1、n不育夫妇近不育夫妇近50%因精液异常。精索因精液异常。精索V曲张是最常见、最易纠正的病因，曲张是最常见、最易纠正的病因，术后术后60%-80%精液改善，精液改善，20%-60%可自然妊娠。可自然妊娠。nWHO统计统计9043例男性，例男性，25.4%有精有精液异常，液异常，80%不伴不育。不伴不育。n精索精索V曲张发生率在原发性不育者曲张发生率在原发性不育者占占35%-40%，在继发性不育者为，在继发性不育者为69%-81%。n为进展性病变，致造精和激素产生为进展性病变，致造精和激素产生逐渐减退。逐渐减退。n精索精索V曲张在直系亲属发病率曲张在直系亲属发病率53%，与大小、双侧无关。与大小、
2、双侧无关。解剖学解剖学n传统观念传统观念 睾丸接受睾丸睾丸接受睾丸A、输精管、输精管A、提睾肌提睾肌A供应，即使结扎睾丸供应，即使结扎睾丸A血供血供应充足。应充足。56%-69%患者只有患者只有1条睾丸条睾丸动脉，大约动脉，大约3.6条淋巴管。条淋巴管。n静脉引流静脉引流 睾丸（精索内）睾丸（精索内）V左侧至肾左侧至肾V，右侧至下腔，右侧至下腔V；输精管；输精管V入精囊入精囊V，提睾肌提睾肌V（精索外（精索外V）流入腹壁下）流入腹壁下V，相互吻合形成蔓形状相互吻合形成蔓形状V丛，左比右长丛，左比右长8-10cm，垂直入肾，垂直入肾V，右侧斜行入腔，右侧斜行入腔V。n新观念新观念 浅组：来自阴囊
3、浅组：来自阴囊V；深组：；深组：流入蔓状流入蔓状V丛，睾丸丛，睾丸V经浅组引流，经浅组引流，包括精索内包括精索内V、外、外V、提睾肌、提睾肌V、输、输精管精管V、引带、引带V、腹壁下浅、腹壁下浅V、阴部、阴部外浅外浅V、旋髂浅、旋髂浅V、大隐、大隐V和股和股V。n深组：包括阴茎深组：包括阴茎V、脚、脚V、输尿管、输尿管V、闭孔闭孔V、肾包膜、肾包膜V、结肠、结肠V和腰和腰V。n在输尿管（腰在输尿管（腰3-5水平）、精索、阴囊、水平）、精索、阴囊、耻骨后和骶间，以及大隐耻骨后和骶间，以及大隐V和蔓状和蔓状V丛间不同程度地存在左丛间不同程度地存在左-右交通支。右交通支。n精索精索V通常在通常在L4
4、水平分为内外分支，水平分为内外分支，外支均止于下腔外支均止于下腔V或肾或肾V，内支与输，内支与输尿管尿管V吻合，可与对侧吻合，可与对侧V横跨吻合；横跨吻合；外支与结肠外支与结肠V（76%）和肾包膜）和肾包膜V（100%）吻合。认识上述复杂吻合）吻合。认识上述复杂吻合支以选择术式，以免导致失败。在支以选择术式，以免导致失败。在L4以上结扎者失败率更高。以上结扎者失败率更高。n曲张的精索静脉管壁组织学和组织曲张的精索静脉管壁组织学和组织化学检查，不论曲张程度为何，与化学检查，不论曲张程度为何，与正常的蔓状静脉丛无明显差异。正常的蔓状静脉丛无明显差异。AUA 2003睾丸组织学改变睾丸组织学改变n与
5、无曲张造精功能减退者相似，间质细胞与无曲张造精功能减退者相似，间质细胞增生、管内支持细胞减少，生精停顿、生增生、管内支持细胞减少，生精停顿、生殖上皮脱落，造精小管基膜增厚，与时俱殖上皮脱落，造精小管基膜增厚，与时俱进。进。n血管改变血管改变 静脉、小静脉内皮凸起，内膜静脉、小静脉内皮凸起，内膜纤维化，中层胶元增多。曲张程度与壁增纤维化，中层胶元增多。曲张程度与壁增厚和平滑肌量成正比。免疫组化显示曲细厚和平滑肌量成正比。免疫组化显示曲细精管固有层硬化，精管固有层硬化，Laminin和和型胶元缺型胶元缺失，但血失，但血-睾屏障仍完整，支持细胞间联睾屏障仍完整，支持细胞间联合正常，使基膜受到保护。合
6、正常，使基膜受到保护。病理生理病理生理n右精索内右精索内V、肾上腺、肾上腺V、肾、肾V均流入均流入腔腔V。n左精索内左精索内V缺缺V瓣的发生率较高。但瓣的发生率较高。但V瓣不能保护瓣不能保护V不发生曲张，缺不发生曲张，缺V瓣瓣不是病因。胡桃夹综合征也不是重不是病因。胡桃夹综合征也不是重要病因，腹系膜上要病因，腹系膜上A-主主A夹角压迫夹角压迫只占只占0.7%，髂总，髂总A压迫髂总压迫髂总V致回致回流障碍仅占流障碍仅占0.5%。精索精索V曲张对睾丸功能的影响曲张对睾丸功能的影响n高温高温n阴囊内温度调节机制：阴囊内温度调节机制：1、缺皮下脂肪，受肉膜调节；、缺皮下脂肪，受肉膜调节；2、反流热交换
