1、123Cardiovascular medicine at the turn of the millennium:Triumphs,concerns,and opportunitiesEugene BraunwaldNEJM Nov 1997“Two new epidemics of cardiovasculardisease are emerging:heart failure and atrial fibrillation.”4心房颤动患者人数（百万）心房颤动患者人数（百万）Miyasaka Y et al.Circulation 2006;114:119-125.5Singh BN.Eu
2、r Heart J.2008;10:H2-H3.USA 3,000,000patients with NVAFTriple or quadruple number of patients for 2050W EUROPE 4,500,000patients with NVAFCHINA 8,000,000patients with NVAFJAPAN 1,500,000patients with NVAF6 对中国对中国14个省市个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%，根据，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为年标准人口构成标准化后患病
3、率为0.61%男性房颤总患病率高于女性男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)周自强等，中华内科杂志周自强等，中华内科杂志 2004,43(7):491-494年龄分组年龄分组(岁岁)房颤患病率房颤患病率7非器质性心脏病非器质性心脏病 肺病肺病(COPD,肺炎肺炎,栓塞栓塞)甲亢甲亢 酗酒酗酒“假日心脏综合假日心脏综合征征”甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤(茶碱茶碱,咖啡因咖啡因)全身性疾病全身性疾病(败血症败血症,恶性恶性肿瘤肿瘤,电解质紊乱电解质紊乱)孤立性房颤孤立性房颤81.Hohnloser SH,et al.Lancet.2000;356:1789-94 2.Carlsson J,et al.
4、J Am Coll Cardiol.2003;41:1690-6 3.Wyse DG,et al.N Engl J Med.2002;347:1825-33 4.Van Gelder IC,et al.Am Heart J.2006;152:420-65.Opolski Chest.2004;126;476 6.Robby N,et al.Eurheartj.2006;27:953-942 7.S.H.Hohnloser et al.N Engl J Med 360;7 feb 12 2009(online)9 Savelieva I&Camm AJ.J Intern Med.2001;250
5、:369-372与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加CH 研究研究(全部房颤全部房颤)CH研究研究(新发生房颤新发生房颤)Framingham 研究研究Manitoba 随访研究随访研究Rotterdam/Goteborg研究研究10Q1:平均收缩压平均收缩压84.0-122.6 Q2:平均收缩压平均收缩压122.7-131.3Q3:平均收缩压平均收缩压131.4-140.7 Q4:平均收缩压平均收缩压140.7-191.7Gregory Y.H.Lip.European Heart Journal.2007(28):752-759累积发生率累积发生率(%/年年)Q1Q2Q3Q4HR
6、:1.83 95%CI:1.22-2.74年年1111全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡心脏猝死心脏猝死 卒中卒中窦性心律窦性心律心房颤动心房颤动Wachtell K et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:705-711.12Hypertension.2008;51:1552-1556 13Beckett NS,et al.N Engl J Med 2008;358.14抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗凝治疗应用比例抗凝治疗应用比例5015 高血压伴房颤流行病学和临床预后高血压伴房颤流行病学和临床预后 ARB与高血压伴房
7、颤上游治疗：与高血压伴房颤上游治疗：预防房颤发生预防房颤发生 ARB与高血压伴房颤下游治疗：与高血压伴房颤下游治疗：降低心脑血管事件降低心脑血管事件16房颤治疗的新观点：上游治疗房颤治疗的新观点：上游治疗一级预防减少新发房颤一级预防减少新发房颤二级预防减少房颤复发二级预防减少房颤复发Marcelle D Smit,et al.Expert Rev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-77817Savelieva I&Camm AJ.Clin Cardiol.In press早期干预策略早期干预策略18心房心动过速心房心动过速自律系统的影响自律系统的影响氧化应激氧化应激高
