决 经验教训 总结2008.10.085为什么导入快速响应程序为什么导入快速响应程序 客户处发生的典型质量问题：断点失效、重复发生、批量问题等。供应商质量部抱怨的问题：其它部门不配合、没有资源和时间。内外部质量问题得不到根本性的分析和解决。供应商需改变态度：问题是关键的驱动力；问题是所有工作的基础；问题需要确认、解决、跟踪；需要快速的响应问题；需全面的分析问题。2008.10.086快速响应程序快速响应程序 什么是快速响应 为什么导入快速响应程序 快速响应内容 重大质量事件的沟通和管理 问题解决 经验教训 总结2008
3、.10.087快速响应会议快速响应会议 为准备快速响应会议，每天开班时，质量部必须找出过去24小时发生的重大质量事故，包括：分供方关注分供方关注的问题的问题验证岗位发现的问题验证岗位发现的问题过程分层审核中发现的问题过程分层审核中发现的问题停线问题停线问题其它的内部质量问题（出货其它的内部质量问题（出货审核、产品遏制行动等）审核、产品遏制行动等）一次下线合格率数据（一次下线合格率数据（FTQ）客户关注的问题客户关注的问题（PRR s,客户抱客户抱怨，客户电话等）怨，客户电话等）2008.10.088快速响应会议快速响应会议必须每天召开，审核由质量部收集的重大质量问题。该会议最少每天一次。有些公
4、司每班一次。它是生产总结回顾会议，应由生产部负责召开，质量部、工程部、设备维修部等给予支持。它是一个沟通会议，不是问题解决会议。该会议可以是 10-20分钟在生产现场召开的会议。在快速反应会议时，管理层必须：如果问题还没有负责人，则指定一个负责人。审核恰当的文件。如果问题没有关闭，指定下次汇报时间。负责人必须确保能按时完成所有退出标准所要求的项目，将问题解决。负责人必须确保能按时完成所有退出标准所要求的项目，将问题解决。2008.10.089快速响应会议快速响应会议 快速响应的报告模式（供参考）：2008.10.0810快速响应会议快速响应会议 在开会之前，问题的负责人必须将新发生的问题添加到
5、快速反应跟踪板中（如果是供应商的问题，写明其负责人的联系方式）。如果供应商问题将被汇报那么必须在开会之前通知供应商。每个问题都必须有一个问题解决报告或类似的报告。这个表格会在会议中被回顾，以汇报问题的整体结构状况，并保持既定的会议时间安排不被打乱。希望供应商在早期遏制阶段和针对根本原因采取纠正措施时,采用问题解决报告或类似格式进行汇报和更新。2008.10.0811快速响应会议快速响应会议负责人汇报必须包括：问题解决方式 FMEA CP 标准化工作SOS 分层审核 类似产品和工艺 其它文件建立问题跟踪表明确问题的状态。负责人必须负责保证所有的问题解决和退出项目能按时完成。更新快速反应跟踪板中相
6、关项目的状态。将有关的更新文件及时发给团队成员或关键的联系人。2008.10.0812快速响应跟踪板（例）快速响应跟踪板（例）要评估的要点要评估的要点:责任人责任人退出标准退出标准整体状态整体状态为优化目视管理，将这个表格尽可能大的显示在会议区域或生产现场黄色或红色的项目状态黄色或红色的项目状态，应标出目标完成时间，应标出目标完成时间2008.10.0813展示质量状态展示质量状态管理层必须通过目视的方式来展示质量状态 可使用任何形式的目视方法:如日历,图表,等(例例)2008.10.0814快速响应程序快速响应程序 什么是快速响应 为什么导入快速响应程序 快速响应内容 重大质量事件的沟通和管
7、理 问题解决 经验教训 总结2008.10.0815问题解决问题解决什么是什么是“问题问题”?所谓所谓问题问题，就是当前状态和客户满意之间的，就是当前状态和客户满意之间的差距差距2008.10.0816问题解决问题解决 成长成长n 问题是持续改善的种子！问题是持续改善的种子！n问题是积极的机会！问题是积极的机会！n 没有任何问题则意味着有些错误没有任何问题则意味着有些错误已经发生！已经发生！2008.10.0817问题解决问题解决 定义 一个系统化的用来识别、分析和消除现状与现行标准或期望之间的差距，并预防根本原因再次发生的过程。ShotgunShotgunBulls-eyeBulls-eye
