1、 颅脑损伤概述颅脑损伤概述 颅脑损伤概述颅脑损伤概述清醒：正常的睡眠规律“Severe”ICP重型颅脑创伤，指伤情重，昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的休克的急救主要包括止血和补充血容量：静脉补充血浆或平衡液，估计伤员休克时间较长时，应给予5%碳酸氢钠以纠正酸中毒，应用糖皮质激素特重型：（指重型中更急、更重者）抗癫痫药物应用：由于火器伤造成的脑实质损伤范围较大，癫痫的发生率也较高。定时翻身，防止受压；与挛缩相反方向活动，缓慢、轻柔，活动范围控制全部范围一半为宜；先让病人安静休息510分钟，手平放在适当位置，坐卧均可。注意预防
2、堵管及管路感染正常 5-15mmHg；穿透伤的伤口十分复杂：出血可来自头皮、颅骨、静酥窦和脑内血管，尤以静脉窦和颅内动脉出血最为严重15-20 -密切观察(体位镇静降温等)护 理颅脑外伤后并发症的护理颅脑损伤概述颅脑损伤概述颅脑损伤概述颅脑损伤概述颅脑损伤概述颅脑损伤概述接触力惯性力颅脑损伤概述颅脑损伤概述左枕左枕右枕右枕枕部枕部左额颞左额颞右额颞右额颞 双额极双额极我们要注意什么我们要注意什么我们需要防止什么发生我们需要防止什么发生?继发性继发性脑损伤脑损伤原发性原发性脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤ICP CPP脑水肿脑水肿组织压力组织压力CBF脑缺血脑缺血原发损伤原发损伤与与继发损伤继发损伤颅脑
3、损伤概述颅脑损伤概述(5)按伤情轻重分类（国内修订）：轻型轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）中型中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压，无脑受压）颅脑损伤概述颅脑损伤概述重型重型：（指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）：（指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）特重型特重型：（指重型中更急、更重者）：（指重型中更急、更重者）颅脑损伤概述颅脑损伤概述 (6)按昏迷程度分类颅脑损伤概述颅脑损伤概述颅脑损伤概述颅脑损伤概述 头皮外伤头皮外伤 特点：易撕脱、血供丰富、易休克特点：易撕脱、血供丰富、易休克
4、原则：早期清创、缝和止血、防休克原则：早期清创、缝和止血、防休克 颅骨骨折颅骨骨折按部位：颅盖骨折、颅底骨折按部位：颅盖骨折、颅底骨折 按形态：线性、凹陷性、粉碎性骨折按形态：线性、凹陷性、粉碎性骨折 按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折颅骨骨折颅骨骨折凹陷骨折及粉碎性骨折凹陷骨折及粉碎性骨折:陷入颅腔的深度在陷入颅腔的深度在1cm1cm以上者以上者大面积的骨片陷入颅腔内压迫脑组织引起神经功大面积的骨片陷入颅腔内压迫脑组织引起神经功能障碍、癫痫者需手术能障碍、癫痫者需手术颅底骨折颅底骨折常伴有脑脊液漏、迟发性的局部瘀血及相应的颅常伴有脑脊液漏、迟发性的局部瘀
5、血及相应的颅神经损伤症状。一般无特殊处理，持续神经损伤症状。一般无特殊处理，持续4 4周以上周以上需修补需修补 不能言语 1 刺痛时过伸 2保持呼吸道通畅具体措施堵管、拔管：把握好指征仰卧、肩下垫小枕，肩外展45。每日更换尿袋、2周更换尿管、防止损伤；口鼻出血的血块或异物堵塞左侧大脑半球，通过运动神经控制右侧肢体运动血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息头皮及头部开放伤及时止血、加压包扎；原则：早期清创、缝和止血、防休克护理措施：物理降温或保暖、密切监测体温变化、健康教育等脑损伤严重和有颅内高压的伤员，应注意不可短时间内输入大量晶体液，以免加重脑水肿与挛缩相反方向活动，缓慢、轻柔，活动范围
6、控制全部范围一半为宜；严密观察病情生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情的重要指标之一重型颅脑创伤的病情观察 颅内血肿颅内血肿 幕上幕上20-30ml、幕下、幕下10ml；中线移位超过中线移位超过1cm；脑干受压、环池消失；脑干受压、环池消失；意识障碍进行性加重；意识障碍进行性加重；瞳孔变化、脑疝形成；瞳孔变化、脑疝形成；颅内压持续大于颅内压持续大于25mmHg；出现以上症状需急诊手术出现以上症状需急诊手术.颅内血肿颅内血肿 CSF循环障碍循环障碍 脑血循环障碍脑血循环障碍 脑干受压脑干受压 脑干缺血坏死脑干缺血坏死 脑缺氧脑缺氧脑干衰竭脑干衰竭 死亡死亡颅压增高颅压增高 脑移位脑