8、血压高血压老年老年心衰心衰冠心病冠心病炎症炎症瓣膜疾病瓣膜疾病心房电生理重构心房电生理重构遗传因素遗传因素 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 其它其它心房结构重构心房结构重构房颤房颤异位兴奋点异位兴奋点单一折返环路单一折返环路多丛折返环路多丛折返环路触发因素触发因素心房牵张心房牵张收缩收缩自律系统自律系统其它其它1.Savelieva I&Camm AJ.J Intern Med.2001;250:369-3722.Julia Koebe,et al.Europace(2008)10,4334373.S.-I.Yamagishi,et al.Horm Metab Res.2008;40:
9、640 6444.Mads D.M.Engelmann,et al.Eur Heart J.2005;26:2083-209219高血压高血压左室舒张压房颤房颤左房压过高左房增大：出现折返病理基础左房及肺静脉扩张：电生理重构(受牵张的活化离子通道开放发生改变)触发心房活动交感兴奋性过高：Ca2+释放RAS过度激活炎症、纤维化心房结构重构Audris Aidrius.Current Pharmaceutical Design.2007;13:2545-255520醛固酮醛固酮 ACE 缓激肽缓激肽心房伸展心房伸展Ang II 蛋白激酶蛋白激酶 成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖胶原蛋白聚集胶原蛋白聚集
10、肥厚肥厚凋亡凋亡传导阻滞传导阻滞房房颤颤Ca2+超载超载AERP 缩短缩短电重构电重构延迟去极化延迟去极化自律增强自律增强心房扩张心房扩张Savelieva I&Camm,et al.AJ.Europace.2004;5 Suppl 1:S5-1921Int Heart 2009;50:445-45622Int Heart2009;50:445-456血压控制不佳血压控制不佳P0.05P0.05*BeforeAfter1541513879012837理想血压控制理想血压控制P0.05240220200180160140120100806040200BeforeP0.05*After156201
11、19108911687mmHgComparison of the systolic()and diastolic()blood pressures between the Ideal-BPC and Poor-BPC categories in study 2(see the text).The values are presented as the meanSE.After the antihypertensive therapy(*).The systolic and diastolic BPs were 11910 mmHg and 687 mmHg in category Ideal-
12、BPC.Whereas they were 1387 mmHg and 837 mmHg in category Poor-BPC(P0.05 in both systolic and diastolic BPs).Respectively.23Int Heart2009;50:445-456Comparison of the mean left atrial diameter(LAD)on echocar-diography between both categories.The values are presented as the mean SE.The LAD was 39 4 mm
13、in category Ideal-BPC whereas it was 43 7 mm in category Poor-BPC(P0.05).P0.05理想血压控理想血压控制制血压控制不血压控制不佳佳39 443 76050403020100mm左房直径左房直径24Comparison of the 2-year time course of the Event-FR.The declivity of the Event-FR curve was weakest in category Ideal-BPC,with an Event-FR at the 2-year follow-up o
14、f 83%.On the other hand,the Event-FR curve was steepest in category Poor-BPC,with an Event-FR at the 2-year follow-up of 23%(P0.05 versus category Ideal-BPC).*P0.05 versus Poor BPC83%*23%03691215182124M1009080706050403020100理想血压控制理想血压控制血压控制不佳血压控制不佳%25Hypertension 2007;49;311-316;2627ControlARBAERP(%