7、原理。、反流热交换原理。n正常人站位阴囊内温度最低，正常人站位阴囊内温度最低，V曲张者曲张者站位时曲张加重，温度增高，影响生站位时曲张加重，温度增高，影响生精细胞，致代谢改变，凋亡增多，支精细胞，致代谢改变，凋亡增多，支持细胞功能及血管均发生改变，持细胞功能及血管均发生改变，A-V分分流增多，流增多，DNA 合成酶活力减低，营养合成酶活力减低，营养物和物和O2释出至睾丸减少。热应激和雄释出至睾丸减少。热应激和雄激素受抑制致合成功能减低，精子数激素受抑制致合成功能减低，精子数减少。减少。肾和肾上腺代谢产物肾和肾上腺代谢产物n精索精索V血内正肾上腺素和前列腺素血内正肾上腺素和前列腺素E、F增高，肾
8、素、脱氢表雄酮和皮质增高，肾素、脱氢表雄酮和皮质醇无增高。肾上腺髓质素是强的血醇无增高。肾上腺髓质素是强的血管舒张剂，存在于肾上腺、肺、肾、管舒张剂，存在于肾上腺、肺、肾、心脏和内皮组织内，但睾丸内却未心脏和内皮组织内，但睾丸内却未有表达。而精索有表达。而精索V曲张患者术中取曲张患者术中取精索精索V血分析，肾上腺髓质素显著血分析，肾上腺髓质素显著增多。可增强反流热交换的阻断作增多。可增强反流热交换的阻断作用。用。抑制酶inhibin，转铁蛋白transferrin 和雄激素结合蛋白减少。曲张静脉较粗，精液质量较差，术后精液参数改善较大。免疫学缺氧精索V曲张的吸烟患者，精子减少症比无吸烟者高10
9、倍，尼古丁引起儿茶酚胺释出，香烟内含镉Cadmium，是氧化损害的自由基来源。FSH增高和睾酮降低者作V结扎手术后有效率很高；术后仍不能自然受孕者，宜用辅助生育。支持细胞功能不全，对FSH反应减弱；而精子减少伴激素正常者，术后无改善，此类患者可能另有不育原因。未愈/复发率（6%15%）因忽略动脉旁伴行小静脉，通过交通枝复发。7%精液参数改善，9.单独右侧曲张要注意有无重要疾病先兆，如肾肿瘤、腹膜后包块或淋巴结肿大。无精子症的精索V曲张患者，结扎术后精液亦有可能出现精子。精索V曲张是最常见、最易纠正的病因，术后60%-80%精液改善，20%-60%可自然妊娠。于温暖环境站、卧位检查，发现静脉变厚
10、，左侧睾丸相对萎缩。宜于术前作睾丸活检，即使术后不能自然受孕，亦可避免用睾丸精子作ICSI。术后情况逆转，支持细胞功能恢复，精子浓度、正常形态比率增高。活动精子总数5106，术后精液参数显著改善。7%，髂总A压迫髂总V致回流障碍仅占0.中、重度曲张术后的妊娠率比单侧轻度曲张者的妊娠率高。n缺氧缺氧 精索精索V曲张患者运动使精液参数更差，曲张患者运动使精液参数更差，运动使血流增多，静脉压增高，曲张加运动使血流增多，静脉压增高，曲张加重。重。n细胞水平细胞水平 提睾肌纤维和肌母细胞改变使细胞失提睾肌纤维和肌母细胞改变使细胞失功能，正常提睾肌纤维以功能，正常提睾肌纤维以型（慢颤搐）型（慢颤搐）纤维占
11、优势，精索纤维占优势，精索V曲张患者提睾肌萎曲张患者提睾肌萎缩并去神经，可能因水肿和缺氧所致，缩并去神经，可能因水肿和缺氧所致，曲张治愈后未能纠正其对调节温度的阻曲张治愈后未能纠正其对调节温度的阻断作用。断作用。n成人右睾丸组织损害较静脉曲张成人右睾丸组织损害较静脉曲张的左睾丸轻。儿童则否，小管周的左睾丸轻。儿童则否，小管周肌成纤维母细胞变成纤维母细胞肌成纤维母细胞变成纤维母细胞现象并不存在，后者可致小管周现象并不存在，后者可致小管周纤维化。说明在儿童期手术睾丸纤维化。说明在儿童期手术睾丸可康复，而成人术后康复较少。可康复，而成人术后康复较少。n抗氧化物抗氧化物 活性氧（活性氧（ROA）产物可
12、因脂质过）产物可因脂质过氧化物产生，使细胞损害，致精子氧化物产生，使细胞损害，致精子活动力及存活率减少，精子活动力及存活率减少，精子-卵子融卵子融合能力减少。曲张治愈后精液活性合能力减少。曲张治愈后精液活性氧减少，抗氧化水平增高。氧减少，抗氧化水平增高。n生殖毒素生殖毒素 如环磷化物、尼古丁。精索如环磷化物、尼古丁。精索V曲曲张的吸烟患者，精子减少症比无吸张的吸烟患者，精子减少症比无吸烟者高烟者高10倍，尼古丁引起儿茶酚胺倍，尼古丁引起儿茶酚胺释出，香烟内含镉释出，香烟内含镉Cadmium，是氧，是氧化损害的自由基来源。化损害的自由基来源。n免疫学免疫学 精子结合免疫球蛋白存在于大部精子结合免
13、疫球蛋白存在于大部分不育的精索分不育的精索V曲张患者。术后不曲张患者。术后不能改变抗体状态，也不能预告手术能改变抗体状态，也不能预告手术效果，抗体对效果，抗体对V曲张致不育无关。曲张致不育无关。n凋亡凋亡 静脉曲张患者睾丸生殖细胞凋亡静脉曲张患者睾丸生殖细胞凋亡比正常生育者增加（比正常生育者增加（10%:0.1%)。镉接触、雄激素缺乏和热应激的最镉接触、雄激素缺乏和热应激的最后通道是凋亡，也是后通道是凋亡，也是V曲张时睾丸曲张时睾丸损害因素，附加的调亡因子包括睾损害因素，附加的调亡因子包括睾酮，酮，IL-6和和GnRH样性腺肽。样性腺肽。n酶的功能酶的功能 局部异聚合酶和局部异聚合酶和DNA聚
