1、整理课件1胆道常见疾病整理课件2解解 剖剖 生生 理理整理课件32.胆囊胆囊 gallbladder位置：位置：位于肝脏下面位于肝脏下面的胆囊窝内。的胆囊窝内。功能功能:贮存和浓缩胆汁贮存和浓缩胆汁。整理课件4胆囊的分部胆囊的分部:分四部：分四部：胆囊底胆囊底胆囊体胆囊体胆囊颈胆囊颈胆囊管胆囊管整理课件5胆囊管：胆囊管：34cm长，管长，管径约径约0.3cm。其粘膜。其粘膜形成螺旋襞，胆结形成螺旋襞，胆结石常停留于胆囊管石常停留于胆囊管或或Hartmann囊内。囊内。整理课件6*胆囊三角（胆囊三角（Calot三角三角)：由由胆囊管、肝总胆囊管、肝总管和肝下面管和肝下面围成的三围成的三角形区域，
2、角形区域，是寻找胆是寻找胆囊动脉的标志。囊动脉的标志。整理课件7 3.胆总管胆总管common bile duct 长约长约4 8cm，管径管径0.6 0.8cm。若管径大于若管径大于1cm，说明胆总管下段说明胆总管下段有阻塞。有阻塞。整理课件8胆总管分段胆总管分段:分四段分四段:十二指肠上段十二指肠上段 十二指肠后段十二指肠后段 胰腺段胰腺段 十二指肠壁内段十二指肠壁内段 整理课件9为十二指肠为十二指肠壁内段与胰管壁内段与胰管汇合形成的膨汇合形成的膨大，开口于十大，开口于十二指肠大乳头。二指肠大乳头。整理课件10肝胰壶腹括约肌肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）：括约肌）：为包绕在肝胰壶为包绕在
3、肝胰壶腹周围的平滑肌。腹周围的平滑肌。在胆总管和胰管末在胆总管和胰管末段也分别有胆总管段也分别有胆总管括约肌和胰管括约括约肌和胰管括约肌包绕。肌包绕。整理课件11生理功能生理功能（一）肝细胞：每天分泌（一）肝细胞：每天分泌8008001000ml1000ml（二）胆囊：（二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出胆汁的排出 胆囊的分泌功能胆囊的分泌功能（三）胆管：（三）胆管：胆管内压胆管内压 2.94kPa(30mmHg)2.94kPa(30mmHg)整理课件12影影 像像 诊诊 断断（Diagnosis of ImageDiagnosis of Image）整理课件13B型超声扫
4、描型超声扫描(一一)诊断胆系结石：胆囊内诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管肝外胆管 70%左右左右 肝内胆管肝内胆管 60%(二二)鉴别诊断：鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸诊断阻塞性黄疸 90%(三三)诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病(四四)术中术中B超：引导穿刺、取石超：引导穿刺、取石整理课件14X线检查线检查(一一)腹部平片：腹部平片：10-15%胆囊结石胆囊结石(二二)口服胆囊造影：口服胆囊造影：碘普酸碘普酸肠吸收肠吸收胆汁排泄胆汁排泄胆囊浓缩胆囊浓缩(三三)静脉胆管造影静脉胆管造影 造影剂造影剂静脉静脉 经肝经肝胆汁排泄胆汁排泄胆管胆管整理课件15(四四)经皮肝穿刺胆道造影术（经皮肝穿刺胆
5、道造影术（Percutaneous Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC Transhepatic Cholangiography,PTC）及置管引流术及置管引流术(Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage,PTCD)Cholangiography Drainage,PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。注意并发症：出血、胆漏。治疗：治疗：PT
6、CDPTCD可解除胆道梗阻，可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。可置入内支架，治疗胆管狭窄。整理课件16(五五)内窥镜逆行胰胆管造影（内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography,Retrograd Cholangiopancreatography,ERCPERCP）自下而上了解胆道及胰管情况自下而上了解胆道及胰管情况治疗：治疗：1.Oddi1.Oddi括约肌切开取石，括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。治疗狭窄和胆道残余结石。2.2.经鼻行胆管内引流，经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。治