8、散弹枪散弹枪狙击枪狙击枪2008.10.0818问题解决的基本原则问题解决的基本原则抛开先入为主的想法。避免对没有数据支持的问题做出反应。将问题分解。直接观察问题的发生现象和原因点（Point of Cause)，而不是通过二手信息。适当延迟根本原因分析直至已彻底弄清楚究竟发生了什么。标准是什么？与应该发生的情况相比，实际究竟发生了什么？建立原因/结果间的关系。不停地问“为什么？”直到你通过根本原因分析可以预防问题的再次发生时。2008.10.08198D问题解决流程图问题解决流程图定义问题定义问题选择团队选择团队识别根本原因识别根本原因 实施长期措施实施长期措施 遏制问题遏制问题验证措施的有
9、效性验证措施的有效性 在整个组织内进行教育在整个组织内进行教育和形成制度和形成制度 总结表扬总结表扬&正式解正式解散团队散团队D1D7D8D6D5D4D2D32008.10.08208D问题解决流程图问题解决流程图选择团队选择团队 建立跨部门，跨学科的问题解决团队。团队成员建立跨部门，跨学科的问题解决团队。团队成员应具备有效解决问题所需的专业技能和权限。应具备有效解决问题所需的专业技能和权限。定义问题定义问题 应包括两部分：应包括两部分：1.1.描述描述客户客户到底说了什么？到底说了什么？2.2.描述描述工程师工程师或或专家专家对问题的意见？对问题的意见？遏制遏制Contain 临时措施（快速
10、解决）以防止问题在客临时措施（快速解决）以防止问题在客户端发生户端发生识别根本原因识别根本原因 列出所有导致问题发生的事情，使用系统性列出所有导致问题发生的事情，使用系统性的方法来识别和验证其中的根本原因的方法来识别和验证其中的根本原因Root cause：实验设计：实验设计DOE,鱼骨刺图法鱼骨刺图法,Drill Deep Analysis,7钻石法钻石法 7 Diamonds(包括蓝卡片包括蓝卡片 Blue Card)等等.2008.10.0821Grasp the Situation掌握实际现状掌握实际现状 问题描述 描述发生的问题 问题定义 明确定义问题的状态 标准是什么 应该怎么样？
11、现状或差距 什么发生了？时间段 问题发生了多长时间？实际的问题解决流程实际的问题解决流程2008.10.0822实际的问题解决流程实际的问题解决流程流程流程3 3就是原因点就是原因点（Point of Cause)Point of Cause)！观察观察:回到回到2654321 可以看到可以看到问题发生问题发生可以看到可以看到可以看到可以看到看不到看不到开始开始紧紧抓住紧紧抓住问题发生问题发生的状态的状态调查方向调查方向产品流向产品流向看不到看不到问题发生问题发生可以看到可以看到2008.10.08237 Diamond Process 流程流程负责人负责人生产部门生产部门1 1 生产部门生产
12、部门 2 2生产部门生产部门 3 3相关的开发工程相关的开发工程师师/供应商质量供应商质量/供供应商应商 4 4过程过程是否正确是否正确?工具工具/刀具刀具是否正确是否正确零件零件是否正确是否正确零件零件质量质量?是否需要开发支持是否需要开发支持?问题已被定义问题已被定义 开始调查开始调查负责人负责人 车辆组装工艺车辆组装工艺 5 设计开发设计开发 6Statistical Engineering统计工程统计工程 7工艺更改工艺更改是否解决问题？是否解决问题？产品更改产品更改是否需要是否需要?极端复杂问题极端复杂问题是是是否否不确定2008.10.0824用来判断生产是否严格按照设计内容在运行
13、。用来判断生产是否严格按照设计内容在运行。钻石法钻石法1-41-4步评价过程的稳定性。步评价过程的稳定性。一旦问题已被定义，第一反应即立即执行一旦问题已被定义，第一反应即立即执行1-41-4步。步。应该在发现问题的区域进行初步调查。应该在发现问题的区域进行初步调查。如果调查发现问题的原因在上游，应在上游也展开调查工作。如果调查发现问题的原因在上游，应在上游也展开调查工作。如果制造过程完全按照设计进行而问题仍然存在时，应使用统如果制造过程完全按照设计进行而问题仍然存在时，应使用统计工程的方法帮助分析问题。计工程的方法帮助分析问题。钻石法钻石法 1 4 步步2008.10.0825 1 过程是否正