14、合酶在精聚合酶在精索索V曲张睾丸组织内分离出较正常曲张睾丸组织内分离出较正常人活性低，温度增高可能为原因，人活性低，温度增高可能为原因，高温使高温使DNA聚合酶聚合酶和和活性降低。活性降低。n精浆内可溶性精浆内可溶性Fas与生精密切相与生精密切相关。患者关。患者sFas减少与生精机能不减少与生精机能不全有关。全有关。Fas可能是调节生精功可能是调节生精功能的重要因子。能的重要因子。精索静脉曲张对不育的作用精索静脉曲张对不育的作用与睾丸萎缩和生殖细胞数减少有关。与睾丸萎缩和生殖细胞数减少有关。n精液检查：活动力降低占精液检查：活动力降低占90%，精子，精子数数15%，为尖形。，为尖形。n带（带（
15、Zona）反应）反应 精索精索V曲张的不育患者，精子对卵曲张的不育患者，精子对卵子的带反应较有生育者小，但较无子的带反应较有生育者小，但较无曲张的不育者反应显著增大。曲张曲张的不育者反应显著增大。曲张致精子与配子膜融合功能缺陷。致精子与配子膜融合功能缺陷。n内分泌内分泌 曲张致某种程度的酶失功能和激曲张致某种程度的酶失功能和激素合成减少。素合成减少。n间质细胞功能间质细胞功能 血清睾酮水平可能正常或降低，血清睾酮水平可能正常或降低，GnRH治疗效果可反映间质细胞和治疗效果可反映间质细胞和造精小管功能不全。间质细胞数目造精小管功能不全。间质细胞数目虽增多，但功能并非正常。睾酮过虽增多，但功能并非
16、正常。睾酮过氧化酶氧化酶-抗过氧化酶染色（抗过氧化酶染色（+）减少，）减少，手术纠治后血清睾酮恢复正常。手术纠治后血清睾酮恢复正常。站位系列经腹静脉插管，Valsalva动作作静脉外环下结扎所有曲张静脉，可获良好疗效。结扎的近侧有来自睾丸的腹膜后或腹股沟侧枝。未愈/复发率（6%15%）因忽略动脉旁伴行小静脉，通过交通枝复发。支持细胞功能不全，对FSH反应减弱；精索V曲张的不育患者，精子对卵子的带反应较有生育者小，但较无曲张的不育者反应显著增大。传统观念 睾丸接受睾丸A、输精管A、提睾肌A供应，即使结扎睾丸A血供应充足。结扎的近侧有来自睾丸的腹膜后或腹股沟侧枝。抗氧化物精液检查：活动力降低占90
17、%，精子数15%，为尖形。说明在儿童期手术睾丸可康复，而成人术后康复较少。精索V曲张是最常见、最易纠正的病因，术后60%-80%精液改善，20%-60%可自然妊娠。优点：（1）显示细静脉侧支，尤以提睾肌静脉、动脉周围静脉丛、额外的精索静脉和引带静脉侧支。精索V曲张的吸烟患者，精子减少症比无吸烟者高10倍，尼古丁引起儿茶酚胺释出，香烟内含镉Cadmium，是氧化损害的自由基来源。精索V曲张发生率在原发性不育者占35%-40%，在继发性不育者为69%-81%。曲张的精索静脉管壁组织学和组织化学检查，不论曲张程度为何，与正常的蔓状静脉丛无明显差异。曲张严重者术后精子可增加143%，1年内受孕率47%
18、。精索V曲张是最常见、最易纠正的病因，术后60%-80%精液改善，20%-60%可自然妊娠。低生育力的精索V曲张患者若早期手术，受孕率比不手术而自然受孕者高3倍。间质细胞数目虽增多，但功能并非正常。n支持细胞功能支持细胞功能 支持细胞功能不全，对支持细胞功能不全，对FSH反应反应减弱；抑制酶减弱；抑制酶inhibin，转铁蛋白，转铁蛋白transferrin 和雄激素结合蛋白减少。和雄激素结合蛋白减少。FSH增高和睾酮降低者作增高和睾酮降低者作V结扎手结扎手术后有效率很高；而精子减少伴激术后有效率很高；而精子减少伴激素正常者，术后无改善，此类患者素正常者，术后无改善，此类患者可能另有不育原因。
19、可能另有不育原因。n抑制素抑制素Inhibin 抑制素抑制素为重要生理类型，由支持为重要生理类型，由支持细胞对细胞对FSH反应的分泌物，是反应的分泌物，是FSH反应的主要反馈调节物，它的水平反应的主要反馈调节物，它的水平是造精功能和支持细胞功能的另一是造精功能和支持细胞功能的另一标记物。手术纠正后它和精子参数标记物。手术纠正后它和精子参数增高，提示支持细胞逆转。增高，提示支持细胞逆转。n转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 精索精索V曲张可致转铁蛋白和雄激曲张可致转铁蛋白和雄激素结合蛋白减少，致造精停顿。术素结合蛋白减少，致造精停顿。术后情况逆转，支持细胞功能恢复，后情况逆转，支持细胞功能