7、疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎整理课件17(六六)术中、术后直接胆管造影术术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经经T T管行胆道造影管行胆道造影术后：经术后：经T T管行胆道造影管行胆道造影(七七)CT：为无创检查为无创检查：整理课件18纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振核磁共振可三维显示胆道内情况可三维显示胆道内情况整理课件19一.先天性胆道闭索 新生儿期发病 二.先天性胆管扩张症 儿童期发病分型 治疗应切除囊肿 胆肠Roux
8、-en-Y吻合 整理课件20 型：囊性扩张；型：憩室样扩张；型：胆总管开口处囊性脱垂；型：肝内外胆管扩张；型：肝内胆管扩张临床表现：典型表现为腹痛、腹部包块、黄疸三联征。晚期可出现胆汁性肝硬化和门脉高压。整理课件21包括胆囊结石和胆管结石 1981年前，我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。19831985年统计 胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石 胆石病整理课件22病因病因（一）代谢改变（一）代谢改变 1.1.胆固醇过饱和：胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2
9、2胆红素增高症：胆红素增高症：（二）胆囊排空障碍（二）胆囊排空障碍胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。整理课件23按组成成分，结石分三类：胆固醇结石：80%位于胆囊内 胆色素结石：主要发生于胆管 混合性结石：60%胆囊、40%胆管整理课件24一.胆囊结石男女之比为：，40岁左右成人，肥胖病人，3F征。发病原因：胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白 胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞 20%为静止性胆囊结石整理课件25临床表现胆绞痛 油腻食物 睡眠时 阵发性 向肩背部放射 整理课件26胃肠道症状 腹胀 恶心 呕吐 嗳气整理课件27继发性病变 Mirizz
10、i综合征 胆囊积液 胆管结石 胰腺炎 胆囊癌整理课件28整理课件29诊断 病史 体检（Murphy征）超整理课件30治疗微创，仅适用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊炎 手术治疗：开腹手术 损伤大、但适应征广 腹腔镜手术 整理课件31整理课件32整理课件33胆总管探查指征a.有黄疸病史有黄疸病史b术中扪到胆总管结石术中扪到胆总管结石,术前、术前、术中造影见胆总管结石术中造影见胆总管结石c肝管穿刺抽出脓液 d术中发现胆总管扩张术中发现胆总管扩张1.5cm，或狭窄、炎症者或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内均为小结石，而胆囊胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽颈较宽整理
11、课件34二.胆管结石（一）肝外胆管结石 原发性、继发性 病理：胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胰腺炎整理课件35右上腹压痛，白细胞升高、胆红素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高临床表现 Charcot三联征腹痛、寒站高热和黄疸。整理课件36诊断超 ERCP PTC MRCP整理课件37治疗手术治疗 原则：取尽结石、解除梗阻、引流通畅整理课件38胆总管切开取石加管引流术 胆肠吻合术 内窥镜下括约肌切开取石术（EST）整理课件39肝内胆管结石左侧多于右侧，两侧均有亦常见。常合并肝外肝管结石。我国农村仍然较常见 病理改变：肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌整理课件40临床表现腹痛多发梗阻时