7、移位 脑受压脑受压 脑疝脑疝 脑水肿脑水肿常见的有小脑幕裂孔疝，枕骨大孔疝与挛缩相反方向活动，缓慢、轻柔，活动范围控制全部范围一半为宜；呼吸道护理：气管切开的护理(10-15)mmHg直接对光反射、间接对光反射颅脑创伤患者的营养支持图、胸片等各项检查，剃头、备血、与挛缩相反方向活动，缓慢、轻柔，活动范围控制全部范围一半为宜；“Severe”ICP20-30 -开始干预1）昏迷0-30分钟在婴幼儿患者，头痛症状常不明显，常出现头皮静脉怒张、头颅增大、囟门扩大、骨缝分开、前囟张力增高或隆起。1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；感觉异常：麻痹或过敏，种类、程度、部
8、位肠内营养膳食均衡；病情观察病情观察 意识变化的观察意识变化的观察 瞳孔变化的观察瞳孔变化的观察 生命体征变化的观察生命体征变化的观察 颅内压变化的观察颅内压变化的观察意识变化的观察意识变化的观察 意识变化反映脑功能状态及损伤程度意识变化反映脑功能状态及损伤程度 分类分类清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷 昏迷病人痛觉刺激、各种生理昏迷病人痛觉刺激、各种生理 反射、病理反射反射、病理反射 格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级 意识级别加重常提示病情变化意识级别加重常提示病情变化瞳孔变化的观察瞳孔变化的观察 正常正常2-5mm，光反射灵敏，光反射灵敏 左右相差左右相差0
9、.5mm为不等大为不等大 5mm为散大、为散大、2mm为缩小为缩小 视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关，视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关，参与传入及缩瞳、散瞳改变参与传入及缩瞳、散瞳改变 直接对光反射、间接对光反射直接对光反射、间接对光反射 瞳孔变化的观察瞳孔变化的观察瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、颅内高压相关联。但一定要与颅内高压相关联。但一定要与意识意识变化结合起来变化结合起来 伤后暂短双侧瞳孔散大或交替伤后暂短双侧瞳孔散大或交替脑干功能紊乱或受损脑干功能紊乱或受损 伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失伤后一侧瞳孔散
10、大、直接间接光反射均消失动眼神经损伤动眼神经损伤 伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在视神经损伤视神经损伤 伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内血肿、脑水肿、脑疝颅内血肿、脑水肿、脑疝 桥脑损伤桥脑损伤针尖样瞳孔针尖样瞳孔 双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深濒死征象濒死征象生命体征变化的观察生命体征变化的观察 体温、脉搏、呼吸、血压改变体温、脉搏、呼吸、血压改变 常规常规1-
11、2h，严重，严重30，-1h或持续监测或持续监测 两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高高颅内压增高、继发出血、水肿颅内压增高、继发出血、水肿 脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降失代偿晚失代偿晚期、脑干功能衰竭期、脑干功能衰竭 枕骨骨折注意呼吸，深而慢枕骨骨折注意呼吸，深而慢后颅凹血肿、脑疝后颅凹血肿、脑疝 意识障碍轻也要警惕，密切观察早期发现意识障碍轻也要警惕，密切观察早期发现生命体征变化的观察生命体征变化的观察一、血压变化一、血压变化 收缩压收缩压200mmHg200mmHg以上或以上或100mmHg100mmH
12、g以下；以下；舒张压持续舒张压持续110mmHg110mmHg以上；以上；二级证据二级证据:监测血压：监测血压：90mmHg90mmHg必须避免必须避免;三级证据三级证据:监测血氧：监测血氧：PaO260mmHg PaO260mmHg、SaO290%SaO290%、SaO2SaO220mmHg维持 CPP70mmHg金标准金标准提前提前4-6小时识别颅内压增高小时识别颅内压增高维持患者足够的脑灌注压维持患者足够的脑灌注压采取适当的治疗手段采取适当的治疗手段24小时跟踪颅内压变化小时跟踪颅内压变化颅内压监护的意义颅内压监护的意义监测、监护、控制显著的继发性颅脑损伤监测、监护、控制显著的继发性颅脑