20、恢复，精子浓度、正常形态比率增高。精子浓度、正常形态比率增高。诊诊 断断n体检体检 于温暖环境站、卧位检查，发现于温暖环境站、卧位检查，发现静脉变厚，左侧睾丸相对萎缩。单静脉变厚，左侧睾丸相对萎缩。单独右侧曲张要注意有无重要疾病先独右侧曲张要注意有无重要疾病先兆，如肾肿瘤、腹膜后包块或淋巴兆，如肾肿瘤、腹膜后包块或淋巴结肿大。体检带主观性、不准确。结肿大。体检带主观性、不准确。n分级分级 级：小，只于级：小，只于Valsalua 动作时才动作时才可触及；可触及；级：级：中度，站位可触及；中度，站位可触及；级：级：大，透过阴囊皮可见，站位大，透过阴囊皮可见，站位可触及。可触及。nB超超 可查出临
21、床下曲张及阴囊内其他可查出临床下曲张及阴囊内其他病变，多普勒和静脉造影可查出反病变，多普勒和静脉造影可查出反流，临床下曲张占流，临床下曲张占34%，不能靠体，不能靠体检查出。检查出。V造影只于作硬化剂注射或栓塞造影只于作硬化剂注射或栓塞时才进行。时才进行。预预 测测 因因 素素n曲张曲张V的大小的大小 Dubin等提出精索静脉术后，下述等提出精索静脉术后，下述指标可预告有较好疗效：指标可预告有较好疗效：n级曲张，无睾丸萎缩，级曲张，无睾丸萎缩，FSH正常，正常，精子数精子数5106，活动率，活动率60%。n曲张静脉较粗，精液质量较差，术后曲张静脉较粗，精液质量较差，术后精液参数改善较大。精液参
22、数改善较大。n中、重度曲张术后的妊娠率比单侧轻中、重度曲张术后的妊娠率比单侧轻度曲张者的妊娠率高。度曲张者的妊娠率高。n结扎的结扎的V超过超过10条者，精子密度改善的条者，精子密度改善的机会高，不论结扎机会高，不论结扎V数目为何，术后数目为何，术后FSH均降低。均降低。AUA2003n发育前已有发育前已有V曲张者，细胞曲张者，细胞DNA破碎率较无曲张者高，提示精子破碎率较无曲张者高，提示精子凋亡率高。凋亡率高。AUA2003睾丸大小睾丸大小n睾丸萎缩伴活动精子总数显著减少睾丸萎缩伴活动精子总数显著减少者，较无睾丸萎缩者术后妊娠率高。者，较无睾丸萎缩者术后妊娠率高。n睾丸体积睾丸体积3cm3为预
23、测术后生育力为预测术后生育力的独立指标。的独立指标。内分泌因素内分泌因素nFSH300ng/ml或或11.7mIU/ml提示术提示术后生育力增加。后生育力增加。nFSH增高，活动精子增高，活动精子5106，术后精液参，术后精液参数显著改善。数显著改善。n术后活动精子总数术后活动精子总数20106，自然、，自然、IUI 或或IVF有可能受孕；精子活动率有可能受孕；精子活动率60%者，妊娠成功率高。者，妊娠成功率高。n精液量、畸形率精液量、畸形率60%，向前运动，向前运动+，无预告价值。，无预告价值。无精子症无精子症n术前无精子，术后术前无精子，术后21%55%有活动精有活动精子；子；25%可自然
24、受孕。可自然受孕。n睾丸活检示唯支持细胞或成熟停顿于精睾丸活检示唯支持细胞或成熟停顿于精细胞期，术后无改善。细胞期，术后无改善。n宜于术前作睾丸活检，即使术后不能自宜于术前作睾丸活检，即使术后不能自然受孕，亦可避免用睾丸精子作然受孕，亦可避免用睾丸精子作ICSI。中、重度曲张术后的妊娠率比单侧轻度曲张者的妊娠率高。成人右睾丸组织损害较静脉曲张的左睾丸轻。免疫组化显示曲细精管固有层硬化，Laminin和型胶元缺失，但血-睾屏障仍完整，支持细胞间联合正常，使基膜受到保护。精索V曲张对睾丸功能的影响级曲张，无睾丸萎缩，FSH正常，精子数5106，活动率60%。精索V曲张发生率在原发性不育者占35%-
25、40%，在继发性不育者为69%-81%。（2）睾丸动脉放大10-15倍时清晰可见动脉痉挛或有多条细支时不致忽略。抗氧化物7%精液参数改善，9.支持细胞功能不全，对FSH反应减弱；经外环下精索呈蔓状静脉丛，不易分离，有错扎动脉和损伤淋巴管的危险。造影剂反应，腰痛，栓子游走，感染，血栓性V炎，错穿刺动脉，鞘膜积液。并发症（5%-30%）：鞘膜积液，误伤动脉，睾丸萎缩，输精管、附睾损伤，血肿，伤口感染。免疫组化显示曲细精管固有层硬化，Laminin和型胶元缺失，但血-睾屏障仍完整，支持细胞间联合正常，使基膜受到保护。精索V曲张是最常见、最易纠正的病因，术后60%-80%精液改善，20%-60%可自然
