1、缓慢心律失常的快速识别及起搏器植入适应征缓慢心律失常的快速识别及起搏器植入适应征（优选）缓慢心律失常的快速识别及起搏器植入适应征传导系统解剖示意图（右侧）传导系统解剖示意图（右侧）心脏搏动解剖示意图心脏搏动解剖示意图 心脏天然的起搏细胞心脏天然的起搏细胞 -60-100 BPM（静息时）（静息时）心脏搏动解剖示意图心脏搏动解剖示意图 接受来自窦房结的冲动接受来自窦房结的冲动 发放冲动到希氏束浦肯野发放冲动到希氏束浦肯野 纤维网纤维网 如果窦房结未发放冲动，自如果窦房结未发放冲动，自 身节律身节律40-60 BPM 心脏搏动解剖示意图心脏搏动解剖示意图 开始传导到心室开始传导到心室 房室交界区房
2、室交界区:40-60 BPM心脏搏动解剖示意图心脏搏动解剖示意图 束支束支 浦肯野纤维浦肯野纤维 使冲动形成心室收缩使冲动形成心室收缩 产生逸搏心律产生逸搏心律:2040 BPM正常窦性心律正常窦性心律窦房结内冲动的形成窦房结内冲动的形成心房除极心房除极房室结延搁作用房室结延搁作用束支传导束支传导浦肯野系统的传导浦肯野系统的传导心室除极心室除极除极平台期快速复极末期快速复极末期 请单击鼠标 心脏及起搏系统简介 缓慢性心律失常分类缓慢性心律失常分类 病态房结功能障碍 房室传导阻滞 心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏适应证 病例讨论内容内容缓慢性心律失常的分类缓慢性心律失常的分类激动形成异常激动
3、形成异常l 病态房结功能障碍病态房结功能障碍 （病窦综合征）（病窦综合征）窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 慢慢/快综合征快综合征 窦房结变时性功能不全窦房结变时性功能不全激动传导异常激动传导异常 窦房阻滞窦房阻滞 I房室传导阻滞房室传导阻滞 II房室传导阻滞房室传导阻滞 莫氏莫氏I型（文氏阻滞）型（文氏阻滞）莫氏莫氏II型型 III房室传导阻滞房室传导阻滞 双双/三束支阻滞三束支阻滞 窦房结产生激动非常缓慢窦房结产生激动非常缓慢窦性心动过缓窦性心动过缓窦性停搏窦性停搏 窦房结没有发放激动窦房结没有发放激动 无心房除极无心房除极 周期性心跳暂停周期性心跳暂停慢慢/快综合征快综合征 来
4、自窦房结或心房的节律忽快来自窦房结或心房的节律忽快忽慢忽慢 慢慢60BPM 快快100BPM变时性功能不全变时性功能不全最大静止心率心率时间时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化正常变化不正常变化不正常变化定义：定义：患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加诊断标准：运动时最快心率运动时最快心率预测值预测值(220年龄年龄)的的80%运动时最大心率运动时最大心率120bpm(轻轻)110bpm(中中)100bpm(重重)24小时小
5、时Holter 报告最高心报告最高心率率100bpm缓慢性心律失常的分类缓慢性心律失常的分类激动形成异常激动形成异常l 病态房结功能障碍病态房结功能障碍 （病窦综合征）（病窦综合征）窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 慢慢/快综合征快综合征 窦房结变时性功能不全窦房结变时性功能不全激动传导异常激动传导异常 窦房阻滞窦房阻滞 I房室传导阻滞房室传导阻滞 II房室传导阻滞房室传导阻滞 莫氏莫氏I型（文氏阻滞）型（文氏阻滞）莫氏莫氏II型型 III房室传导阻滞房室传导阻滞 双双/三束支阻滞三束支阻滞缓慢心律失常的快速识别及起搏器植入适应征莫氏I型阻滞部位示意图心室率42bpmII房室传导阻滞
6、永久起搏适应证身节律40-60 BPM发放冲动到希氏束浦肯野持续性II或III房室阻滞位于房室结水平I房室传导阻滞永久起搏适应证运动试验显示：静息心率50次/分，最快心率110次/分接受来自窦房结的冲动30s）伴有左心功能障碍及充血性心力衰竭症状，缩短AV间期可改善其血液动力学，可能是通有规律地脱落室性搏动心室率为22bpm交替出现的束支传导阻滞缓慢心律失常的快速识别及起搏器植入适应征心动过缓不能完全通过药物治疗40-60 BPM运动时最快心率预测值(220年龄)的80%心室率42bpm来自窦房结或心房的节律忽快忽慢窦房阻滞窦房阻滞 来自窦房结的激动被短暂来自窦房结的激动被短暂阻滞阻滞 通过通
7、过P-P间期关系识别间期关系识别房室传导阻滞和束支阻滞房室传导阻滞和束支阻滞 I 房室传导阻滞房室传导阻滞 II 房室传导阻滞房室传导阻滞 莫氏莫氏I型（文氏现象）型（文氏现象）莫氏莫氏II型型 III 房室传导阻滞房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞双束支和三束支阻滞I房室传导阻滞房室传导阻滞 PR间期间期200ms 通过房室结传导延迟（通过房室结传导延迟（上图显示上图显示PR间期间期320ms）I房室传导阻滞部位示意图房室传导阻滞部位示意图III型房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞莫氏I型型 PR间期逐渐延长，直至一间期逐渐延长，直至一P波未能下传，一个室性搏动脱落波未能下传，一个室性搏动脱落莫氏