15、)12011010090800306012018030RTime(min)InfusionPacing*AERP(%)InfusionTime(min)Pacing12011010090800306030RAng IICirculation.2000;101:2612-2617 28.1 .2 1 5 10ARB有效有效 对照组有效对照组有效J Am Coll Cardiol.2005;45:1832-929Use of Irbesartan to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Long-Lasting Persistent Atrial Fib
16、rillation:A Prospective and Randomized StudyCirculation 2002;106;331-33630Madrid AH,et al.Circulation.2002;106;331-336房颤未复发患者比例房颤未复发患者比例(%)胺碘酮胺碘酮+安博维安博维(N=79)胺碘酮胺碘酮(N=75)两组比较两组比较P=0.007随随访时间访时间(天天)31CAO daojun,et al.J Cent south univ(Med Sci)2008;33(9):0871-04左房前后径左房前后径(mm)P0.05N=43N=4432LVMI下降比例下降比
17、例(%)安博维安博维氨氯地平氨氯地平 P0.0001左室质量指数变化左室质量指数变化(N=30)(N=30)Gaudio C,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2003;42:622-628 安博维有效逆转左室肥厚安博维有效逆转左室肥厚33IK1(KCNJ2/Kir2.1)IKACh(CACNA1C/1cCACNB1/1)ICaLIKsIKrIKurItoINaIK1IKACH ARB对不同钾离子通道的多样化作用对不同钾离子通道的多样化作用342007 ESH/ESC 高血压指南：高血压指南：高血压伴房颤是高血压伴房颤是ARB的强适应证之一的强适应证之一ARB适用范围共
18、适用范围共8种种 心衰心衰 心梗后心梗后 糖尿病肾病糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 左室肥大左室肥大 房颤房颤 代谢综合征代谢综合征 ACEI导致咳嗽导致咳嗽35 高血压伴房颤流行病学和临床预后高血压伴房颤流行病学和临床预后 ARB与高血压伴房颤上游治疗：与高血压伴房颤上游治疗：预防房颤发生预防房颤发生 ARB与高血压伴房颤下游治疗：与高血压伴房颤下游治疗：降低心脑血管事件降低心脑血管事件363738The ACTIVE Investigators.AHJ.2006;151(6):1187-93ACTIVE-I是一个房颤下游的治疗研究是一个房颤下游的治疗研究 高血压高血压 心房
19、颤动心房颤动卒中、心梗、心血管死亡卒中、心梗、心血管死亡39ACTIVE I厄贝沙坦或安慰剂厄贝沙坦或安慰剂(n=9024)ACTIVE W氯吡格雷氯吡格雷+ASA 或或 OAC(n=6507)有记录的有记录的 AF+1 危险因素危险因素:年龄年龄 75,高血压高血压,既往卒中既往卒中/TIA,LVEF45,PAD,年年龄龄55-74+CAD或糖尿病或糖尿病有有OAC的禁忌症的禁忌症或不愿使用或不愿使用ACTIVE A氯吡格雷氯吡格雷+ASA 或或 ASA(n=7554)无无ACTIVE I的排除标准的排除标准部分析因设计部分析因设计40 The ACTIVE Investigators.AH
20、J.2006;151(6):1187-934141符合研究的标准符合研究的标准l入选：入选：n所有符合所有符合ACTIVE W 或或 ACTIVE A标准的患者标准的患者n收缩压收缩压 110 mm Hgl排除：排除：n已经使用血管紧张素受体拮抗剂，强制适应症或既往不已经使用血管紧张素受体拮抗剂，强制适应症或既往不能耐受能耐受l主要终点：主要终点：n首次出现卒中、心梗或心血管死亡首次出现卒中、心梗或心血管死亡n首次出现卒中、心梗首次出现卒中、心梗、心血管死亡或心衰住院心血管死亡或心衰住院42ACTIVE-I研究结果研究结果 9016例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相例血压获得控制的房