14、确过程是否正确 是否张贴了正确的操作指导书是否张贴了正确的操作指导书?是否执行了标准化操作是否执行了标准化操作?（如适用）是否符合相关加工文件，如图纸等（如适用）是否符合相关加工文件，如图纸等?是否按照规定的要求和频次使用检具进行检查是否按照规定的要求和频次使用检具进行检查?不同班次的生产操作是否一致不同班次的生产操作是否一致?操作员是否理解产品标准的内容操作员是否理解产品标准的内容?操作员是否固定？是否有很多轮岗员工操作员是否固定？是否有很多轮岗员工?操作员是否经过正确的培训操作员是否经过正确的培训?目视辅助工具（样件，图片等）是否正确目视辅助工具（样件，图片等）是否正确?操作员是否了解其工
15、位的质量要点操作员是否了解其工位的质量要点?操作员是否知道当问题发生时操作员是否知道当问题发生时,如何沟通以得到如何沟通以得到帮助帮助?以下原因是否会导致问题的发生以下原因是否会导致问题的发生?生产部门生产部门 2生产部门生产部门3相关的开发工程相关的开发工程师师/供应商质量供应商质量/供应商供应商 4过程过程是否正确是否正确?工具工具/刀具刀具是否正确？是否正确？零件零件是否正确？是否正确？零件零件质量质量?生产部门生产部门进行纠正进行纠正2008.10.0826 （所有班次）是否使用正确的工具和夹具（所有班次）是否使用正确的工具和夹具?工具是否按照规定要求设定工具是否按照规定要求设定?工具
16、是否经过校验工具是否经过校验?不同的班次是否使用相同的工具不同的班次是否使用相同的工具?工具是否磨损工具是否磨损?工具和夹具是否具有防护装置以防损坏工具和夹具是否具有防护装置以防损坏?工位是否有防错装置工位是否有防错装置?工具或防错装置是否有效工具或防错装置是否有效?工位布局是否有利于操作员操作工位布局是否有利于操作员操作?预防性维护是否按时完成预防性维护是否按时完成?(?(检查记录检查记录)工具的功能是否正确工具的功能是否正确?2 工具是否正确工具是否正确以下原因是否会导致问题的发生以下原因是否会导致问题的发生?生产部门生产部门 1生产部门生产部门3相关的开发工程相关的开发工程师师/供应商质
17、量供应商质量/供应商供应商 4过程过程是否正确是否正确?工具工具/刀具刀具是否正确？是否正确？零件零件是否正确？是否正确？零件零件质量质量?生产部门生产部门进行纠正进行纠正2008.10.0827 零件的流动路线是否正确零件的流动路线是否正确?是否使用正确的零件是否使用正确的零件?零件存放位置是否正确零件存放位置是否正确?料盒上的零件号与存放位置标识是否一致料盒上的零件号与存放位置标识是否一致?是否需要防错是否需要防错?现有防错装置是否正常工作现有防错装置是否正常工作?3 零件是否正确零件是否正确以下原因是否会导致问题的发生以下原因是否会导致问题的发生?生产部门生产部门 2生产部门生产部门1相
18、关的开发工程相关的开发工程师师/供应商质量供应商质量/供应商供应商 4过程过程是否正确是否正确?工具工具/刀具刀具是否正确？是否正确？零件零件是否正确？是否正确？零件零件质量质量?生产部门生产部门进行纠正进行纠正2008.10.0828质量部门负责确认零件是否发生变化以质量部门负责确认零件是否发生变化以及零件的整体质量水平及零件的整体质量水平:供应商质量数据供应商质量数据CMMCMM三座标测量三座标测量工装夹具检查工装夹具检查单个零件目检单个零件目检批次零件目检批次零件目检如果发现零件质量（不符合规范）是导致问题发如果发现零件质量（不符合规范）是导致问题发生的根本原因，那么质量部门应将问题通知