13、损伤颅内高压的分级颅内高压的分级 根据压力测定的结果将颅内压高低分为：根据压力测定的结果将颅内压高低分为：正常正常 5-15mmHg；轻度升高轻度升高15-20mmHg；中度升高中度升高20-40mmHg；重度升高重度升高40mmHg。如果如果ICPICP ，治疗，治疗 5-15mmHg -Its OK.15-20 -密切观察密切观察(体位体位镇静镇静降温等降温等)20-30 -开始干预开始干预 30-40 -迅速干预迅速干预 40-60 -紧急干预紧急干预 60+-尽量干预，但是效果欠佳尽量干预，但是效果欠佳 研究显示，如果病人的研究显示，如果病人的ICP持续位于持续位于20mmHg以上不以
14、上不能有效下降，大多预后不良。能有效下降，大多预后不良。持续位于持续位于25mmHg以上需手术干预。以上需手术干预。全面护理全面护理 急救护理急救护理 昏迷病人的护理昏迷病人的护理 呼吸道的管理呼吸道的管理 躁动病人的护理躁动病人的护理 颅脑创伤病人的营养支持颅脑创伤病人的营养支持 肢体功能康复护理肢体功能康复护理 颅脑创伤后并发症的护理颅脑创伤后并发症的护理 急救护理急救护理 颅脑创伤救治的颅脑创伤救治的A A、B B、C C、D D A(airway)A(airway)：保持呼吸道通畅，即检查呼吸：保持呼吸道通畅，即检查呼吸道，口腔有分泌物时，立即吸出，防止舌道，口腔有分泌物时，立即吸出，
15、防止舌后坠及误吸，应用口咽通气管、气管插管、后坠及误吸，应用口咽通气管、气管插管、气管切开等，保持呼吸道通畅。气管切开等，保持呼吸道通畅。B(breath)B(breath)：维持呼吸稳定，保持呼吸频率：维持呼吸稳定，保持呼吸频率与节律，必要时人工呼吸或使用呼吸机。与节律，必要时人工呼吸或使用呼吸机。急救护理急救护理 颅脑创伤救治的颅脑创伤救治的A A、B B、C C、D D C(circulation)C(circulation)：维持循环系统稳定，即：维持循环系统稳定，即是测量血压、触及颈动脉或股动脉、测量是测量血压、触及颈动脉或股动脉、测量脉搏等判断循环情况。脉搏等判断循环情况。保持有效
16、循环血容量、防止休克；保持有效循环血容量、防止休克；头皮及头部开放伤及时止血、加压包扎；头皮及头部开放伤及时止血、加压包扎；检查有无其他脏器内出血、骨折、大血管检查有无其他脏器内出血、骨折、大血管损伤等；损伤等；D D（drug):drug):药物治疗，应用血管活性药物、药物治疗，应用血管活性药物、高渗盐水、胶体、神经营养药物等；高渗盐水、胶体、神经营养药物等；昏迷病人的护理昏迷病人的护理 密切观察病情变化密切观察病情变化 观察生命体征、瞳孔意识变化观察生命体征、瞳孔意识变化 保持适当体位保持适当体位 颅高压颅高压头部抬高头部抬高15-3015-30 休克休克平卧位、头偏一侧平卧位、头偏一侧
17、脑脊液漏脑脊液漏顺位体位引流，根据颅内压调整顺位体位引流，根据颅内压调整昏迷病人的护理昏迷病人的护理 预防坠积性肺炎预防坠积性肺炎 早期气管切开；定时翻身、叩背、吸痰、早期气管切开；定时翻身、叩背、吸痰、促进排痰；注意保暖；促进排痰；注意保暖；加强口腔及皮肤护理加强口腔及皮肤护理 生理盐水、双氧水清洁口腔生理盐水、双氧水清洁口腔2 2次次/日；日；保持口唇湿润，必要时涂抹润滑油；保持口唇湿润，必要时涂抹润滑油；定时翻身，防止受压；定时翻身，防止受压；高热病人及时擦浴，保持皮肤清洁，及时高热病人及时擦浴，保持皮肤清洁，及时换衣；换衣；昏迷病人的护理昏迷病人的护理 注意角膜的保护注意角膜的保护 眼
18、睑闭合不全者给予氯霉素眼药水滴眼，眼睑闭合不全者给予氯霉素眼药水滴眼，涂抹红霉素眼药膏，覆盖无菌纱布；涂抹红霉素眼药膏，覆盖无菌纱布；预防泌尿系感染预防泌尿系感染 保持留置尿管通畅，防止脱出、扭曲、受保持留置尿管通畅，防止脱出、扭曲、受压，引流管末端放低防止逆行性感染，清压，引流管末端放低防止逆行性感染，清洗外阴保持局部清洁，定时更换尿管、尿洗外阴保持局部清洁，定时更换尿管、尿袋；袋；昏迷病人的护理昏迷病人的护理 注意营养和水电解质平衡注意营养和水电解质平衡 早期下胃管，给予鼻饲饮食；早期下胃管，给予鼻饲饮食；肠内营养膳食均衡；肠内营养膳食均衡；维持水电解质平衡；维持水电解质平衡；早期、渐进、