21、颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相比比 降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性差异差异 降低心衰住院风险达降低心衰住院风险达14%(P=0.018)降低卒中、降低卒中、TIA和非和非CNS栓塞复合终点达栓塞复合终点达13%(P=0.024)降低心脑血管事件复发达降低心脑血管事件复发达11%(P=0.016)因心血管病住院次数因心血管病住院次数(P=0.003)和天数减少和天数减少(P0.001)患者对厄贝沙坦耐受良好患者对厄贝沙坦耐受良好,与安慰剂相似与安慰剂相似The ACTIVE Steering Committee.ESC hotline I
22、II43问题与讨论问题与讨论(一一)在在ACTIVE-I研究中，主要终点未达到研究中，主要终点未达到 预期结果的原因是什么？预期结果的原因是什么？尽管主要终点中的心力衰竭事件显著减少，尽管主要终点中的心力衰竭事件显著减少，但是主要终点中的重要组成部分卒中和心肌梗死但是主要终点中的重要组成部分卒中和心肌梗死没有减少，稀释了总的结果没有减少，稀释了总的结果44 卒中卒中 380 2.1 411 2.3 0.92 0.80-1.05 0.213 心梗心梗 143 0.8 135 0.7 1.05 0.83-1.33 0.675 心血管死亡心血管死亡 666 3.6 646 3.5 1.02 0.92
23、-1.14 0.674 心衰住院心衰住院 482 2.7 551 3.2 0.86 0.76-0.98 0.018厄贝沙坦厄贝沙坦(n=4518)n%/年年安慰剂安慰剂（n=4498)n%/年年危险比危险比95%CIP值值45问题与讨论问题与讨论(二二)为什么卒中发生没有减少？为什么卒中发生没有减少？心房颤动患者发生的卒中，大部分心房颤动患者发生的卒中，大部分(2/3以上以上)是由于心房内血栓脱落导致的脑栓塞，不同于与是由于心房内血栓脱落导致的脑栓塞，不同于与高血压有密切关系的其它类型卒中高血压有密切关系的其它类型卒中 而且，而且，ACTIVE-I的患者处在充分抗凝的患者处在充分抗凝/抗血小板
24、抗血小板和良好血压控制和和良好血压控制和RAS阻断治疗情况下阻断治疗情况下4601234累积危险比累积危险比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰剂安慰剂+阿斯匹林阿斯匹林氯吡格雷氯吡格雷+阿斯匹林阿斯匹林年年The ACTIVE Investigators.N Engl J Med 2009;360:2066-78降低卒中降低卒中47 0.00.010.020.030.040.050.00.51.01.5OACClopidogrel+ASA累积危险比累积危险比RR=1.40P=0.00012.39%/年年1.40%/年年氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林The A
25、CTIVE Investigators.Lancet 2006;367:190312年年降低卒中降低卒中4800.51.01.52.02.53.03.54.0100110120130140150160平均收缩压(mmHg)事件发生率(%/年)SPORTIF III/V：高血压与卒中及栓塞事件发生风险：高血压与卒中及栓塞事件发生风险Lip GY et al.Eur Heart J.2007 Mar;28(6):752-9.49基线基线 收缩压收缩压 138.3 138.2 舒张压舒张压 82.6 82.2收缩压变化收缩压变化 -6.84 -3.93 -2.91舒张压变化舒张压变化 -4.51 -
26、2.62 -1.88厄贝沙坦厄贝沙坦(n=4518)%安慰剂安慰剂（n=4498)%差异差异ACTIVE-I入选患者血压控制良好入选患者血压控制良好50ACEI 60.260.6 受体阻滞剂受体阻滞剂 54.454.6利尿剂利尿剂 54.354.1CCB 27.027.2 受体阻滞剂受体阻滞剂/血管扩张剂血管扩张剂 11.911.1阿司匹林阿司匹林 58.759.3维生素维生素K拮抗剂拮抗剂 22.723.1抗心律失常药物抗心律失常药物 22.723.1地高辛地高辛 35.134.7厄贝沙坦厄贝沙坦(n=4518)%安慰剂安慰剂（n=4498)%ACTIVE-I入选患者接受了入选患者接受了充分
27、抗凝抗血小板治疗充分抗凝抗血小板治疗ACEI联合治疗比例高达联合治疗比例高达6051 高血压高血压 左心室肥厚左心室肥厚 左心房增大左心房增大 心房颤动心房颤动 脑卒中脑卒中 ACTIVE I的临床意义的临床意义(一一)早期干预策略：尽早使用早期干预策略：尽早使用RAS阻断剂阻断剂52 厄贝沙坦减少房颤患者心衰厄贝沙坦减少房颤患者心衰发生发生，心衰是心衰是房颤更常见但被忽视了的并发症。房颤更常见但被忽视了的并发症。抗凝抗凝/抗血小板治疗不能改善抗血小板治疗不能改善房颤患房颤患者的者的心功能，更不能有效预防心衰发生。心功能，更不能有效预防心衰发生。ACTIVE I的临床意义的临床意义(二二)53左房左房消融消融抗心律失常药抗心律失常药最安全最安全最有效最有效心率控制心率控制结构性心脏病结构性心脏病无结构性心脏病无结构性心脏病节律控制节律控制心血管保护心血管保护ACEI/ARB、他汀、他汀/PUFA新的抗凝药新的抗凝药抗心律失常药抗心律失常药+CV保护保护节律控制节律控制54