19、生产生的根本原因，那么质量部门应将问题通知生产部门及供应商，并与生产部门或供应商一起验证部门及供应商，并与生产部门或供应商一起验证纠正措施是否有效。纠正措施是否有效。4 零件质量零件质量生产部门生产部门 2生产部门生产部门1相关的开发工程相关的开发工程师师/供应商质量供应商质量/供应商供应商 4过程过程是否正确是否正确?工具工具/刀具刀具是否正确？是否正确？零件零件是否正确？是否正确？零件零件质量质量?生产部门生产部门 32008.10.0829实际的问题解决表格实际的问题解决表格 问题定义问题定义 直接原因直接原因 原因原因 原因原因 原因原因为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?根本原因
20、根本原因对策对策跟踪跟踪PoC确定原因点确定原因点问题的问题的初始描述初始描述2008.10.0830实际的问题解决表格实际的问题解决表格 背面背面问题定义问题定义 直接原因直接原因 原因原因 原因原因 原因原因为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?根本原因根本原因对策对策跟踪跟踪PoC确定原因点确定原因点问题的问题的初始描述初始描述2008.10.0831兰卡问题分析（在发现缺陷处进行）问题分析（如可行，可对上一操作环节）1234作业是否标准？工具/夹具/防错是否正确？零件是否正确？零件是否符合规格？是否填写人 _ 日期 _返回质量部门对 策 _1234作业是否标准？工具/夹具/防错是否正
21、确？零件是否正确？零件是否符合规格？是否填写人 _ 日期 _返回质量部门对 策 _分配给 _ 日期 _返回质量部门问题描述：_卡号#_对策卡对策卡日期：_ 提出者：_部门：_ 电话：_零件名称 _ 零件号#_型号 _ 单位#_补充说明：_ _由质量体系负责人提交 提交:_(Red X)提交:_(技术)提交:_(其它)2008.10.08322008.10.08332008.10.08342008.10.08352008.10.08362008.10.08372008.10.08382008.10.08392008.10.0840流程图流程图鱼骨刺图鱼骨刺图柏拉图柏拉图直方图直方图5 Whys运
22、行图运行图离散图离散图控制图控制图图片图片ProblemProblemRoot CauseWhyWhyWhyWhyWhy问题解决工具问题解决工具2008.10.0841当一个原因被发现时，不停地问“为什么”直到找到真正的根本原因(5 Whys)。实际的问题解决实际的问题解决2008.10.08425why5why问题解决工具问题解决工具原因原因调查调查Why 为什么机器停止工作了？机器的一个保险丝烧了。Why 为什么保险丝烧了？电路过载。Why 为什么电路过载？轴承损坏并抱死。Why 为什么轴承损坏?轴承的润滑油不足。Why 为什么轴承润滑油不足?机器的机油泵没有提供足够的机油。Why 为什么
23、油泵不能提供足够的机油?油泵进口被金属屑堵住。Why 为什么油泵进口被金属屑堵住?油泵进口没有过滤器。Why 为什么油泵的进口没有过滤器？油泵的设计没有过滤器。2008.10.0843深入分析工作表深入分析工作表2008.10.0844长期纠正措施长期纠正措施 制定并实施长期的纠正措施以彻底解决问制定并实施长期的纠正措施以彻底解决问题。长期意味着题。长期意味着永远永远，即问题，即问题永远不会永远不会再次发生。再次发生。验证措施是否有效验证措施是否有效 应对以下应对以下4 4方面进行验证：根本原因，方面进行验证：根本原因，临时措施，长期措施，问题的预防。验证已实施的措施是否将临时措施，长期措施，
24、问题的预防。验证已实施的措施是否将问题彻底消除（短期措施，长期措施，即其它类似的流程），问题彻底消除（短期措施，长期措施，即其它类似的流程），并且不会产生其它的问题。并且不会产生其它的问题。预防问题重复发生（制度化）预防问题重复发生（制度化）预防问题重复发生意味预防问题重复发生意味着防止那些导致问题发生的变化出现，即零件，过程和系统的着防止那些导致问题发生的变化出现，即零件，过程和系统的变化。变化。预防应涵盖所有类似和相关的过程，设计和系统。预防应涵盖所有类似和相关的过程，设计和系统。团队庆祝团队庆祝 应认可和表扬团队及团队每位成员的努力和贡献。应认可和表扬团队及团队每位成员的努力和贡献。8D