19、足量早期、渐进、足量 呼吸道管理呼吸道管理 气管切开的护理气管切开的护理 心理护理心理护理 病房环境病房环境:室温室温2121度度,湿度湿度60%,2-460%,2-4层温湿纱布层温湿纱布 术后术后24h24h观察切口渗血情况，观察切口渗血情况，1h1h抽痰液观察抽痰液观察 术后术后3 3天观察皮下气肿、血肿情况、气管系带松紧度天观察皮下气肿、血肿情况、气管系带松紧度 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 减少呼吸道损伤：减少呼吸道损伤：1515秒，内径秒，内径1/21/2，轻柔，轻柔 防止气管导管阻塞防止气管导管阻塞 充分湿化气道：充分湿化气道：200ml200ml，4-64-6滴滴/分分呼吸道管理
20、呼吸道管理 呼吸机机械通气的护理呼吸机机械通气的护理 专人护理，随时记录观察生命体征、氧饱专人护理，随时记录观察生命体征、氧饱和度和度 检查连接、外换管是否漏气脱落、螺纹管检查连接、外换管是否漏气脱落、螺纹管是否积水、气管内是否积痰是否积水、气管内是否积痰 贮水槽内水位水平贮水槽内水位水平 气管切开护理、口腔护理气管切开护理、口腔护理 气囊处置：气囊处置：4h4h放气一次，放气一次，5-105-10分钟分钟 呼吸机消毒呼吸机消毒 做好雾化工作做好雾化工作呼吸道管理呼吸道管理 呼吸机吸痰处理呼吸机吸痰处理 指征：指征：咳嗽出现呼吸窘迫咳嗽出现呼吸窘迫 听诊肺部罗音、痰鸣音听诊肺部罗音、痰鸣音 呼
21、吸机高气道压力报警呼吸机高气道压力报警 氧饱和度氧分压突然降低氧饱和度氧分压突然降低呼吸道管理呼吸道管理 呼吸机吸痰处理呼吸机吸痰处理 操作：操作：准备吸痰前纯氧吸入准备吸痰前纯氧吸入5 5分钟，氧饱和度分钟，氧饱和度97%97%由内向外抽吸，氧饱由内向外抽吸，氧饱87%87%停止停止 最多连续抽吸最多连续抽吸3 3次，每次次，每次1515秒秒 操作完吸纯氧操作完吸纯氧2 2分钟分钟 注意无菌操作，防止肺部感染注意无菌操作，防止肺部感染躁动病人的护理躁动病人的护理 颅内因素引起的躁动颅内因素引起的躁动 颅内压增高：病情加重，密切观察生命体征、瞳颅内压增高：病情加重，密切观察生命体征、瞳孔、意识
22、变化，术前准备，保持呼吸道通畅，需孔、意识变化，术前准备，保持呼吸道通畅，需颅内压监测颅内压监测 病情逐渐转为清醒前躁动，格拉斯哥重新评分，病情逐渐转为清醒前躁动，格拉斯哥重新评分，综合病情、生命体征意识变化，影像学表现、病综合病情、生命体征意识变化，影像学表现、病程等程等 处置：处置：根据不同情况对症处理，颅内压监测条件下适当根据不同情况对症处理，颅内压监测条件下适当镇静镇静躁动病人的护理躁动病人的护理 颅外因素引起的躁动颅外因素引起的躁动 多发伤：血气胸、腹腔脏器损伤、休克等多发伤：血气胸、腹腔脏器损伤、休克等 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 尿潴留、尿管处置不当尿潴留、尿管处置不当 疼痛、体温不适
23、、口渴等疼痛、体温不适、口渴等 处置：密切、细致观察、及时发现病情，处置：密切、细致观察、及时发现病情，对症处理对症处理颅脑创伤患者的营养支持颅脑创伤患者的营养支持 必要性必要性 应激状态应激状态,分解代谢加剧分解代谢加剧,基础代谢升高基础代谢升高,禁禁食处置过长营养不良增多食处置过长营养不良增多,免疫力下降免疫力下降 营养评价营养评价:血清白蛋白、球蛋白、血清白蛋白、球蛋白、HbHb、氮平、氮平衡等衡等 肠内营养：早期鼻饲肠内营养：早期鼻饲3 3日，高蛋白、高热量日，高蛋白、高热量、高维生素易消化流食。、高维生素易消化流食。6-86-8次次/日，日，200-200-250ml/250ml/次
24、，或持续滴注，体位次，或持续滴注，体位4545。，100ml/h100ml/h，滴注前吸痰，检查胃管位置，抽，滴注前吸痰，检查胃管位置，抽吸胃液检测观察，进食后吸胃液检测观察，进食后3030分内不搬动分内不搬动颅脑创伤患者的营养支持颅脑创伤患者的营养支持 肠外营养：外周静脉营养疗法及中心静脉肠外营养：外周静脉营养疗法及中心静脉营养疗法（锁骨下静脉穿刺、营养疗法（锁骨下静脉穿刺、PICCPICC等）等）注意事项注意事项 尽早给予营养支持，肠内营养首选尽早给予营养支持，肠内营养首选 肠外营养支持应选择肠外营养支持应选择“全合一全合一”营养制剂营养制剂，输液泵控制滴速。注意预防堵管及管路，输液泵控制
25、滴速。注意预防堵管及管路感染感染颅脑创伤的肢体康复锻炼颅脑创伤的肢体康复锻炼 急性期康复护理急性期康复护理 保持肢体功能体位：维持正确卧姿，保持瘫痪保持肢体功能体位：维持正确卧姿，保持瘫痪肢体抗痉挛位，预防关节挛缩、强直肢体抗痉挛位，预防关节挛缩、强直 具体具体：仰卧、肩下垫小枕，肩外展仰卧、肩下垫小枕，肩外展4545 。防止肩下垂；。防止肩下垂；上肢置于枕上，肘关节微屈，腕部稍伸，五指上肢置于枕上，肘关节微屈，腕部稍伸，五指微屈略高于心脏水平；微屈略高于心脏水平；膝下垫枕，髋关节内收、内旋，膝关节微屈；膝下垫枕，髋关节内收、内旋，膝关节微屈；足后放置托板，防止足下垂；足后放置托板，防止足下垂