12、 发热 黄疸：双侧结石梗阻、肝区叩击痛。并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、肝胆管癌整理课件41诊断超 有助于诊断癌变者整理课件42治疗原则 去除病灶、解除狭窄、通畅引流整理课件43手术方式肝叶切除 胆管切开取石、整形 胆肠引流术 胆道镜取石术整理课件44（三）急性胆囊炎一.病因 胆囊管梗阻 细菌感染 胰液、胃液、浓缩胆汁刺激 分类：结石性 非结石性 整理课件45二.病理 粘膜充血水肿急性单纯性胆囊炎炎症侵及全层、浆膜出现脓性物急 性化脓性胆囊炎坏疽穿孔 坏疽性胆囊炎或萎缩整理课件46三.临床表现因往往和胆囊结石并存，表现同胆囊结石。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张、穿孔时全腹压痛整理课件47诊断和治疗基本同
13、胆囊结石，年老并存病多的病人可行胆囊造瘘术（一）急性胆囊炎（一）急性胆囊炎2手术治疗：非手术治疗后症状加重者手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)(1)胆囊切除术：发病胆囊切除术：发病72h72h以内以内(2)(2)胆囊造瘘术：发病胆囊造瘘术：发病72h72h或术中解剖不清或术中解剖不清(3)胆总管探查、胆总管探查、T T管引流：管引流：疑有胆总管结石者疑有胆总管结石者1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等抗炎治疗等整理课件49（四）慢性胆囊炎急性胆囊炎反复发作的结果，胆囊缩小，功能丧失。临床表现、诊断、治
14、疗同上述。整理课件50（五）急性梗阻性化脓性胆管炎一.病因 结石（）蛔虫（）狭窄（）肿瘤 其他硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等。整理课件51二.病理 胆道梗阻、胆压上升 肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、肝窦内出现胆汁性血栓 大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染，多器官功能衰竭。胆压20cmH2O 时，有胆血返流。胆压25cmH2O 时，血培养细菌阳性率明显升高，放射标记外周血可测出细菌整理课件52三.临床表现 Reynolds五联征 腹痛、发热、黄疸、休克、神志改变整理课件53紧急手术解除胆道梗阻引流，有效降低胆压。包括：抗炎，纠正水、电、酸碱平衡，对症处理四.治疗
15、手术治疗：胆总管切开，管引流 非手术治疗：或整理课件54胆道蛔虫病 胆道肿瘤 胆囊肿瘤 胆囊息肉 胆囊癌 胆管癌整理课件55胆道蛔虫症胆道蛔虫症（Ascariasis of Biliary Tract）整理课件56病病 因因1.肠功能紊乱肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调括约肌功能失调整理课件57病病 理：理：蛔蛔 虫虫 入入 胆胆 道道不全阻塞胆道不全阻塞胆道 完全阻塞胆道完全阻塞胆道虫体形成结石核心虫体形成结石核心 无黄疸无黄疸 细菌进入细菌进入胆汁逆入胰管胆汁逆入胰管胆管炎胆管炎胰腺炎胰腺炎整理课件58临床表现临床表现1.腹痛：突发，钻顶样腹痛：突发，钻顶样 体征轻体征轻 间隙性间隙性
16、2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3.发热、黄疸：继发胆道感染。发热、黄疸：继发胆道感染。4.4.实验室检查：实验室检查：WBC WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高轻度升高，嗜酸粒细胞升高整理课件59诊诊 断断1临床表现临床表现2辅助检查：辅助检查：B B超超 胆道造影胆道造影3鉴别诊断：胆石症鉴别诊断：胆石症 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性肠梗阻急性肠梗阻 上消化道穿孔上消化道穿孔整理课件60治治 疗疗1非手术治疗：非手术治疗：解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆 2手术治疗：手术治疗：非手术治疗无效伴胆道感染非手术治疗无效伴胆道感染整理课件61 胆囊癌病因：不明，与结石和息肉等有关病理：多为腺癌，其次为未分化癌及磷癌和混合癌临床表现：分三期：非浸润期早期浸润晚期浸润治疗：单纯胆囊切除 胆囊癌根治切除 姑息手术整理课件62 胆管癌病因病理：不明，与结石；原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张病原虫，炎性肠病临床表现：黄疸进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色深黄，陶土便，可有胆管炎治疗：手术切除为主要手段，如已无发切除可用姑息手术，放疗化疗作用不肯定。整理课件63胆道疾病的常见并发症胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎整理课件64