26、妊娠。精索V通常在L4水平分为内外分支，外支均止于下腔V或肾V，内支与输尿管V吻合，可与对侧V横跨吻合；显微外科精索静脉结扎术安全、有效，复发率为0-2%，并发症1-5%，在局麻下施行。HSP70-1可限制凋亡，但不能预告结扎手术的效果。免疫组化显示曲细精管固有层硬化，Laminin和型胶元缺失，但血-睾屏障仍完整，支持细胞间联合正常，使基膜受到保护。优点：（1）显示细静脉侧支，尤以提睾肌静脉、动脉周围静脉丛、额外的精索静脉和引带静脉侧支。n无精子症的精索无精子症的精索V曲张患者，结扎曲张患者，结扎术后精液亦有可能出现精子。术后精液亦有可能出现精子。n曲张严重者术后精子可增加曲张严重者术后精子
27、可增加143%，1年内受孕率年内受孕率47%。非梗阻性无精子。非梗阻性无精子症术后精液出现精子者占症术后精液出现精子者占5%。精索静脉结扎术前睾丸精索静脉结扎术前睾丸活检无正常生精功能活检无正常生精功能术后恢复正常生精功能术后恢复正常生精功能严重少精子症严重少精子症n活动精子总数活动精子总数1106或散在小集落或散在小集落精子，术后精子，术后69%86%精液参数可改精液参数可改善，善，38%可生育，可生育，21%可不需用辅可不需用辅助生育技术。助生育技术。基因性不育症基因性不育症nY染色体微缺失染色体微缺失 占男不育占男不育0.3%7%，尤多见于精子很少者，尤多见于精子很少者，左侧曲张、严重少
28、精、双睾萎缩者左侧曲张、严重少精、双睾萎缩者Y微缺失发生率微缺失发生率17.5%，术后无改善。，术后无改善。n少数子症患者皆存在最少少数子症患者皆存在最少1个睾丸分个睾丸分子遗传学缺陷。若钙通道微缺损和子遗传学缺陷。若钙通道微缺损和组织内镉含量高，促进凋亡；组织内镉含量高，促进凋亡；CREM T 缺失影响有丝分裂；缺失影响有丝分裂；HSP70-1可限制凋亡，但不能预告可限制凋亡，但不能预告结扎手术的效果。结扎手术的效果。n严重缺陷者术后疗效不佳，轻度缺严重缺陷者术后疗效不佳，轻度缺陷者术后可有进步。陷者术后可有进步。n严重少精子、无精子症的精索严重少精子、无精子症的精索V曲曲张患者，可能存在与
29、其无关的基因张患者，可能存在与其无关的基因性不育。性不育。AUA 2003治治 疗疗 目的是改善睾丸功能、精液参数目的是改善睾丸功能、精液参数和妊娠率。和妊娠率。n临床下曲张术后精液参数仅轻度改临床下曲张术后精液参数仅轻度改善，妊娠率不改善，与服克罗米芬善，妊娠率不改善，与服克罗米芬者相同。者相同。n精索精索V曲张使睾丸功能逐渐降低，即使已有曲张使睾丸功能逐渐降低，即使已有生育，手术对保存生精及内分泌功能仍有价生育，手术对保存生精及内分泌功能仍有价值。值。n低生育力的精索低生育力的精索V曲张患者若早期手术，受曲张患者若早期手术，受孕率比不手术而自然受孕者高孕率比不手术而自然受孕者高3倍。手术治
30、倍。手术治疗的最佳候选者是：精子减少、活动性低、疗的最佳候选者是：精子减少、活动性低、2年不孕，年龄小于年不孕，年龄小于36岁者。岁者。n术后仍不能自然受孕者，宜用辅助生育。术后仍不能自然受孕者，宜用辅助生育。AUA 2003一、经皮阻塞曲张静脉一、经皮阻塞曲张静脉n逆行阻塞法：逆行阻塞法：n穿刺右股静脉，插入导管经穿刺右股静脉，插入导管经腔腔V至左肾至左肾V，造影证实精索，造影证实精索内内V返流，将导管插入精索内返流，将导管插入精索内V，逆行注入硬化剂，亦可置，逆行注入硬化剂，亦可置入蟠或球。入蟠或球。免疫学可查出临床下曲张及阴囊内其他病变，多普勒和静脉造影可查出反流，临床下曲张占34%，不
31、能靠体检查出。7%精液参数改善，9.精索V曲张的吸烟患者，精子减少症比无吸烟者高10倍，尼古丁引起儿茶酚胺释出，香烟内含镉Cadmium，是氧化损害的自由基来源。FSH增高和睾酮降低者作V结扎手术后有效率很高；未愈/复发率（6%15%）因忽略动脉旁伴行小静脉，通过交通枝复发。穿刺右股静脉，插入导管经腔V至左肾V，造影证实精索内V返流，将导管插入精索内V，逆行注入硬化剂，亦可置入蟠或球。宜于术前作睾丸活检，即使术后不能自然受孕，亦可避免用睾丸精子作ICSI。精索V曲张是最常见、最易纠正的病因，术后60%-80%精液改善，20%-60%可自然妊娠。精子结合免疫球蛋白存在于大部分不育的精索V曲张患者