26、；颅脑创伤的肢体康复锻炼颅脑创伤的肢体康复锻炼 急性期康复护理急性期康复护理 肢体按摩：促进血液循环、淋巴回流；肢体按摩：促进血液循环、淋巴回流；穿戴弹力袜，促进血液循环、防止血栓；穿戴弹力袜，促进血液循环、防止血栓；关节活动度训练：被动活动为主，由大关关节活动度训练：被动活动为主，由大关节到小关节；节到小关节；上肢：肩、肘、掌指关节；上肢：肩、肘、掌指关节；下肢：膝、踝关节；下肢：膝、踝关节；与挛缩相反方向活动，缓慢、轻柔，活动与挛缩相反方向活动，缓慢、轻柔，活动范围控制全部范围一半为宜；范围控制全部范围一半为宜；颅脑创伤的肢体康复锻炼颅脑创伤的肢体康复锻炼 恢复期康复护理恢复期康复护理 早
27、期早期 翻身动作训练；翻身动作训练；坐起训练；坐起训练；后期后期 站立训练：靠墙、扶拐、逐渐行走站立训练：靠墙、扶拐、逐渐行走 步行训练：下肢主动屈、伸膝和髋关节，步行训练：下肢主动屈、伸膝和髋关节，具有站立平衡能力具有站立平衡能力颅脑外伤后并发症的护理颅脑外伤后并发症的护理 压疮的预防及护理压疮的预防及护理 加强营养（高蛋白、高维生素易消化饮食）加强营养（高蛋白、高维生素易消化饮食）防止局部受压：气垫床、翻身、防潮、按摩防止局部受压：气垫床、翻身、防潮、按摩、局部皮肤清洁；、局部皮肤清洁；泌尿系感染泌尿系感染 留置导尿管护理；留置导尿管护理；外阴清洁护理；外阴清洁护理；每日更换尿袋、每日更换
28、尿袋、2 2周更换尿管、防止损伤；周更换尿管、防止损伤；膀胱功能训练；膀胱功能训练；颅脑外伤后并发症的护理颅脑外伤后并发症的护理 消化道出血消化道出血 应激性溃疡，留置胃管，观察腹部及胃液应激性溃疡，留置胃管，观察腹部及胃液情况；观察血压、脉搏、血氧情况；及时情况；观察血压、脉搏、血氧情况；及时给予抑酸、止血、输血等处理；胃肠减压给予抑酸、止血、输血等处理；胃肠减压、洗胃等；、洗胃等；呼吸道感染预防与护理呼吸道感染预防与护理 保持室内清洁、湿润、通风；保持室内清洁、湿润、通风；保持呼吸道通畅、及时排痰；保持呼吸道通畅、及时排痰；加强肺部护理；加强肺部护理；抬高床位防止逆流、误吸及坠积性肺炎；抬
29、高床位防止逆流、误吸及坠积性肺炎；现代战争的颅脑致伤特点现代战争的颅脑致伤特点 颅脑火器伤在所有战伤中发生率仅次于四肢伤颅脑火器伤在所有战伤中发生率仅次于四肢伤 致伤原因最常见的是炮炸伤，地雷炸伤及枪伤少见致伤原因最常见的是炮炸伤，地雷炸伤及枪伤少见 炮炸伤系弹片损伤，致伤部位一般常表现为多处、炮炸伤系弹片损伤，致伤部位一般常表现为多处、多部位损伤多部位损伤 在同一解剖部位中还可表现出多处损伤在同一解剖部位中还可表现出多处损伤 伤情重、伤情复杂、死亡率高伤情重、伤情复杂、死亡率高 单纯颅脑火器伤休克的发生率较四肢伤和胸腹部伤单纯颅脑火器伤休克的发生率较四肢伤和胸腹部伤相对较低，但合并有其他部位
30、损伤者休克的发生率相对较低，但合并有其他部位损伤者休克的发生率较高较高 第第 一一 部部 分分 急急 救救 处处 理理急救处理急救处理 是指现场急救和一线战区医疗机构的急是指现场急救和一线战区医疗机构的急救，包括：救，包括：(一一)解除呼吸道梗阻，保持呼吸通畅解除呼吸道梗阻，保持呼吸通畅(二二)伤口的止血和包扎伤口的止血和包扎(三三)抗休克治疗抗休克治疗(四四)急性颅内血肿的清除与减压急性颅内血肿的清除与减压(五五)治疗与预防性用药治疗与预防性用药一、解除呼吸道梗阻一、解除呼吸道梗阻 口鼻出血的血块或异物堵塞口鼻出血的血块或异物堵塞 咳嗽和吞咽反射消失咳嗽和吞咽反射消失 呕吐物的反流、误吸呕吐
31、物的反流、误吸 昏迷伤员的舌后坠昏迷伤员的舌后坠 呼吸道的阻塞呼吸道的阻塞 缺氧缺氧 原发性脑损伤加重原发性脑损伤加重 颅内压升高颅内压升高 严重者导致呼吸、心跳停止严重者导致呼吸、心跳停止 解除呼吸道阻塞应视为急救的第一步解除呼吸道阻塞应视为急救的第一步 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅具体措施具体措施 伤员取侧卧或俯卧位，头部应偏向一侧，以利于伤员取侧卧或俯卧位，头部应偏向一侧，以利于 鼻分泌物排出鼻分泌物排出 有舌后坠者置入通气导管或牵出舌头有舌后坠者置入通气导管或牵出舌头，采用上述，采用上述措施后仍不能保持呼吸道通畅，并有明显呼吸困难措施后仍不能保持呼吸道通畅，并有明显呼吸困难和缺氧者，应