8、莫氏I型阻滞部位示意图型阻滞部位示意图IIII型房室传导阻滞型房室传导阻滞-莫氏莫氏II型型 有规律地脱落室性搏动有规律地脱落室性搏动 如：如：2:1阻滞（阻滞（2个个P波，波，1个个QRS波）波）心房率心房率75bpm 心室率心室率42bpm莫氏莫氏II型的阻滞部位示意图型的阻滞部位示意图III房室传导阻滞房室传导阻滞 没有激动从心房传到心室没有激动从心房传到心室 心室率心室率37bpm 心房率心房率130bpm PR间期变化不等间期变化不等III房室传导阻滞可能的部位房室传导阻滞可能的部位III房室传导阻滞心电图房室传导阻滞心电图左前分支阻滞部位示意图左前分支阻滞部位示意图左后分支阻滞部位
9、示意图左后分支阻滞部位示意图对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行2448小时Holter检查无症状性二度房室传导阻滞（I型或II型）药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命III房室传导阻滞来自窦房结的激动被短暂阻滞IIb:较少的证据和意见认为是有用和有效的II房室传导阻滞永久起搏适应证III房室传导阻滞永久起搏适应证I房室传导阻滞部位示意图持续性II或III房室阻滞位于房室结水平心房率75bpm莫氏I型（文氏阻滞）24小时Holter 报告最高心率100bpmIIa:证据和多数意见认为是有用和有效的清醒状态下心率长期 100ms）或快速心房刺激诱发希氏束远端阻滞莫氏I型阻滞部位示意图被推断为
10、仅仅是随着年老而心率下降有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!不能证明晕厥系由于房室阻滞，而其它可能原因，特别是室性心动过速已被排除双束支阻滞双束支阻滞右束支和左前分支阻滞右束支和左前分支阻滞右束支和左后分支阻滞右束支和左后分支阻滞完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞 心脏及起搏系统简介 缓慢性心律失常分类 病态房结功能障碍 房室传导阻滞 心动过缓的症状、诊断及治疗方心动过缓的症状、诊断及治疗方法法 起搏适应证内容内容心动过缓的常见症状心动过缓的常见症状 脑供血不足脑供血不足:头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等 周身供血不足周身
11、供血不足:疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等心动过缓的诊断心动过缓的诊断 病史病史 体格检查体格检查 发现心律失常：发现心律失常：12导联ECG；24-48小时动态心电图监测(Holter)植入式 Holter 辅助检查：活动平板试验辅助检查：活动平板试验,电生理检电生理检查查,神经学检查，食道调搏等神经学检查，食道调搏等单靠心电图检查够吗？单靠心电图检查够吗？很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：普通心电图只能抓住很少的病例普通心电图只能抓住很少的病例 对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行2448小时小时H
12、olter检查检查 反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式Holter 必要时进行电生理检查必要时进行电生理检查心动过缓的治疗方法心动过缓的治疗方法 药物治疗药物治疗 起搏器治疗起搏器治疗 其它疗法其它疗法药物治疗及其局限性药物治疗及其局限性 药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命 药物治疗药物治疗不适于长期治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可不能持久、也不可靠靠)有些心律失常不适宜用药物治疗有些心律失常不适宜用药物治疗 心动过缓心动过缓不能完全通过药物治疗不能完全通过药物治疗起搏器植入后的疗效起搏器植入后的疗效无
13、起搏治疗起搏治疗正常人生存率%寿命线种类寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!4040505060607070808090901001000 01年2年 心脏及起搏系统简介 缓慢性心律失常分类 病态房结功能障碍 房室传导阻滞 心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏适应证起搏适应证内容内容 I类类:有充分的证据和有充分的证据和/或得到公认，治疗是有用的和有或得到公认，治疗是有用的和有效的效的 II类类:IIa:证据和多数意见认为是有用和有效的证据和多数意见认为是有用和有效的II