32、。如环磷化物、尼古丁。非梗阻性无精子症术后精液出现精子者占5%。睾酮过氧化酶-抗过氧化酶染色（+）减少，手术纠治后血清睾酮恢复正常。常用入路：腹膜后、腹股沟、外环下。优点：靠近肾V处显露精索内V，只12支，与睾丸A远离。可查出临床下曲张及阴囊内其他病变，多普勒和静脉造影可查出反流，临床下曲张占34%，不能靠体检查出。AUA2003FSH增高，活动精子1000万者，提示预后极差。严重少精子、无精子症的精索V曲张患者，可能存在与其无关的基因性不育。深组：流入蔓状V丛，睾丸V经浅组引流，包括精索内V、外V、提睾肌V、输精管V、引带V、腹壁下浅V、阴部外浅V、旋髂浅V、大隐V和股V。精索V曲张是最常见
33、、最易纠正的病因，术后60%-80%精液改善，20%-60%可自然妊娠。认识上述复杂吻合支以选择术式，以免导致失败。并并 发发 症症n造影剂反应，腰痛，栓子游走，感造影剂反应，腰痛，栓子游走，感染，血栓性染，血栓性V炎，错穿刺动脉，鞘炎，错穿刺动脉，鞘膜积液。并发症发生率膜积液。并发症发生率9-30%，失，失败率败率8-30%，右侧因，右侧因V解剖变异难获解剖变异难获恰当的静脉入路，最好用于左侧。恰当的静脉入路，最好用于左侧。n未愈未愈/复发率复发率3-31%n顺行阻塞法：顺行阻塞法：n阴囊小切口，分离一条蔓状阴囊小切口，分离一条蔓状V，造影，造影透视证实其走向，插入导管，注入硬透视证实其走向
34、，插入导管，注入硬化剂。化剂。n未愈未愈/复发率（复发率（5%-9%）0曲张高曲张高达达25%。n并发症（并发症（3%-8%）动脉损伤致睾丸动脉损伤致睾丸萎缩，放射暴露。萎缩，放射暴露。顺行阻塞精索静脉顺行阻塞精索静脉n开放性手术：开放性手术：n并发症（并发症（5%-30%）：鞘膜积液，）：鞘膜积液，误伤动脉，睾丸萎缩，输精管、误伤动脉，睾丸萎缩，输精管、附睾损伤，血肿，伤口感染。附睾损伤，血肿，伤口感染。n未愈未愈/复发率复发率 10%-45%。n常用入路：腹膜后、腹股沟、外常用入路：腹膜后、腹股沟、外环下。环下。手术修复手术修复 手术修复手术修复n腹膜后高位结扎：精索内静脉主干可为腹膜后高
35、位结扎：精索内静脉主干可为1至至3条，须注意避免损伤睾丸动脉及漏条，须注意避免损伤睾丸动脉及漏扎静脉；扎静脉；n经腹股沟结扎静脉吻合支较多经腹股沟结扎静脉吻合支较多;n经外环下精索呈蔓状静脉丛，不易分离，经外环下精索呈蔓状静脉丛，不易分离，有错扎动脉和损伤淋巴管的危险。有错扎动脉和损伤淋巴管的危险。腹膜后高位结扎腹膜后高位结扎经腹股沟结扎经腹股沟结扎显微外科技术显微外科技术n外环下分离并结扎所有扩张的静脉外环下分离并结扎所有扩张的静脉及引带静脉。及引带静脉。n有学者认为存在精索外有学者认为存在精索外V返流，包返流，包括提睾肌和阴部外括提睾肌和阴部外V或输精管或输精管V，均，均流入髂流入髂V，精
36、索外，精索外V返流可导致曲张返流可导致曲张V高位结扎后复发。高位结扎后复发。nFranco（1999）73例（原发例（原发54例，复发例，复发19例），左髂例），左髂V站位站位Valsalva造影，复造影，复发病例经阴囊精索发病例经阴囊精索V造影，结果无一例造影，结果无一例由左髂由左髂V通过精索外通过精索外V返流入左蔓状静返流入左蔓状静脉丛，从髂内脉丛，从髂内V返流入提睾肌返流入提睾肌V。认为。认为提睾肌返流与原发或复发性精索提睾肌返流与原发或复发性精索V曲张曲张无关，精索外静脉扩张不是返流所致，无关，精索外静脉扩张不是返流所致，似无必要将其结扎。似无必要将其结扎。活性氧（ROA）产物可因脂质
37、过氧化物产生，使细胞损害，致精子活动力及存活率减少，精子-卵子融合能力减少。GnRH疗效好，80.严重缺陷者术后疗效不佳，轻度缺陷者术后可有进步。免疫组化显示曲细精管固有层硬化，Laminin和型胶元缺失，但血-睾屏障仍完整，支持细胞间联合正常，使基膜受到保护。V造影只于作硬化剂注射或栓塞时才进行。可查出临床下曲张及阴囊内其他病变，多普勒和静脉造影可查出反流，临床下曲张占34%，不能靠体检查出。深组：流入蔓状V丛，睾丸V经浅组引流，包括精索内V、外V、提睾肌V、输精管V、引带V、腹壁下浅V、阴部外浅V、旋髂浅V、大隐V和股V。未愈/复发率（6%15%）因忽略动脉旁伴行小静脉，通过交通枝复发。宜