32、立即行气管插管或简易环甲膜气管切和缺氧者，应立即行气管插管或简易环甲膜气管切开插管开插管 合并伤和中枢性呼吸衰竭，并给予相应的急救处埋合并伤和中枢性呼吸衰竭，并给予相应的急救处埋保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅方法方法u 意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，呕吐物或意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，呕吐物或 血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息u 立即清除口、鼻腔的分泌物立即清除口、鼻腔的分泌物 调整头位为侧卧位或后仰调整头位为侧卧位或后仰 必要时就地气管内插管必要时就地气管内插管u 若呼吸停止或通气不足若呼吸停止或通气不足 连接简易呼吸器辅助连接
33、简易呼吸器辅助 二、伤口止血和包扎二、伤口止血和包扎 战区内急救对伤口不做创口内探查宜做创口外战区内急救对伤口不做创口内探查宜做创口外部处理，剃光头发，去除创口外粘附异物部处理，剃光头发，去除创口外粘附异物 非穿透伤伤口的出血来源为头皮及颅骨板障出血非穿透伤伤口的出血来源为头皮及颅骨板障出血。一般进行局部加压包扎即可，明显的头皮动脉。一般进行局部加压包扎即可，明显的头皮动脉出血在现场可用血管钳钳夹作临时性止血，但多出血在现场可用血管钳钳夹作临时性止血，但多不能获得满意的止血效果。待到达有条件的医疗不能获得满意的止血效果。待到达有条件的医疗单位时再行清单位时再行清 止血止血 穿透伤的伤口十分复杂
34、：出血可来自头皮、颅骨穿透伤的伤口十分复杂：出血可来自头皮、颅骨、静酥窦和脑内血管，尤以静脉窦和颅内动脉出、静酥窦和脑内血管，尤以静脉窦和颅内动脉出血最为严重血最为严重 现场急救后能采用加压包扎的方法，但要十分警现场急救后能采用加压包扎的方法，但要十分警惕由此而引起的颅内血肿惕由此而引起的颅内血肿 包扎伤口时必须对出血来源有一个基本的判断，包扎伤口时必须对出血来源有一个基本的判断，在没有直升机后送的情况下，应避免将伤口内有在没有直升机后送的情况下，应避免将伤口内有较严重出血的伤员包扎后长途转送，以免途中发较严重出血的伤员包扎后长途转送，以免途中发生急性颅内血肿而危及生命生急性颅内血肿而危及生命
35、三、抗休克的初步处理三、抗休克的初步处理 颅脑火器伤发生出血性休克者远较闭台伤多，约颅脑火器伤发生出血性休克者远较闭台伤多，约占占8 18%，在伤后早期即可出现。如台并胸、，在伤后早期即可出现。如台并胸、腹伤四肢骨折和血管伤，则发生率更高。寒冷腹伤四肢骨折和血管伤，则发生率更高。寒冷和疲劳可促使休克的形成和加重。伤员表现为神和疲劳可促使休克的形成和加重。伤员表现为神志淡漠，志淡漠，面色苍白、手足发凉出汗，脉搏细弱，面色苍白、手足发凉出汗，脉搏细弱，收缩压在收缩压在12 kPa以下以下 休克的急救主要包括止血和补充血容量：静脉补休克的急救主要包括止血和补充血容量：静脉补充血浆或平衡液，估计伤员休
36、克时间较长时，应充血浆或平衡液，估计伤员休克时间较长时，应给予给予5%碳酸氢钠以纠正酸中毒，应用糖皮质激碳酸氢钠以纠正酸中毒，应用糖皮质激素素 脑损伤严重和有颅内高压的伤员，应注意不可短脑损伤严重和有颅内高压的伤员，应注意不可短时间内输入大量晶体液，以免加重脑水肿时间内输入大量晶体液，以免加重脑水肿四、急性颅内血肿的处理四、急性颅内血肿的处理 颅脑火器伤后发生颅内血胂的比例很高，而且接颅脑火器伤后发生颅内血胂的比例很高，而且接诊前时间愈短，发现率愈高。大多为穿透伤所致诊前时间愈短，发现率愈高。大多为穿透伤所致，其中以伤道内的脑内血肿最为常见，约占整个，其中以伤道内的脑内血肿最为常见，约占整个颅
37、内血肿的半数以上颅内血肿的半数以上 当直升机到火线收容伤员时，一线医院只要进当直升机到火线收容伤员时，一线医院只要进行止血包扎和其他紧急处理，基本不做脑部手术行止血包扎和其他紧急处理，基本不做脑部手术 伤员主要是汽车后送，且短时间内不能到伤员主要是汽车后送，且短时间内不能到达二线医院的情况下，对特急性和部分急达二线医院的情况下，对特急性和部分急性颅内血胂的伤员就只能在一线医院行扩性颅内血胂的伤员就只能在一线医院行扩大伤口、咬开颅骨孔、放出积血或行简单大伤口、咬开颅骨孔、放出积血或行简单血肿清除而达到颅脑减压的目的。尤其是血肿清除而达到颅脑减压的目的。尤其是出现明显颅内高压和脑疝时，更应分秒必出