14、b:较少的证据和意见认为是有用和有效的较少的证据和意见认为是有用和有效的 III类类:充分的证据和充分的证据和/或公认，治疗是无效和无用的，某或公认，治疗是无效和无用的，某些情况甚至是有害的些情况甚至是有害的窦房结功能障碍永久起搏适应证窦房结功能障碍永久起搏适应证类别类别适应证适应证 I 症状性心动过缓的窦房结疾病，无论伴或不伴心动过缓依赖性心动过速，均必须确定症状-节律相关联；包括自发或药物引起但无替代疗法。窦房结疾病伴晕厥，晕厥可以自发或电生理检查诱发。症状性变时功能不全的窦房结疾病，自发或药物引起但无变时功能不全的窦房结疾病，自发或药物引起但无替代治疗替代治疗IIa 自发或药物引起但无替
15、代治疗，无症状-节律相关证据，心心率率 40bpm 无法解释原因的晕厥，存在窦房结功能异常或电生理检查诱发者IIb清醒状态下心率长期 100ms）或快速心房刺激诱发希氏束远端阻滞莫氏II型的阻滞部位示意图如：2:1阻滞（2个P波，1个QRS波）心室率为22bpm运动试验显示：静息心率50次/分，最快心率110次/分心房率130bpm莫氏I型（文氏阻滞）疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等II房室传导阻滞III房室传导阻滞永久起搏适应证房室传导阻滞永久起搏适应证类别类别适应证适应证I任何解剖水平的III和高度房室阻滞，伴有任一下列情况者：由于房室阻滞所致的有症状的心动过缓有症状的心动过缓（包括
16、心力衰竭）由于心律失常及其它医疗情况需用药物治疗，而这些药物药物又能导致症状性心动过缓导致症状性心动过缓 证明心搏停顿心搏停顿3.0s，或清醒时逸搏心率清醒时逸搏心率0.30s）伴有左心功能障碍及充血性心力衰竭症状，缩短AV间期可改善其血液动力学，可能是通 过降低其左心房充盈压之故神经肌肉疾患伴有房室阻滞，不论有无症状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展双束支双束支/三束支阻滞永久起搏适应证三束支阻滞永久起搏适应证类别类别适应证适应证I间歇间歇 III 房室阻滞房室阻滞II II 型房室阻滞交替出现的束支传导阻滞有症状，心脏电生理检查发现HV间期显著延长（100ms）或快速心房刺激诱
17、发希氏束远端阻滞IIa不能证明晕厥系由于房室阻滞，而其它可能原因，特别是室性心动过速已被排除无症状患者，恰好于电生理检查中发现HV间期显著延长间期显著延长 （100ms），或快速心房刺激诱发希氏束远端阻滞），或快速心房刺激诱发希氏束远端阻滞神经肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滞（例如肌紧张性萎缩等）IIb心肌梗死急性期后永久起搏适应证心肌梗死急性期后永久起搏适应证类别类别适应证适应证I持续性三度房室阻滞持续性二度II型房室阻滞伴束支阻滞，有或没有PR间期延长一过性二度一过性二度II型房室阻滞伴新出现的束支阻滞型房室阻滞伴新出现的束支阻滞IIa无IIb持续性II或III房室阻滞位于房室结水平颈动脉窦
18、过敏和神经心源性晕厥颈动脉窦过敏和神经心源性晕厥永久起搏适应证永久起搏适应证类别类别适应证适应证I颈动脉窦刺激引起的反复晕厥颈动脉窦刺激引起的反复晕厥；在未使用任何抑制窦房结或房室传导药物的情况下，轻微压迫颈动脉窦可导致室性停搏轻微压迫颈动脉窦可导致室性停搏3.0秒秒IIa无明确的颈动脉窦意外受压出现反复无法解析的晕厥，但晕厥可由颈动脉窦按摩再次诱发，并且在未使用任何抑制窦房结药物的情况下出现室性停搏3s（患者可有晕厥或先兆晕厥）IIb无 心脏及起搏系统简介 缓慢性心律失常分类 病态房结功能障碍 房室传导阻滞 心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏适应证 病例讨论病例讨论内容内容病例一病例一 男
19、性，男性，63岁岁 主诉最近主诉最近6个月疲乏并摔倒几次个月疲乏并摔倒几次 24h Holter显示：白天清醒时频繁发生显示：白天清醒时频繁发生2.5-3.0秒的窦性停搏秒的窦性停搏病例二病例二 男性，男性，30岁，建筑工人岁，建筑工人 主诉劳动时气促，不能从事平常所做的手工劳动主诉劳动时气促，不能从事平常所做的手工劳动 运动试验显示：静息心率运动试验显示：静息心率50次次/分，最快心率分，最快心率110次次/分分病例三病例三 女性，女性，86岁岁 平时活动较少平时活动较少 记录到记录到3秒的停搏，安静时秒的停搏，安静时40次次/分心分心率率 被推断为仅仅是随着年老而心率下降被推断为仅仅是随着年老而心率下降病例四病例四 男性，男性，56岁岁 永久性房颤永久性房颤 服用抗凝药和抗心律失常药控制心服用抗凝药和抗心律失常药控制心率，心室率为率，心室率为38次次/分分