38、于术前作睾丸活检，即使术后不能自然受孕，亦可避免用睾丸精子作ICSI。手术治疗的最佳候选者是：精子减少、活动性低、2年不孕，年龄小于36岁者。3%7%，尤多见于精子很少者，左侧曲张、严重少精、双睾萎缩者Y微缺失发生率17.不育夫妇近50%因精液异常。肾上腺髓质素是强的血管舒张剂，存在于肾上腺、肺、肾、心脏和内皮组织内，但睾丸内却未有表达。1、缺皮下脂肪，受肉膜调节；显微外科精索静脉结扎术安全、有效，复发率为0-2%，并发症1-5%，在局麻下施行。支持细胞功能不全，对FSH反应减弱；低生育力的精索V曲张患者若早期手术，受孕率比不手术而自然受孕者高3倍。单独右侧曲张要注意有无重要疾病先兆，如肾肿瘤
39、、腹膜后包块或淋巴结肿大。FSH300ng/ml或11.输精管V入精囊V，提睾肌V（精索外V）流入腹壁下V，相互吻合形成蔓形状V丛，左比右长8-10cm，垂直入肾V，右侧斜行入腔V。少数子症患者皆存在最少1个睾丸分子遗传学缺陷。未愈/复发率（6%15%）因忽略动脉旁伴行小静脉，通过交通枝复发。阴囊的主要静脉引流阴囊的主要静脉引流：（1 1）精索内）精索内V V；（2 2）提睾肌（精索外）提睾肌（精索外）V V，（3 3）输精管）输精管V V；（4 4）阴部外）阴部外V V；（5 5）髂内）髂内V V；（6 6）大隐）大隐V V；（7 7）髂总）髂总V V。站位系列经腹静脉插管，站位系列经腹静脉
40、插管，ValsalvaValsalva动作作静脉动作作静脉造影显示返流入股造影显示返流入股V V，髂内，髂内V V，和阴部外，和阴部外VV。无造影剂返流至蔓状无造影剂返流至蔓状V V丛。丛。返流入左髂外返流入左髂外V V 及骶前横过及骶前横过V V吻合支吻合支n显微外科外环下精索静脉结扎手术适显微外科外环下精索静脉结扎手术适宜用于宜用于度曲张患者，高位结扎仍不度曲张患者，高位结扎仍不能解决经髂窝结扎精索内能解决经髂窝结扎精索内V，仍不能，仍不能解决失张力的精索外静脉丛郁血，通解决失张力的精索外静脉丛郁血，通过侧枝到达外静脉系统。过侧枝到达外静脉系统。n外环下结扎所有曲张静脉，可获良好外环下结扎
41、所有曲张静脉，可获良好疗效。疗效。n显微外科精索静脉结扎术安全、有效，显微外科精索静脉结扎术安全、有效，复发率为复发率为0-2%，并发症，并发症1-5%，在局，在局麻下施行。麻下施行。n优点：（优点：（1）显示细静脉侧支，尤以提）显示细静脉侧支，尤以提睾肌静脉、动脉周围静脉丛、额外的睾肌静脉、动脉周围静脉丛、额外的精索静脉和引带静脉侧支。（精索静脉和引带静脉侧支。（2）睾丸）睾丸动脉放大动脉放大10-15倍时清晰可见动脉痉挛倍时清晰可见动脉痉挛或有多条细支时不致忽略。（或有多条细支时不致忽略。（3）认清）认清淋巴管，避免术后鞘膜积液。淋巴管，避免术后鞘膜积液。引带静脉引带静脉精索外静脉精索外静
42、脉n鞘膜积液鞘膜积液10%，睾丸萎缩，睾丸萎缩0%。n未愈未愈/复发率复发率0-2%并并 发发 症症n腹腔镜精索腹腔镜精索V结扎术：结扎术：n优点：靠近肾优点：靠近肾V处显露精索内处显露精索内V，只，只12支，与睾丸支，与睾丸A远离。远离。n未愈未愈/复发率（复发率（6%15%）因忽因忽略动脉旁伴行小静脉，通过交通枝复略动脉旁伴行小静脉，通过交通枝复发。结扎的近侧有来自睾丸的腹膜发。结扎的近侧有来自睾丸的腹膜后或腹股沟侧枝。提睾肌后或腹股沟侧枝。提睾肌V扩张。扩张。n并发症（并发症（8%12%）：空气栓塞，）：空气栓塞，误伤动脉，鞘膜积液，肠道损伤，腹误伤动脉，鞘膜积液，肠道损伤，腹膜炎。膜炎
43、。n精索精索V曲张致不育患者施行整复曲张致不育患者施行整复手术，术后精子数和活力多能改手术，术后精子数和活力多能改善。善。n睾丸功能随病程降低，睾丸功能随病程降低，30岁以后岁以后手术疗效差。手术疗效差。n儿童、少年期施行手术，可保存儿童、少年期施行手术，可保存内分泌和造精子功能。内分泌和造精子功能。疗疗 效效术后不能改变抗体状态，也不能预告手术效果，抗体对V曲张致不育无关。单独右侧曲张要注意有无重要疾病先兆，如肾肿瘤、腹膜后包块或淋巴结肿大。少数子症患者皆存在最少1个睾丸分子遗传学缺陷。FSH300ng/ml或11.Franco（1999）73例（原发54例，复发19例），左髂V站位Vals
44、alva造影，复发病例经阴囊精索V造影，结果无一例由左髂V通过精索外V返流入左蔓状静脉丛，从髂内V返流入提睾肌V。间质细胞数目虽增多，但功能并非正常。传统观念 睾丸接受睾丸A、输精管A、提睾肌A供应，即使结扎睾丸A血供应充足。未愈/复发率（6%15%）因忽略动脉旁伴行小静脉，通过交通枝复发。少数子症患者皆存在最少1个睾丸分子遗传学缺陷。造影剂反应，腰痛，栓子游走，感染，血栓性V炎，错穿刺动脉，鞘膜积液。7%精液参数改善，9.未愈/复发率（6%15%）因忽略动脉旁伴行小静脉，通过交通枝复发。手术治疗的最佳候选者是：精子减少、活动性低、2年不孕，年龄小于36岁者。并发症（8%12%）：空气栓塞，误