38、现明显颅内高压和脑疝时，更应分秒必争争五、治疗与预防性用药五、治疗与预防性用药 早期应用抗生素：颅脑火器伤均为污染创早期应用抗生素：颅脑火器伤均为污染创口同时因脑脊液漏、颅内异物或碎骨片口同时因脑脊液漏、颅内异物或碎骨片存留等义增加了感染的机会，应尽早使用存留等义增加了感染的机会，应尽早使用广谱抗生索预防感染。广谱抗生索预防感染。抗癫痫药物应用抗癫痫药物应用：由于火器伤造成的脑实：由于火器伤造成的脑实质损伤范围较大，癫痫的发生率也较高。质损伤范围较大，癫痫的发生率也较高。急救人员应在快速、简洁地了解患者的受急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头伤时间、地点、原
39、因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定吸暂停与维持血压的稳定 六、脑疝的急救六、脑疝的急救 当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉静滴颅内血肿侧，应静推或快速静脉静滴20%甘露醇甘露
40、醇250毫升（毫升（1530分钟内），同时用分钟内），同时用速尿速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化药后患者意识和瞳孔的变化 第二部分第二部分 病情观察病情观察观察主要内容观察主要内容 意识状态意识状态 瞳孔变化瞳孔变化 生命体征生命体征 颅内压增高表现颅内压增高表现 肢体运动肢体运动 外伤情况外伤情况一、意识状态一、意识状态l清醒清醒：正常的睡眠规律正常的睡眠规律 嗜睡嗜睡：能叫醒，能正确回答问题能叫醒，能正确回答问题 昏睡昏睡：能叫醒，不能正确回答问题能叫醒，不能正确回答问题 浅昏迷：浅昏迷：不能叫醒，疼痛反射存在不能叫醒，疼痛反射存
41、在 深昏迷：深昏迷：深浅反射消失深浅反射消失判断方法判断方法 耳边呼叫耳边呼叫 询问一些简单的问题，如姓名、电话等询问一些简单的问题，如姓名、电话等 痛刺激：刺激胸大肌、大腿内侧、眶上神经痛刺激：刺激胸大肌、大腿内侧、眶上神经 切忌摇动患者身体切忌摇动患者身体临床意义临床意义脑外科脑外科 意识越深，提示病情越重意识越深，提示病情越重 中间清醒期，提示硬膜外血肿中间清醒期，提示硬膜外血肿 意识突然加深，提示病情变化意识突然加深，提示病情变化二、瞳孔二、瞳孔 瞳孔指虹膜中间的开孔，是光线进入眼内瞳孔指虹膜中间的开孔，是光线进入眼内的门户的门户 它在亮光处缩小，在暗光处散大它在亮光处缩小，在暗光处散
42、大 虹膜中有两种细小的肌肉，瞳孔括约肌和虹膜中有两种细小的肌肉，瞳孔括约肌和瞳孔开大肌，两条肌肉相互协调，彼此制瞳孔开大肌，两条肌肉相互协调，彼此制约，一张一缩，以适应约，一张一缩，以适应 各种不同的环境各种不同的环境正常的瞳孔正常的瞳孔 为黑色透明，直径约为黑色透明，直径约2.55毫米，等大毫米，等大等圆，对光反应灵敏，两侧可以有差异，等圆，对光反应灵敏，两侧可以有差异，在在1mm以下。以下。老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大。近瞳孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大。近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。正常瞳
43、孔正常瞳孔瞳孔散大瞳孔散大对光反应对光反应 直接对光反射：直接对光反射：用手电筒直接照射一侧瞳孔用手电筒直接照射一侧瞳孔时，可观察到该侧瞳孔受到光线刺激时立即缩时，可观察到该侧瞳孔受到光线刺激时立即缩小，此时移开光源可观察到瞳孔立即复原小，此时移开光源可观察到瞳孔立即复原 间接对光反射：间接对光反射：用一手竖直放于两眼之间，用一手竖直放于两眼之间，以挡住手电筒的光线照到对侧。以挡住手电筒的光线照到对侧。此时用手电筒照射一侧瞳孔，此时用手电筒照射一侧瞳孔，可观察到另一侧瞳孔立即缩小，可观察到另一侧瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔立即复原移开光线瞳孔立即复原 对光反应迟钝：直接对光反射和间接对光对光反应
44、迟钝：直接对光反射和间接对光反射均为检测瞳孔的功能活动。若用手电反射均为检测瞳孔的功能活动。若用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显后瞳孔增大不明显 对光反应消失：瞳孔对光毫无反应。对光反应消失：瞳孔对光毫无反应。两种情况常见于昏迷的患者两种情况常见于昏迷的患者三、生命体征三、生命体征 体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压 互相协调，互相配合，互为作用，来互相协调，互相配合，互为作用，来维持人体正常生理活动，维持生命；而在人维持人体正常生理活动，维持生命；而在人体异常情况下，它们也会互相影响，互相抵体异常情况下，它们也会互相影响，互相抵