25、问题解决流程图问题解决流程图2008.10.0845跟踪和检查跟踪和检查 确保对策措施在使用中。验证有效性。建立起验证过程的时间段（持续时间/日期）确定谁负责跟踪。建立标准化的流程或方法。从遏制工作中取消多余的内容。MARCH问题解决问题解决2008.10.0846 识别出哪些类似的产品或过程可能或已经发生同样的失效模式。识别出哪些类似的产品或过程可能或已经发生同样的失效模式。将问题解决报告发送到其他有类似潜在问题的部门将问题解决报告发送到其他有类似潜在问题的部门/工厂。工厂。在整个组织内贯彻实施解决方案。在整个组织内贯彻实施解决方案。更新相关的文件：更新相关的文件：PFMEA 潜在过程失效模
26、式分析潜在过程失效模式分析 Control Plan 控制计划控制计划 Error Proofing Verification*防错验证防错验证 Standardized Work Instructions*标准化操作指导书标准化操作指导书 Operator Instructions*操作员指导书操作员指导书 Lessons Learned*经验教训经验教训 通过通过过程分层审核过程分层审核*来来验证系统是否始终如一的在运作验证系统是否始终如一的在运作。制度化（横向展开）制度化（横向展开）2008.10.0847横向展开矩阵横向展开矩阵 Drill Wide 横向展开横向展开 用来分析整个系统
27、发生失效的可能性，以及纠正措施用来分析整个系统发生失效的可能性，以及纠正措施是否包括了所有是否包括了所有GMGM零件，制造过程和其他工厂。零件，制造过程和其他工厂。2008.10.0848实际的问题解决实际的问题解决 没有问题解决意味着没有改进。鼓励发现和解决问题。提供必需的培训和资源。要有耐心。培养问题解决能手。经理应当提出问题，而不是答案。基于客观事实而不是主观意见来作出决定，实事求是。通过团队合作来解决问题。2008.10.0849快速响应程序快速响应程序 什么是快速响应 为什么导入快速响应程序 快速响应内容 重大质量事件的沟通和管理 问题解决 经验教训 总结2008.10.0850Le
28、sson Learned经经 验验 教教 训训利用成功利用成功减少错误减少错误2008.10.0851经验教训系统经验教训系统：建立获取信息的流程，对所有操作建立获取信息的流程，对所有操作/流程的持续改进提供支持。流程的持续改进提供支持。利用成功经验，防止错误重复出现。利用成功经验，防止错误重复出现。经验教训适用于所有的岗位，因此组织中的每个人都应参与。经验教训适用于所有的岗位，因此组织中的每个人都应参与。所有支持持续改进的文件都所有支持持续改进的文件都必须必须进入经验教训数据库。进入经验教训数据库。必须必须建立通过经验教训来防止问题的发生的纪律和流程。建立通过经验教训来防止问题的发生的纪律和
29、流程。经验教训经验教训2008.10.0852通过下列活动识别经验教训：通过下列活动识别经验教训：GM Drill Wide Matrix 通用汽车横向展开矩阵表通用汽车横向展开矩阵表 每月的质量图表每月的质量图表“Q”图图 过程分层审核过程分层审核*防错装置验证防错装置验证 内部质量问题内部质量问题 验证岗位验证岗位*APQP 程序程序 持续改进小组持续改进小组 问题解决问题解决/报告报告(PR/Rs,风险降低风险降低)管理评审管理评审 合理化建议项目合理化建议项目任何人都可以任何人都可以识别识别经验教训。组织中大多数活动都可达到预经验教训。组织中大多数活动都可达到预防问题或改进绩效。这些活