45、伤动脉，鞘膜积液，肠道损伤，腹膜炎。曲张的精索静脉管壁组织学和组织化学检查，不论曲张程度为何，与正常的蔓状静脉丛无明显差异。不育夫妇近50%因精液异常。（2）睾丸动脉放大10-15倍时清晰可见动脉痉挛或有多条细支时不致忽略。静脉引流 睾丸（精索内）V左侧至肾V，右侧至下腔V；宜于术前作睾丸活检，即使术后不能自然受孕，亦可避免用睾丸精子作ICSI。FSH300ng/ml或11.中山大学深圳泌尿外科医院中山大学深圳泌尿外科医院解剖学解剖学n传统观念传统观念 睾丸接受睾丸睾丸接受睾丸A、输精管、输精管A、提睾肌提睾肌A供应，即使结扎睾丸供应，即使结扎睾丸A血供血供应充足。应充足。56%-69%患者只
46、有患者只有1条睾丸条睾丸动脉，大约动脉，大约3.6条淋巴管。条淋巴管。n静脉引流静脉引流 睾丸（精索内）睾丸（精索内）V左侧至肾左侧至肾V，右侧至下腔，右侧至下腔V；输精管；输精管V入精囊入精囊V，提睾肌提睾肌V（精索外（精索外V）流入腹壁下）流入腹壁下V，相互吻合形成蔓形状相互吻合形成蔓形状V丛，左比右长丛，左比右长8-10cm，垂直入肾，垂直入肾V，右侧斜行入腔，右侧斜行入腔V。n支持细胞功能支持细胞功能 支持细胞功能不全，对支持细胞功能不全，对FSH反应反应减弱；抑制酶减弱；抑制酶inhibin，转铁蛋白，转铁蛋白transferrin 和雄激素结合蛋白减少。和雄激素结合蛋白减少。FSH
47、增高和睾酮降低者作增高和睾酮降低者作V结扎手结扎手术后有效率很高；而精子减少伴激术后有效率很高；而精子减少伴激素正常者，术后无改善，此类患者素正常者，术后无改善，此类患者可能另有不育原因。可能另有不育原因。诊诊 断断n体检体检 于温暖环境站、卧位检查，发现于温暖环境站、卧位检查，发现静脉变厚，左侧睾丸相对萎缩。单静脉变厚，左侧睾丸相对萎缩。单独右侧曲张要注意有无重要疾病先独右侧曲张要注意有无重要疾病先兆，如肾肿瘤、腹膜后包块或淋巴兆，如肾肿瘤、腹膜后包块或淋巴结肿大。体检带主观性、不准确。结肿大。体检带主观性、不准确。nB超超 可查出临床下曲张及阴囊内其他可查出临床下曲张及阴囊内其他病变，多普
48、勒和静脉造影可查出反病变，多普勒和静脉造影可查出反流，临床下曲张占流，临床下曲张占34%，不能靠体，不能靠体检查出。检查出。V造影只于作硬化剂注射或栓塞造影只于作硬化剂注射或栓塞时才进行。时才进行。精索静脉结扎术前睾丸精索静脉结扎术前睾丸活检无正常生精功能活检无正常生精功能一、经皮阻塞曲张静脉一、经皮阻塞曲张静脉n逆行阻塞法：逆行阻塞法：n穿刺右股静脉，插入导管经穿刺右股静脉，插入导管经腔腔V至左肾至左肾V，造影证实精索，造影证实精索内内V返流，将导管插入精索内返流，将导管插入精索内V，逆行注入硬化剂，亦可置，逆行注入硬化剂，亦可置入蟠或球。入蟠或球。并发症发生率9-30%，失败率8-30%，
49、右侧因V解剖变异难获恰当的静脉入路，最好用于左侧。精索V通常在L4水平分为内外分支，外支均止于下腔V或肾V，内支与输尿管V吻合，可与对侧V横跨吻合；说明在儿童期手术睾丸可康复，而成人术后康复较少。活性氧（ROA）产物可因脂质过氧化物产生，使细胞损害，致精子活动力及存活率减少，精子-卵子融合能力减少。精索V曲张发生率在原发性不育者占35%-40%，在继发性不育者为69%-81%。曲张严重者术后精子可增加143%，1年内受孕率47%。于温暖环境站、卧位检查，发现静脉变厚，左侧睾丸相对萎缩。Fas可能是调节生精功能的重要因子。优点：（1）显示细静脉侧支，尤以提睾肌静脉、动脉周围静脉丛、额外的精索静脉
50、和引带静脉侧支。少数子症患者皆存在最少1个睾丸分子遗传学缺陷。深组：包括阴茎V、脚V、输尿管V、闭孔V、肾包膜V、结肠V和腰V。于温暖环境站、卧位检查，发现静脉变厚，左侧睾丸相对萎缩。而精子减少伴激素正常者，术后无改善，此类患者可能另有不育原因。肾上腺髓质素是强的血管舒张剂，存在于肾上腺、肺、肾、心脏和内皮组织内，但睾丸内却未有表达。级：大，透过阴囊皮可见，站位可触及。穿刺右股静脉，插入导管经腔V至左肾V，造影证实精索内V返流，将导管插入精索内V，逆行注入硬化剂，亦可置入蟠或球。7%精液参数改善，9.未愈/复发率（6%15%）因忽略动脉旁伴行小静脉，通过交通枝复发。静脉引流 睾丸（精索内）V左