45、毁，继之发生危险症候群，甚者危及生命。毁，继之发生危险症候群，甚者危及生命。所以说，呼吸、体温、脉搏、血压是生命的所以说，呼吸、体温、脉搏、血压是生命的支柱，是生命的基础支柱，是生命的基础（一）体温（一）体温 腋温：腋温：36.037.2 体温调节中枢受到影响会出现体温升高或体温调节中枢受到影响会出现体温升高或降低降低 丘脑下部损伤：过高、过低丘脑下部损伤：过高、过低 护理措施：物理降温或保暖、密切监测体护理措施：物理降温或保暖、密切监测体温变化、健康教育等温变化、健康教育等（二）脉搏（二）脉搏 婴幼儿婴幼儿130150次次/分分 儿童儿童110120次次/分分 正常成人正常成人60100次次
46、/分分 老年人可慢至老年人可慢至5575次次/分分 一般情况，脉搏突然减慢（一般情况，脉搏突然减慢（60次次/分）分），提示颅内压增高提示颅内压增高 正常脉搏次数与心跳次数相一致，节律均匀正常脉搏次数与心跳次数相一致，节律均匀，间隔相等。白天由于进行各种活动，血液，间隔相等。白天由于进行各种活动，血液循环加快，因此脉搏快些，夜间活动少，脉循环加快，因此脉搏快些，夜间活动少，脉搏慢些搏慢些 测量方法：最常选用桡动脉搏动处。先让病测量方法：最常选用桡动脉搏动处。先让病人安静休息人安静休息510分钟，手平放在适当位置分钟，手平放在适当位置，坐卧均可，坐卧均可。数。数15秒，再乘秒，再乘4，即脉搏数，
47、即脉搏数（三）呼吸（三）呼吸 成人成人1220次次/分分 儿童儿童3040次次/分，儿童的呼吸随年龄的增分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸次数长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸次数与脉搏次数的比例为与脉搏次数的比例为1 4。呼吸计数法呼吸的计数可观察病人胸腹部呼吸计数法呼吸的计数可观察病人胸腹部的起伏次数，一吸一呼为一次呼吸；或用的起伏次数，一吸一呼为一次呼吸；或用棉絮放在鼻孔处观察吹动的次数，数棉絮放在鼻孔处观察吹动的次数，数1分钟分钟的棉絮摆动次数是多少次即每分钟呼吸的的棉絮摆动次数是多少次即每分钟呼吸的次数次数 一般情况，呼吸减慢（一般情况，呼吸减慢（12次次/分）：
48、见于分）：见于颅内压增高，颅内肿瘤等颅内压增高，颅内肿瘤等（四）血压（四）血压 是指血液在血管内流动并作用于血管壁的是指血液在血管内流动并作用于血管壁的压力，一般指动脉血压压力，一般指动脉血压 成人正常血压：成人正常血压：收缩压：收缩压：1218.7kPa(90140mmHg)舒张压：舒张压：812kPa(6090mmHg)l新生儿正常值：新生儿正常值：收缩压：收缩压：6.78.0kPa(5060mmHg)舒张压：舒张压：45.3kPa(3040mmHg）l 在在40岁以后，收缩压可随年龄增长而升高岁以后，收缩压可随年龄增长而升高 成人的收缩压成人的收缩压140mmHg和舒张压和舒张压90mm
49、Hg，为高血压，为高血压 血压较前突然升高提示：颅内压增高血压较前突然升高提示：颅内压增高四、颅内压增高四、颅内压增高 颅内压增高是指颅内压超过颅内压增高是指颅内压超过200mmHg，并，并持续超过持续超过5分钟以上分钟以上 头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿 库欣氏反应库欣氏反应(Cushing reflex)：两慢一高两慢一高 呼吸、脉搏减慢、血压升高呼吸、脉搏减慢、血压升高(1)脉搏：急性高颅压时可产生缓脉，颅内压增高脉搏：急性高颅压时可产生缓脉，颅内压增高愈快，缓脉愈明显愈快，缓脉愈明显(2)呼吸：急性高颅压时，最初呼吸深而慢，至延呼吸：急性高颅压时，最初呼吸深而
50、慢，至延髓衰竭时髓衰竭时,转为呼吸浅、慢而不规则呼吸或叹转为呼吸浅、慢而不规则呼吸或叹息样呼吸，最后可突然停止息样呼吸，最后可突然停止(3)血压：高颅压增高愈快，反射性地引起血压上血压：高颅压增高愈快，反射性地引起血压上升愈高，至晚期延髓衰竭时血压下降，出现脑升愈高，至晚期延髓衰竭时血压下降，出现脑性休克性休克临床表现临床表现 头痛头痛 呕吐呕吐 视乳头水肿视乳头水肿 意识障碍和生命体征变化意识障碍和生命体征变化颅压增高临床表现颅压增高临床表现 1 1头痛头痛 这是颅内压增高这是颅内压增高最常的症状之一，程度不同，最常的症状之一，程度不同，以早晨或晚间较重，部位多在以早晨或晚间较重，部位多在额