30、动就构成了经验教训。防问题或改进绩效。这些活动就构成了经验教训。经验教训经验教训2008.10.0853 经验教训经验教训必须必须被记录，记录文件可包括被记录，记录文件可包括：经验教训表经验教训表 APQP 检查表检查表 PFMEA 计算机表格或网站等计算机表格或网站等 经验教训经验教训必须必须通知到并向所有当前和潜在的使用者开通知到并向所有当前和潜在的使用者开放，可通过以下方式进行沟通：放，可通过以下方式进行沟通：张贴经验教训表张贴经验教训表 同时输入经验教训网站同时输入经验教训网站 利用公司报纸，闭路电视或其他渠道利用公司报纸，闭路电视或其他渠道 分发袖珍卡片，手册等分发袖珍卡片，手册等
31、领导层应该审核经验教训的程序并确保其被执行。领导层应该审核经验教训的程序并确保其被执行。经验教训经验教训2008.10.0854快速响应程序快速响应程序 什么是快速响应 为什么导入快速响应程序 快速响应内容 重大质量事件的沟通和管理 问题解决 经验教训 总结2008.10.0855质量部收集过去质量部收集过去24小时内发生的重大质量事件小时内发生的重大质量事件通过每日快速反应会议指定每个问题的负责人。会后责任人应通过每日快速反应会议指定每个问题的负责人。会后责任人应通过问题解决流程来纠正问题和预防问题的再次发生。通过问题解决流程来纠正问题和预防问题的再次发生。责任人应完成所有的退出项目。沟通汇
32、报解决问责任人应完成所有的退出项目。沟通汇报解决问题的过程。快速反应跟踪表显示所有退出项目状题的过程。快速反应跟踪表显示所有退出项目状态是绿色，表示问题解决完成。态是绿色，表示问题解决完成。通过快速反应跟踪板跟踪问题。要求责任人应定期在快通过快速反应跟踪板跟踪问题。要求责任人应定期在快速反应会议上更新状态。速反应会议上更新状态。快速反应程序关键步骤快速反应程序关键步骤2008.10.0856快速响应快速响应益益 处处:提高质量水平提高质量水平:降低降低 PPM，降低保修，降低保修 warranty 费用。费用。减少减少PRR 的发生，提高客户满意度。的发生，提高客户满意度。提供提供问题解决问题
33、解决*和对于质量问题进行沟通的系统方法。和对于质量问题进行沟通的系统方法。减少质量问题的再次发生。减少质量问题的再次发生。保证所有的问题都得到彻底解决。保证所有的问题都得到彻底解决。支持持续改进。支持持续改进。加强加强经验教训经验教训*数据库的使用和文件化。数据库的使用和文件化。防止错误重复发生，减少资源的浪费。防止错误重复发生，减少资源的浪费。在组织内所有员工间传递和分享相关的知识。在组织内所有员工间传递和分享相关的知识。提供了活动的历史记录。提供了活动的历史记录。2008.10.0857 召开每日快速反应会议。召开每日快速反应会议。采用同一格式，如快速反应跟踪板，来显示：采用同一格式，如快
34、速反应跟踪板，来显示：q 重大质量问题的整体状态。重大质量问题的整体状态。q 每个问题的责任人。每个问题的责任人。q 关闭质量问题的退出标准。关闭质量问题的退出标准。责任人在开会之前责任人在开会之前必须必须更新快速反应跟踪板。更新快速反应跟踪板。所有快速反应跟踪板中的问题所有快速反应跟踪板中的问题必须必须完成问题解决报告（完成问题解决报告（PPSR）或者类似的报告。或者类似的报告。责任人责任人必须必须在快速反应会议上更新和汇报进展状态，保证解决问在快速反应会议上更新和汇报进展状态，保证解决问题并完成所有的退出项目。题并完成所有的退出项目。显示每日质量状态显示每日质量状态.快速响应总结快速响应总
35、结组织组织必须必须做到：做到：2008.10.0858 授权组织内每个成员都参与经验教训过程。授权组织内每个成员都参与经验教训过程。建立获取经验教训的流程。建立获取经验教训的流程。建立一个经验教训存档的系统并使其制度化。建立一个经验教训存档的系统并使其制度化。建立应用经验教训来预防止问题发生的纪律和流程。建立应用经验教训来预防止问题发生的纪律和流程。审核经验教训的过程以确保其实施。审核经验教训的过程以确保其实施。.组织组织必须必须做到：做到：建立明确的问题解决流程来识别和消除发生问题的根本原因。建立明确的问题解决流程来识别和消除发生问题的根本原因。使用客户指定的问题解决报告格式使用客户指定的问题解决报告格式.(GM GP5)续续快速响应总结快速响应总结
